硬膜外新斯的明复合静脉曲马多术后镇痛对妇科术后肠功能的影响
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)04-0330-01
静脉曲马多术后镇痛由于安全性高，避免了吗啡、芬太尼等阿片类药物的呼吸抑制作用，正在临床广泛应用。但其本身的恶心、呕吐发生率以及伍用恩丹西酮后的腹胀、排气时间延长等肠道副作用对术后病人康复不利。新斯的明为抗胆碱酯酶药，有报道其可促进术后病人肠功能的恢复 [1] ，故本研究目的是观察硬膜外使用新斯的明复合静脉曲马多术后镇痛对肠功能恢复的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 40例ASAⅠ～Ⅱ级择期拟行子宫肌瘤切除术或卵巢肿瘤切除术的妇科病人，年龄26～52岁，无硬膜外麻醉禁忌证，无便秘史，无哮喘病史，肝、肾功能良好。
1.2 方法 全部病例选择L 2～3 椎间隙穿刺置管行连续硬膜外麻醉，局麻药为2%利多卡因，麻醉平面控制在T 6 ～S 5 之间。病人随机分为两组，每组20例。实验组(NEO组)用新斯的明0.5mg以生理盐水稀释成10ml，于手术缝合腹腔时缓慢注入硬膜外腔。对照组(NS组)则以10ml生理盐水缓慢注入硬膜外腔，术毕拔除硬膜外导管。术后镇痛均使用一次性持续注入泵(AuBex，日本产，速率2ml/h)静脉注射曲马多，按照负荷量1mg/kg，维持3.5μg/(kg·h)计算曲马多用量。两组中每100ml曲马多镇痛液中加入8mg恩丹西酮。
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1.3 观察项目 (1)术后腹胀、恶心呕吐发生率，肛门第一次排气时间;(2)镇痛后第4h，12h，24h和48h分别记录VAS疼痛评分，0为无痛，10为最痛。
1.4 统计方法 数据以X±s和百分率表示，应用t检验和X 2 分析作统计学处理，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组病人的年龄、体重及手术时间无统计学意义。
2.2 两组病人的术后观察结果比较 见表1，表2。
表1 两组病人胃肠功能恢复比较 例(%) 注:与对照组比较ˇP<0.05
表2 两组病人VAS评分 (X±s) 注:两组比较差异均无显著性(P>0.05)
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3 讨论
曲马多是一种人工合成的非吗啡类强效镇痛药，其镇痛机制还不十分明确。目前认为其镇痛机制有:(1)通过与脑内和脊髓内阿片受体结合而产生。(2)通过调节神经递质(去甲肾上腺素和5-羟色胺)的释放和吸收而抑制中枢神经系统对疼痛的传导 [2] 。术后静脉输注曲马多是目前使用较多的镇痛方法之一。这一技术与应用吗啡进行术后镇痛有相似的镇痛效果而避免了吗啡的呼吸抑制的副作用，是目前在术后镇痛中较有前途的药物。其主要不良反应为恶心、呕吐，故多伍用恩丹西酮类抗吐药;尚有文献报道 [3] 曲马多对剖腹手术病人可以明显延长回盲部和结肠持续麻痹时间，故而延迟了术后排气时间。最近的研究 [4，5] 发现鞘内或硬膜外注射NEO的镇痛作用可能是由于抑制脊髓乙酰胆碱的代谢，使脊髓的乙酰胆碱浓度增加，激活M 1 受体产生抗伤害效应。也有报告新斯的明可增加副交感神经活性，增加结肠动力和张力，兴奋胃肠道平滑肌 [1] 。本研究结果表明硬膜外予0.5mg新斯的明后腹胀的发生率明显减少，排气时间较对照组更为提前(P<0.05)，提示硬膜外应用新斯的明促进妇科手术病人的胃肠功能的恢复，有利于早期进食，缩短禁食时间，恢复能量供应平衡。两组术后VAS评分差异无显著性，可能与我们静脉给予曲马多剂量较大有关。在本研究中，新斯的明的恶心呕吐副作用和对照组比较差异无显著性(P>0.05)，这与文献报道 [4，5] 的不相吻合。这可能与我们在镇痛液里均应用了恩丹西酮有关 [6] ，从而减少了恶心、呕吐发生率。而新斯的明的其它副作用如心动过缓、尿潴留、缩瞳等在本研究中均未出现。
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总之，从本研究结果我们认为术后硬膜外应用新斯的明(0.5mg)复合静脉曲马多镇痛可以促进肠道功能的恢复，但对应用新斯的明有禁忌的患者应慎用。
参考文献
1 Martin E，Kreis MD，Michael Kasparek MD，et al.Neostigmine increase posetoperative colonic motility in patients undergoing colorectal surgery.Surgery，2001，130(3):449-456.
2 Dayer P，Collart L，Desmeules I.The pharmacology of tramadol.Drugs，1994，47(suppl):13-17.
3 Clive H，Wild-Smith MD.Lauren Hill，et al.Effect of morphine and tramadol on somatic and visceral sensory function and gastrointestinal motility after abdominal surgery Anesthesiology，1999，91:639-647.
, 百拇医药
4 刘肖平，杨岁虎，王舟琪.鞘内新斯的明镇痛.国外医学·麻醉学与复苏分册，1998，19(4):223-235.
5 侯景栋，张宝娟.新斯的明用于术后镇痛.国外医学·麻醉学与复苏分册，2001，22:119-122.
6 Mckay WP，Yip RW.Distribution of randomized controlled trails of drugs forpost-operation nausea and vomiting.Can J Anaesth，2000，47:421-426.
(收稿日期:2003-02-08)
作者单位:210029南京医科大学第一附属医院麻醉科
(编辑一 坤), 百拇医药(潘寅兵)
静脉曲马多术后镇痛由于安全性高，避免了吗啡、芬太尼等阿片类药物的呼吸抑制作用，正在临床广泛应用。但其本身的恶心、呕吐发生率以及伍用恩丹西酮后的腹胀、排气时间延长等肠道副作用对术后病人康复不利。新斯的明为抗胆碱酯酶药，有报道其可促进术后病人肠功能的恢复 [1] ，故本研究目的是观察硬膜外使用新斯的明复合静脉曲马多术后镇痛对肠功能恢复的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 40例ASAⅠ～Ⅱ级择期拟行子宫肌瘤切除术或卵巢肿瘤切除术的妇科病人，年龄26～52岁，无硬膜外麻醉禁忌证，无便秘史，无哮喘病史，肝、肾功能良好。
1.2 方法 全部病例选择L 2～3 椎间隙穿刺置管行连续硬膜外麻醉，局麻药为2%利多卡因，麻醉平面控制在T 6 ～S 5 之间。病人随机分为两组，每组20例。实验组(NEO组)用新斯的明0.5mg以生理盐水稀释成10ml，于手术缝合腹腔时缓慢注入硬膜外腔。对照组(NS组)则以10ml生理盐水缓慢注入硬膜外腔，术毕拔除硬膜外导管。术后镇痛均使用一次性持续注入泵(AuBex，日本产，速率2ml/h)静脉注射曲马多，按照负荷量1mg/kg，维持3.5μg/(kg·h)计算曲马多用量。两组中每100ml曲马多镇痛液中加入8mg恩丹西酮。
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1.3 观察项目 (1)术后腹胀、恶心呕吐发生率，肛门第一次排气时间;(2)镇痛后第4h，12h，24h和48h分别记录VAS疼痛评分，0为无痛，10为最痛。
1.4 统计方法 数据以X±s和百分率表示，应用t检验和X 2 分析作统计学处理，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组病人的年龄、体重及手术时间无统计学意义。
2.2 两组病人的术后观察结果比较 见表1，表2。
表1 两组病人胃肠功能恢复比较 例(%) 注:与对照组比较ˇP<0.05
表2 两组病人VAS评分 (X±s) 注:两组比较差异均无显著性(P>0.05)
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3 讨论
曲马多是一种人工合成的非吗啡类强效镇痛药，其镇痛机制还不十分明确。目前认为其镇痛机制有:(1)通过与脑内和脊髓内阿片受体结合而产生。(2)通过调节神经递质(去甲肾上腺素和5-羟色胺)的释放和吸收而抑制中枢神经系统对疼痛的传导 [2] 。术后静脉输注曲马多是目前使用较多的镇痛方法之一。这一技术与应用吗啡进行术后镇痛有相似的镇痛效果而避免了吗啡的呼吸抑制的副作用，是目前在术后镇痛中较有前途的药物。其主要不良反应为恶心、呕吐，故多伍用恩丹西酮类抗吐药;尚有文献报道 [3] 曲马多对剖腹手术病人可以明显延长回盲部和结肠持续麻痹时间，故而延迟了术后排气时间。最近的研究 [4，5] 发现鞘内或硬膜外注射NEO的镇痛作用可能是由于抑制脊髓乙酰胆碱的代谢，使脊髓的乙酰胆碱浓度增加，激活M 1 受体产生抗伤害效应。也有报告新斯的明可增加副交感神经活性，增加结肠动力和张力，兴奋胃肠道平滑肌 [1] 。本研究结果表明硬膜外予0.5mg新斯的明后腹胀的发生率明显减少，排气时间较对照组更为提前(P<0.05)，提示硬膜外应用新斯的明促进妇科手术病人的胃肠功能的恢复，有利于早期进食，缩短禁食时间，恢复能量供应平衡。两组术后VAS评分差异无显著性，可能与我们静脉给予曲马多剂量较大有关。在本研究中，新斯的明的恶心呕吐副作用和对照组比较差异无显著性(P>0.05)，这与文献报道 [4，5] 的不相吻合。这可能与我们在镇痛液里均应用了恩丹西酮有关 [6] ，从而减少了恶心、呕吐发生率。而新斯的明的其它副作用如心动过缓、尿潴留、缩瞳等在本研究中均未出现。
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总之，从本研究结果我们认为术后硬膜外应用新斯的明(0.5mg)复合静脉曲马多镇痛可以促进肠道功能的恢复，但对应用新斯的明有禁忌的患者应慎用。
参考文献
1 Martin E，Kreis MD，Michael Kasparek MD，et al.Neostigmine increase posetoperative colonic motility in patients undergoing colorectal surgery.Surgery，2001，130(3):449-456.
2 Dayer P，Collart L，Desmeules I.The pharmacology of tramadol.Drugs，1994，47(suppl):13-17.
3 Clive H，Wild-Smith MD.Lauren Hill，et al.Effect of morphine and tramadol on somatic and visceral sensory function and gastrointestinal motility after abdominal surgery Anesthesiology，1999，91:639-647.
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4 刘肖平，杨岁虎，王舟琪.鞘内新斯的明镇痛.国外医学·麻醉学与复苏分册，1998，19(4):223-235.
5 侯景栋，张宝娟.新斯的明用于术后镇痛.国外医学·麻醉学与复苏分册，2001，22:119-122.
6 Mckay WP，Yip RW.Distribution of randomized controlled trails of drugs forpost-operation nausea and vomiting.Can J Anaesth，2000，47:421-426.
(收稿日期:2003-02-08)
作者单位:210029南京医科大学第一附属医院麻醉科
(编辑一 坤), 百拇医药(潘寅兵)