标准外伤大骨瓣开颅术的临床应用
【文献标识码】 B【文章编号】 1609-6614(2003)18-1715-01
我科2001年2月～2003年6月采用美国加州大学Becker教授等主张采用的标准外伤大骨瓣(standard large trauma craniontomy) [1～3] 治疗急性颅脑损伤病人24例，取得较好疗效，回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男18例，女6例，男女比例3:1;年龄12～68岁，平均37.5岁。受伤入院时间0.2～48h，平均3.5h;受伤至手术时间1.1～55.5h，平均8.7h。
1.2 受伤原因 车祸伤16例，坠落伤4例，打击伤1例，其它伤3例。
1.3 伤情判断 术前GCS>8分7例，6～8分11例，3～5分6例。术前双侧瞳孔散大3例，单侧瞳孔散大11例。
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1.4 受伤类型 术前均行头颅CT扫描，其中单侧额颞顶部挫裂伤，硬膜下血肿2例，脑挫裂伤伴颅内单发血肿11例，伴颅内多发血肿11例。鞍上池受压变形8例，脑干周围池变形，移位及闭塞15例。
1.5 多发性损伤 5例患者存在多发性损伤，四肢及骨盆骨折3例，胸部损伤1例，腹部损伤1例。
2 手术方法
2.1 手术切口 切口起自颧弓上耳屏前1cm，经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内。亦可过顶骨正中线延至对侧额角发际处，需保证起止点与术侧额骨颧突夹角不小于120°，以利于皮瓣的掀开 [4] 。
2.2 骨瓣 可成游离骨瓣或颞肌骨瓣。颅骨钻孔5～6枚，依次为颧弓上耳屏前1cm处1枚，顶结节旁1枚，同侧正中线旁2～3cm处2枚(1枚近顶结节，1枚至前额低点)，同侧额角1～2枚，且咬除部分蝶骨嵴与颞骨，使前中颅底可显露。成骨窗前至额极，后达乳突，下平颧弓，上近矢状窦旁。脑疝患者可于第一枚骨孔形成后先行紧急颞肌下减压术。
, 百拇医药
2.3 硬脑膜与骨瓣的处理 术前头颅CT或临床表现有脑疝征象者，术中脑搏动不良、脑膨出及脑张力高者，一般均行扩大减张缝合硬脑膜，同时去大骨瓣减压。余减张缝合硬脑膜，还纳骨瓣并固定。
3 结果
3.1 术后3个月至半年随访，据GOS评判预后，良好18例，中残1例，重残2例，死亡3例。
3.2 死亡原因分析 3例死亡者中，术前GCS>8分1例，GCS3～5分2例。均系脑干伤或广泛脑挫裂伤及颅内高压致死。
4 讨论
标准外伤大骨瓣开颅术较小骨窗及传统额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压术有如下特点与优点:(1)术野显露充分，有利于手术操作。标准外伤大骨瓣可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窗和中颅窗，有利于额底、镰旁及颞底的处理，可清 除额颞顶硬膜外，硬膜下血肿及脑内血肿，能清除额叶、颞叶前回及眶回等挫裂伤区坏死脑组织，可控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血，可控制颅前窝和颅中窝颅底出血及修补硬脑膜，防止脑脊液漏。此术野利于直视下对出血来源止血，从而减少了迟发性血肿和再次手术的发生机率。(2)减压充分，有利于疝回复。减压窗面积越大，越靠近颅底，减压效果越好 [5] 。本术式骨窗下至颧弓水平，咬除部分蝶骨嵴，使颞前及侧裂血管暴露于骨窗，减少其受压及因此所致脑干受压，使侧裂静脉减压更充分，减少侧裂循环障碍的发生，改善脑部微循环，减少脑水肿及脑肿胀，可使部分颞叶钩回疝自行回复。并可在此术野下，采用轻抬颞底及反复向小脑幕切迹缘冲注生理盐水的方法促进颞叶疝的回复，亦可在此术野下行小脑幕切迹缘切开使钩回疝复位。本术式关键在于暴露颞底，从侧方解除脑干的受压。(3)早期大骨瓣减压术有利于改善脑血流和脑组织氧分压，保护脑组织。而颅内高压时间过长，小骨瓣减压均不能使颅内动脉氧分压提高到正常水平。标准外伤大骨瓣开颅可减少小骨窗开颅增加继发性水肿和(或)脑组织缺血再灌注损伤所致的脑膨出，以及继发性血肿和(或)脑水肿所致脑疝的发生率[6～7] 。
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标准外伤大骨瓣开颅术充分考虑术野显露充分，减压充分，利于手术操作及利于提高病人生存率与生存质量的要求。临床研究提示，标准外伤大骨瓣开颅术的并发症发生率相对较低。欧美前瞻性研究及国内外回顾性分析均表明其疗效优于常规骨瓣，标准外伤大骨瓣开颅术对急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤适用，对广泛额颞顶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿应视为首选，宜于临床推广应用 [2] 。
当然，手术只能排除脑继发性损害，且需抢在继发性脑损害发生之前才能奏效，对那些尚可逆转的脑实质损伤和正在发生和发展的脑水肿、脑肿胀，主要仍是靠非手术治疗，需强调综合治疗，建立规范的创伤救治体系与实施颅脑损伤的早期专科救治，以提高急性颅脑损伤的救治效果。
参考文献
1 江基尧.介绍一种国外常用颅脑外伤大骨瓣.中华神经外科杂志，1998，14:381.
, http://www.100md.com 2 吕立权.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用.国外医学·神经病学和神经外科学分册，2002，29:204-206.
3 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学，上海:第二军医大学出版社，1995，259-264.
4 周良辅.神经外科学图谱，上海:第二军医大学出版社，1998，153.
5 江基尧，朱诚.颅脑创伤临床救治指南，上海:第二军医大学出版社，2002，34-35.
6 董吉荣，江基尧，朱诚.89例重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因分析及防治.中华神经外科杂志，1999，15:4.
7 江基尧，于明琨，朱诚，等.2284例急性颅损伤病人临床疗效分析.中华神经外科杂志，2001，17:188.
(编辑使 臻)
作者单位:247100安徽省池州市第二人民医院神经外科, 百拇医药(俞燕生)
我科2001年2月～2003年6月采用美国加州大学Becker教授等主张采用的标准外伤大骨瓣(standard large trauma craniontomy) [1～3] 治疗急性颅脑损伤病人24例，取得较好疗效，回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男18例，女6例，男女比例3:1;年龄12～68岁，平均37.5岁。受伤入院时间0.2～48h，平均3.5h;受伤至手术时间1.1～55.5h，平均8.7h。
1.2 受伤原因 车祸伤16例，坠落伤4例，打击伤1例，其它伤3例。
1.3 伤情判断 术前GCS>8分7例，6～8分11例，3～5分6例。术前双侧瞳孔散大3例，单侧瞳孔散大11例。
, http://www.100md.com
1.4 受伤类型 术前均行头颅CT扫描，其中单侧额颞顶部挫裂伤，硬膜下血肿2例，脑挫裂伤伴颅内单发血肿11例，伴颅内多发血肿11例。鞍上池受压变形8例，脑干周围池变形，移位及闭塞15例。
1.5 多发性损伤 5例患者存在多发性损伤，四肢及骨盆骨折3例，胸部损伤1例，腹部损伤1例。
2 手术方法
2.1 手术切口 切口起自颧弓上耳屏前1cm，经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内。亦可过顶骨正中线延至对侧额角发际处，需保证起止点与术侧额骨颧突夹角不小于120°，以利于皮瓣的掀开 [4] 。
2.2 骨瓣 可成游离骨瓣或颞肌骨瓣。颅骨钻孔5～6枚，依次为颧弓上耳屏前1cm处1枚，顶结节旁1枚，同侧正中线旁2～3cm处2枚(1枚近顶结节，1枚至前额低点)，同侧额角1～2枚，且咬除部分蝶骨嵴与颞骨，使前中颅底可显露。成骨窗前至额极，后达乳突，下平颧弓，上近矢状窦旁。脑疝患者可于第一枚骨孔形成后先行紧急颞肌下减压术。
, 百拇医药
2.3 硬脑膜与骨瓣的处理 术前头颅CT或临床表现有脑疝征象者，术中脑搏动不良、脑膨出及脑张力高者，一般均行扩大减张缝合硬脑膜，同时去大骨瓣减压。余减张缝合硬脑膜，还纳骨瓣并固定。
3 结果
3.1 术后3个月至半年随访，据GOS评判预后，良好18例，中残1例，重残2例，死亡3例。
3.2 死亡原因分析 3例死亡者中，术前GCS>8分1例，GCS3～5分2例。均系脑干伤或广泛脑挫裂伤及颅内高压致死。
4 讨论
标准外伤大骨瓣开颅术较小骨窗及传统额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压术有如下特点与优点:(1)术野显露充分，有利于手术操作。标准外伤大骨瓣可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窗和中颅窗，有利于额底、镰旁及颞底的处理，可清 除额颞顶硬膜外，硬膜下血肿及脑内血肿，能清除额叶、颞叶前回及眶回等挫裂伤区坏死脑组织，可控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血，可控制颅前窝和颅中窝颅底出血及修补硬脑膜，防止脑脊液漏。此术野利于直视下对出血来源止血，从而减少了迟发性血肿和再次手术的发生机率。(2)减压充分，有利于疝回复。减压窗面积越大，越靠近颅底，减压效果越好 [5] 。本术式骨窗下至颧弓水平，咬除部分蝶骨嵴，使颞前及侧裂血管暴露于骨窗，减少其受压及因此所致脑干受压，使侧裂静脉减压更充分，减少侧裂循环障碍的发生，改善脑部微循环，减少脑水肿及脑肿胀，可使部分颞叶钩回疝自行回复。并可在此术野下，采用轻抬颞底及反复向小脑幕切迹缘冲注生理盐水的方法促进颞叶疝的回复，亦可在此术野下行小脑幕切迹缘切开使钩回疝复位。本术式关键在于暴露颞底，从侧方解除脑干的受压。(3)早期大骨瓣减压术有利于改善脑血流和脑组织氧分压，保护脑组织。而颅内高压时间过长，小骨瓣减压均不能使颅内动脉氧分压提高到正常水平。标准外伤大骨瓣开颅可减少小骨窗开颅增加继发性水肿和(或)脑组织缺血再灌注损伤所致的脑膨出，以及继发性血肿和(或)脑水肿所致脑疝的发生率[6～7] 。
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标准外伤大骨瓣开颅术充分考虑术野显露充分，减压充分，利于手术操作及利于提高病人生存率与生存质量的要求。临床研究提示，标准外伤大骨瓣开颅术的并发症发生率相对较低。欧美前瞻性研究及国内外回顾性分析均表明其疗效优于常规骨瓣，标准外伤大骨瓣开颅术对急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤适用，对广泛额颞顶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿应视为首选，宜于临床推广应用 [2] 。
当然，手术只能排除脑继发性损害，且需抢在继发性脑损害发生之前才能奏效，对那些尚可逆转的脑实质损伤和正在发生和发展的脑水肿、脑肿胀，主要仍是靠非手术治疗，需强调综合治疗，建立规范的创伤救治体系与实施颅脑损伤的早期专科救治，以提高急性颅脑损伤的救治效果。
参考文献
1 江基尧.介绍一种国外常用颅脑外伤大骨瓣.中华神经外科杂志，1998，14:381.
, http://www.100md.com 2 吕立权.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用.国外医学·神经病学和神经外科学分册，2002，29:204-206.
3 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学，上海:第二军医大学出版社，1995，259-264.
4 周良辅.神经外科学图谱，上海:第二军医大学出版社，1998，153.
5 江基尧，朱诚.颅脑创伤临床救治指南，上海:第二军医大学出版社，2002，34-35.
6 董吉荣，江基尧，朱诚.89例重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因分析及防治.中华神经外科杂志，1999，15:4.
7 江基尧，于明琨，朱诚，等.2284例急性颅损伤病人临床疗效分析.中华神经外科杂志，2001，17:188.
(编辑使 臻)
作者单位:247100安徽省池州市第二人民医院神经外科, 百拇医药(俞燕生)