鼻炎-哮喘联病
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2458-02
变应性鼻炎(AR)已成为全球性健康问题，支气管哮喘(BA)是AR最重要、最常见的伴发病 [1，2] 。在诊疗工作中，由于对“AR及其对BA的影响(ARIA)”认识不足，重视不够，常常顾此失彼，贻误病情。正确认识AR与BA的相互关系，有利于对整个呼吸道变应性炎症过程的认识和诊疗 [2] 。
2001年，在美国变态反应哮喘免疫学学会(ACAAI)第59届年会上，专家们呼吁关注AR与BA的关系 [3] 。同年WHO组织相关专业的专家组成ARIA工作组(ARIA workˉshop group)，召开了工作会议，出版了工作报告和专著 [4] 。中医学对鼻肺相互关系早有明确的论述:肺主鼻，肺气通于鼻。鼻为肺窍，肺气通之。肺气和利，则呼吸通畅，香臭可闻。肺热、肺寒、肺气虚、肺阴虚均可出现鼻部症状。肺气不畅，则鼻息不舒。肺病则鼻不利，热壅清道，气不宣通。肺主皮毛，皮毛受风寒，则鼻塞不通，流清涕打嚏。肺塞则流清涕，肺热则流浊涕，香臭不闻。
, 百拇医药
中医对AR的病机认为:本病以脏腑功能失调和肺、脾、肾虚损为主要内因，外邪则多为风、寒、暑、湿、燥、火侵袭，尤其是感受风寒、异气侵袭鼻窍，肺气不宣所致。现代医学根据流行病学、病理生理学、免疫病理学和临床等研究结果，对AR与BA的相互关系和联合病有了新的认识，提出了一些新的概念。
1 同一气道，同一疾病
AR和BA是常见的联合病，在同一病人身上共存，从而启示“同一气道，同一疾病”(one airway，one disease)的概念 [1] 。
上下呼吸道之间管腔相通，粘膜连续，粘膜表面覆盖有假复层纤毛柱状上皮和连续的基膜，呼吸道任何部位遭受某种刺激(如变应原、污染物质、病毒、细菌等)均可产生类似的反应。炎症在AR和BA的发病机制中起关键作用。AR和BA都是伴有粘膜变应性炎症的免疫疾病，上下呼吸道障碍常同时存在。
, 百拇医药
现在认为，AR和BA并非各自独立存在的疾病，它们组成一个连续的统一体，常以相互依存的方式在同一病人身上共存。上呼吸道变应性疾病和BA可能代表“单一炎性气道综合征”(single infiammatory airway syndrome)的各个方面，所以有人倡议用名词“变应性鼻-鼻窦-咽-耳-支气管炎”(allergic rhino-conjunctivo-sino-pharyngo-oto-bronˉchitis)或变应性鼻-气管炎(allergic rhinobronchitis) [5] 。呼吸道变应性疾病可能是系统性疾病，因为上或下呼吸道激发试验(如用花粉)均可导致呼吸道另一端发生炎性反应，即下呼吸(支气管)激发试验可引起鼻粘膜炎症，而鼻粘膜激发试验同样引起下呼吸道炎症[6] 。有人认为，应该称这类病人患有呼吸道变态反应症，而不区分他们是患AR还是BA[3] 。
综上所述，上、下呼吸道是一个连续的统一体，AR和 BA是一个病(呼吸道变态反应)的不同表现。根据受累上下气道的不同结构和功能，临床表现各异:如喷嚏与咳嗽，鼻充血、鼻塞与气喘，鼻涕或痰液等 [7] 。
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2 鼻粘膜:呼吸道变态反应之“源”
气道炎症的机制之一是全身吸收炎性介质。变态反应患者对变应原产生全身性反应。鼻粘膜内产生的介质被吸收到全身循环中，因此，不仅在鼻腔内，而且在整个气道内产生炎性反应。根据这个概念，有效地治疗鼻腔炎症去控制全气道的炎症负荷，有助于减轻肺部炎症，从而控制BA [5] 。
上呼吸道是呼吸系统防御气传颗粒和刺激物的第一道防线。敏感的支气管经常接受调节过的空气，而作为呼吸道入口的鼻腔则经常暴露在未经调节过的空气中，它在粘膜及其感觉神经的影响在鼻炎的发病机制中起重要作用。鼻功能的改变可对下呼吸道起直接的和(或)反射性作用。上呼吸道病变可影响这些关系。鼻腔是下呼吸道的“卫士”，犹如空气过滤器和调节器，为下呼吸道提供最适宜的空气。鼻粘膜的刺激和病变可对下呼吸道产生不利影响，故鼻腔病变可在病因学上诱发BA。大部分吸入的花粉变应原沉积在鼻腔内，导致抗原递呈细胞(antigen-presenting cells)和T细胞被激活。这些细胞游走到区域淋巴结，随后致敏的淋巴细胞在呼吸道内“安家”，不仅在鼻腔内，而且在下呼吸道内。这样，鼻腔炎症可间接地引起支气管反应性增高，而鼻腔炎症的抗炎治疗可降低抗原递呈(antigen preˉsentation)，从而成为花粉性哮喘的合理治疗。
, 百拇医药
由于IgE不仅存在于粘膜内，而且还存在于血循环中，故变应性鼻炎和哮喘可视为全身性变应性致敏的局部表现。用变应原浸出液作支气管激发试验可引起支气管收缩，而患者在临床上却只有鼻部症状。约有68%的AR患者有气道反应性增高，而那些支气管反应性很高的患者以后可发展成为BA患者。根据支气管反应性的变化，可预料在适当变应原接触下发展为症状性BA的危险。哮喘的危险因素是:高度变态反应、支气管反应性增高和变应原高负荷。
由于大部分吸入性抗原沉积于鼻粘膜上，可能整个呼吸道变应性炎症反应在很大程度上起源于鼻粘膜，提示鼻腔抗炎治疗对防治BA有利。鼻腔皮质类固醇吸入疗法可能对呼吸道变应性疾病有治疗作用。在呼吸道变应性疾病患者中进行鼻内皮质类固醇治疗能减轻BA症状和运动性支气管痉挛。Aubier等发现用鼻内皮质类固醇治疗，可抑制支气管对乙酰甲胆碱的季节性反应性增高，而且其作用比经口吸入皮质类固醇更明显 [7] 。
3 “变态反应推进”学说 [8]
, 百拇医药
大多数AR病人并无BA，而大多数BA病人伴有AR;约有80%兼有BA和AR的病人报告，AR在BA之前或与BA同时发病，这与BA是AR的延伸，即AR向BA“推进”的概念是一致的。
鉴于AR和BA是同一疾病在上、下呼吸道的不同表现，多数学者把AR和BA考虑为疾病分类学的单个病种(single nosologic entity):全气道炎性高反应综合征(total airˉway inflammatory and hyperresponsive syndrome)。这个模式可分为三个阶段:(1)鼻炎无支气管高反应或哮喘;(2)鼻炎有支气管高反应，但无哮喘;(3)鼻炎伴有哮喘。三个阶段的区分可能只是反映综合征的不同严重程度。一旦哮喘确立，支气管高反应就表现为持久的形式。从AR发展为BA，过多的变应原接触是关键性诱导剂。在某些AR患者，支气管高反应可以是暂时的，随着变应原接触的终止，可恢复正常反应状态。变应原免疫疗法可调控AR向BA发展，这也支持“变态反应推进”学说(allergic march theory)。
, http://www.100md.com
4 AR:BA的危险因素
上、下呼吸道可看作是一个独特的统一体，从而支持“联合气道”(united airway) [4] 的概念，但它们也有区别。
在ACAAI第59届年会上，几项国际协作研究显示，AR是BA的一个重要危险因素 [3] :一项研究结果显示，90%的BA患者至少有一种鼻炎症状，约85%的BA患者至少有6种鼻炎症状中的4种;另一项研究调查了345例BA患者，其中81%的患者在BA发病前或BA发作过程中有上呼吸道疾病;第三项研究显示，在1412例常年性鼻炎的欧洲患者中，16.2%的患者有BA，而5198名对照组中仅1%患BA。伴有BA的AR比单纯AR更严重，BA随上呼吸道疾病的加重而加重。鼻腔治疗对BA的疗效证明，气道有独立的生理活动，控制某一靶器官的炎症可影响另一器官 [8]。
早就有学者指出 [9] ，AR是BA的危险因素，AR不再是孤立的疾病，而是复杂的综合征，其基础是全身系统性嗜伊红细胞活性，随后细胞游走到上、下呼吸道。特异性免疫疗法可降低季节性AR患儿BA的发生率。这些事实强调AR有效治疗的极端重要性。当代已有新的有前途的药物和免疫疗法问世，如白三烯受体拮抗剂(leukotriene receptor antagˉonisits)、磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesterase inhibitors)、鼻腔 内肝素制剂(intranasal heparin)、抗IgE抗体(anti-imˉmunoglobulin E antibodies)、细胞因子受体拮抗剂(cytokine reˉceptor antagonists)和变应原特异性免疫疗法，这些疗法必将在不久的将来改变AR的治疗模式 [9] 。
, 百拇医药
许多流行病学研究资料表明，BA和AR常发生于同一患者:(1)多数过敏性和非过敏性BA患者同时患有鼻炎;(2)很多鼻炎患者同时患有BA;(3)AR不但与BA有关，也是BA的一个危险因素;(4)很多AR患者有非特异性支气管反应性增高的现象。因此，在考虑AR或BA诊断时，对上、下呼吸道均应进行检查评估 [6] ;防治BA要从防治AR抓起。
参考文献
1 Bousquet J.Allergic rhinitis as a global health problem.ACI Int，2001，13(4):13.
2 殷明德.变应性鼻炎:全球性健康问题.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(5):195.
3 徐兴祥.在第59届ACAAI年会上专家呼吁关注过敏性鼻炎与哮喘的关系.中国医学论坛报(呼吸专刊)，14版.2002，1，31.
, 百拇医药
4 Bousquet J，van Cauwenberge P，KhaltaevN.Allergic rhinitis and its imˉpact on asthma.J Allergy Clin Immunol，2001，108(5):147-334.
5 Fuhlbrigge AL，Adams RJ.The effect of treatment of allergic rhinitis on asthma morbidity，including emergency department visit.Curr Opin Alˉlergy Clin Immunol，2003，3:29-32.
6 陈育智，刘传合，王德云.变应性鼻炎及其对哮喘的影响.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(3):234-237.
7 殷明德.鼻-鼻窦疾病与支气管哮喘.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14(11):526-527.
, http://www.100md.com
8 Windom HH，Togias A.Rhinitis and asthma-manifestations of one disˉease.ACI Int，2001，13(4):154-161.
9 Schultz A，Stuck BA，Feuring M，et al.Novel approaches in the treatˉment of allergic rhinitis.Curr Opin Allergy Clin Immunol，2003，3:21-27.
(编辑李年令)
作者单位:210029南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科, 百拇医药
变应性鼻炎(AR)已成为全球性健康问题，支气管哮喘(BA)是AR最重要、最常见的伴发病 [1，2] 。在诊疗工作中，由于对“AR及其对BA的影响(ARIA)”认识不足，重视不够，常常顾此失彼，贻误病情。正确认识AR与BA的相互关系，有利于对整个呼吸道变应性炎症过程的认识和诊疗 [2] 。
2001年，在美国变态反应哮喘免疫学学会(ACAAI)第59届年会上，专家们呼吁关注AR与BA的关系 [3] 。同年WHO组织相关专业的专家组成ARIA工作组(ARIA workˉshop group)，召开了工作会议，出版了工作报告和专著 [4] 。中医学对鼻肺相互关系早有明确的论述:肺主鼻，肺气通于鼻。鼻为肺窍，肺气通之。肺气和利，则呼吸通畅，香臭可闻。肺热、肺寒、肺气虚、肺阴虚均可出现鼻部症状。肺气不畅，则鼻息不舒。肺病则鼻不利，热壅清道，气不宣通。肺主皮毛，皮毛受风寒，则鼻塞不通，流清涕打嚏。肺塞则流清涕，肺热则流浊涕，香臭不闻。
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中医对AR的病机认为:本病以脏腑功能失调和肺、脾、肾虚损为主要内因，外邪则多为风、寒、暑、湿、燥、火侵袭，尤其是感受风寒、异气侵袭鼻窍，肺气不宣所致。现代医学根据流行病学、病理生理学、免疫病理学和临床等研究结果，对AR与BA的相互关系和联合病有了新的认识，提出了一些新的概念。
1 同一气道，同一疾病
AR和BA是常见的联合病，在同一病人身上共存，从而启示“同一气道，同一疾病”(one airway，one disease)的概念 [1] 。
上下呼吸道之间管腔相通，粘膜连续，粘膜表面覆盖有假复层纤毛柱状上皮和连续的基膜，呼吸道任何部位遭受某种刺激(如变应原、污染物质、病毒、细菌等)均可产生类似的反应。炎症在AR和BA的发病机制中起关键作用。AR和BA都是伴有粘膜变应性炎症的免疫疾病，上下呼吸道障碍常同时存在。
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现在认为，AR和BA并非各自独立存在的疾病，它们组成一个连续的统一体，常以相互依存的方式在同一病人身上共存。上呼吸道变应性疾病和BA可能代表“单一炎性气道综合征”(single infiammatory airway syndrome)的各个方面，所以有人倡议用名词“变应性鼻-鼻窦-咽-耳-支气管炎”(allergic rhino-conjunctivo-sino-pharyngo-oto-bronˉchitis)或变应性鼻-气管炎(allergic rhinobronchitis) [5] 。呼吸道变应性疾病可能是系统性疾病，因为上或下呼吸道激发试验(如用花粉)均可导致呼吸道另一端发生炎性反应，即下呼吸(支气管)激发试验可引起鼻粘膜炎症，而鼻粘膜激发试验同样引起下呼吸道炎症[6] 。有人认为，应该称这类病人患有呼吸道变态反应症，而不区分他们是患AR还是BA[3] 。
综上所述，上、下呼吸道是一个连续的统一体，AR和 BA是一个病(呼吸道变态反应)的不同表现。根据受累上下气道的不同结构和功能，临床表现各异:如喷嚏与咳嗽，鼻充血、鼻塞与气喘，鼻涕或痰液等 [7] 。
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2 鼻粘膜:呼吸道变态反应之“源”
气道炎症的机制之一是全身吸收炎性介质。变态反应患者对变应原产生全身性反应。鼻粘膜内产生的介质被吸收到全身循环中，因此，不仅在鼻腔内，而且在整个气道内产生炎性反应。根据这个概念，有效地治疗鼻腔炎症去控制全气道的炎症负荷，有助于减轻肺部炎症，从而控制BA [5] 。
上呼吸道是呼吸系统防御气传颗粒和刺激物的第一道防线。敏感的支气管经常接受调节过的空气，而作为呼吸道入口的鼻腔则经常暴露在未经调节过的空气中，它在粘膜及其感觉神经的影响在鼻炎的发病机制中起重要作用。鼻功能的改变可对下呼吸道起直接的和(或)反射性作用。上呼吸道病变可影响这些关系。鼻腔是下呼吸道的“卫士”，犹如空气过滤器和调节器，为下呼吸道提供最适宜的空气。鼻粘膜的刺激和病变可对下呼吸道产生不利影响，故鼻腔病变可在病因学上诱发BA。大部分吸入的花粉变应原沉积在鼻腔内，导致抗原递呈细胞(antigen-presenting cells)和T细胞被激活。这些细胞游走到区域淋巴结，随后致敏的淋巴细胞在呼吸道内“安家”，不仅在鼻腔内，而且在下呼吸道内。这样，鼻腔炎症可间接地引起支气管反应性增高，而鼻腔炎症的抗炎治疗可降低抗原递呈(antigen preˉsentation)，从而成为花粉性哮喘的合理治疗。
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由于IgE不仅存在于粘膜内，而且还存在于血循环中，故变应性鼻炎和哮喘可视为全身性变应性致敏的局部表现。用变应原浸出液作支气管激发试验可引起支气管收缩，而患者在临床上却只有鼻部症状。约有68%的AR患者有气道反应性增高，而那些支气管反应性很高的患者以后可发展成为BA患者。根据支气管反应性的变化，可预料在适当变应原接触下发展为症状性BA的危险。哮喘的危险因素是:高度变态反应、支气管反应性增高和变应原高负荷。
由于大部分吸入性抗原沉积于鼻粘膜上，可能整个呼吸道变应性炎症反应在很大程度上起源于鼻粘膜，提示鼻腔抗炎治疗对防治BA有利。鼻腔皮质类固醇吸入疗法可能对呼吸道变应性疾病有治疗作用。在呼吸道变应性疾病患者中进行鼻内皮质类固醇治疗能减轻BA症状和运动性支气管痉挛。Aubier等发现用鼻内皮质类固醇治疗，可抑制支气管对乙酰甲胆碱的季节性反应性增高，而且其作用比经口吸入皮质类固醇更明显 [7] 。
3 “变态反应推进”学说 [8]
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大多数AR病人并无BA，而大多数BA病人伴有AR;约有80%兼有BA和AR的病人报告，AR在BA之前或与BA同时发病，这与BA是AR的延伸，即AR向BA“推进”的概念是一致的。
鉴于AR和BA是同一疾病在上、下呼吸道的不同表现，多数学者把AR和BA考虑为疾病分类学的单个病种(single nosologic entity):全气道炎性高反应综合征(total airˉway inflammatory and hyperresponsive syndrome)。这个模式可分为三个阶段:(1)鼻炎无支气管高反应或哮喘;(2)鼻炎有支气管高反应，但无哮喘;(3)鼻炎伴有哮喘。三个阶段的区分可能只是反映综合征的不同严重程度。一旦哮喘确立，支气管高反应就表现为持久的形式。从AR发展为BA，过多的变应原接触是关键性诱导剂。在某些AR患者，支气管高反应可以是暂时的，随着变应原接触的终止，可恢复正常反应状态。变应原免疫疗法可调控AR向BA发展，这也支持“变态反应推进”学说(allergic march theory)。
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4 AR:BA的危险因素
上、下呼吸道可看作是一个独特的统一体，从而支持“联合气道”(united airway) [4] 的概念，但它们也有区别。
在ACAAI第59届年会上，几项国际协作研究显示，AR是BA的一个重要危险因素 [3] :一项研究结果显示，90%的BA患者至少有一种鼻炎症状，约85%的BA患者至少有6种鼻炎症状中的4种;另一项研究调查了345例BA患者，其中81%的患者在BA发病前或BA发作过程中有上呼吸道疾病;第三项研究显示，在1412例常年性鼻炎的欧洲患者中，16.2%的患者有BA，而5198名对照组中仅1%患BA。伴有BA的AR比单纯AR更严重，BA随上呼吸道疾病的加重而加重。鼻腔治疗对BA的疗效证明，气道有独立的生理活动，控制某一靶器官的炎症可影响另一器官 [8]。
早就有学者指出 [9] ，AR是BA的危险因素，AR不再是孤立的疾病，而是复杂的综合征，其基础是全身系统性嗜伊红细胞活性，随后细胞游走到上、下呼吸道。特异性免疫疗法可降低季节性AR患儿BA的发生率。这些事实强调AR有效治疗的极端重要性。当代已有新的有前途的药物和免疫疗法问世，如白三烯受体拮抗剂(leukotriene receptor antagˉonisits)、磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesterase inhibitors)、鼻腔 内肝素制剂(intranasal heparin)、抗IgE抗体(anti-imˉmunoglobulin E antibodies)、细胞因子受体拮抗剂(cytokine reˉceptor antagonists)和变应原特异性免疫疗法，这些疗法必将在不久的将来改变AR的治疗模式 [9] 。
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许多流行病学研究资料表明，BA和AR常发生于同一患者:(1)多数过敏性和非过敏性BA患者同时患有鼻炎;(2)很多鼻炎患者同时患有BA;(3)AR不但与BA有关，也是BA的一个危险因素;(4)很多AR患者有非特异性支气管反应性增高的现象。因此，在考虑AR或BA诊断时，对上、下呼吸道均应进行检查评估 [6] ;防治BA要从防治AR抓起。
参考文献
1 Bousquet J.Allergic rhinitis as a global health problem.ACI Int，2001，13(4):13.
2 殷明德.变应性鼻炎:全球性健康问题.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(5):195.
3 徐兴祥.在第59届ACAAI年会上专家呼吁关注过敏性鼻炎与哮喘的关系.中国医学论坛报(呼吸专刊)，14版.2002，1，31.
, 百拇医药
4 Bousquet J，van Cauwenberge P，KhaltaevN.Allergic rhinitis and its imˉpact on asthma.J Allergy Clin Immunol，2001，108(5):147-334.
5 Fuhlbrigge AL，Adams RJ.The effect of treatment of allergic rhinitis on asthma morbidity，including emergency department visit.Curr Opin Alˉlergy Clin Immunol，2003，3:29-32.
6 陈育智，刘传合，王德云.变应性鼻炎及其对哮喘的影响.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(3):234-237.
7 殷明德.鼻-鼻窦疾病与支气管哮喘.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14(11):526-527.
, http://www.100md.com
8 Windom HH，Togias A.Rhinitis and asthma-manifestations of one disˉease.ACI Int，2001，13(4):154-161.
9 Schultz A，Stuck BA，Feuring M，et al.Novel approaches in the treatˉment of allergic rhinitis.Curr Opin Allergy Clin Immunol，2003，3:21-27.
(编辑李年令)
作者单位:210029南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科, 百拇医药