婴幼儿肠套叠82例诊治分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)07-0610-01
肠套叠是婴幼儿常见的急腹症，如能早期诊断，及时治疗，效果良好。我院自1986年1月～1999年1月共收治婴幼儿肠套叠82例，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组82例，男43例，女39例，男孩发病率为女孩的1.1倍，发病年龄3个月～3岁，平均9.1个月。多见于6～12个月。具有肠套叠典型的三大症状(阵发性腹痛、腹部包块、血便)者62例。肠套叠的类型以回结型最多见。76例经B超确诊，36例行结肠注气，32例复位成功，复位率88.9%，1例结肠注气发生肠穿孔，穿孔率2.7%，40例复位失败者行开腹手术复位并附加肠固定术。术中见肠套叠类型:回回结型4例，回结结型3例，结结型4例，回结型29例。回结型中套首达乙状结肠者2例。肠管本身有器质病变4例。肠重复畸形1例，美克尔憩室2例，移动盲肠1例。有1例开腹后发现肠套叠已复位。
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1.2 治疗结果 本组82例，其中36例行空气灌肠疗法，复位成功率为88.9%，它与很多因素有关，主要与病程长短关系密切，从腹疼开始到治疗时间在12h以内者，复位率为94%;72h以上者复位率为50%，与有无血便有关，如就诊时无血便者，复位率为95%;而出现血便在50h以后仅11%复位成功。本组采用空气灌肠疗法1例发生肠穿孔。本组手术者46例，其中中转手术者6例(空气灌肠复位失败转开放手术)。本组手术患儿全部行肠固定术，未发现1例复发肠套叠。
2 讨论
2.1 诊断 婴幼儿急性肠套叠的临床表现一般较为典型，即阵发性腹痛、呕吐、血便和腹部肿块，诊断并不困难。如无血便，腹部肿块等体征，根据典型病史就应考虑此病，行肛门指检、X线检查、腹部平片、口服水溶性造影剂，结肠注气等检查可以确诊。近年来我们应用B超检查，对早期诊断起到很大作用，因肠套叠在B超检查时有特征性图像，如同心圆征、靶环征和假肾征等典型图像，对诊断有较大的参考意义，选择恰当的检查从而减少了婴幼儿肠套叠的误诊、漏诊而造成的不良后果。本组就诊时4个症状体征同时存在者39例(47.6%);有3个症状体征者29例(35.4%)，尚有14例就诊时仅有1～2个症状(17.1%)，B超检查有特征性图像者76例(92.7%)。更值得注意的是一些体弱儿童，在肠炎、痢疾基础上发生肠套叠，或以血便为主诉的病例，可无哭闹，仅表现阵阵不安和面色苍白，而B超检查又不典型者，对于这些病例，也应行低压空气灌肠协助诊断，否则易被忽略，将造成严重的后果。
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2.2 治疗 目前肠套叠的治疗方法分为非手术疗法和手法疗法。非手术疗法主要是空气灌肠疗法，早期病例90%可以复位。晚期肠坏死或有穿孔危险者，应剖腹手术复位加肠固定手术或肠切除吻合术。
2.2.1 空气灌肠疗法 (1)因钡剂灌肠致肠穿孔时可引起化学性和细菌性腹膜炎，致死率极高 [1] 。即使钡剂灌肠复位成功，但钡剂在结肠内易引起结块，也阻碍排便。故我院从1986年初对肠套叠患儿已不使用钡剂灌肠复位术，改用空气灌肠复位术。(2)一般在空气灌肠复位前30min，注射镇静解痉剂，即复方氯丙嗪1～2mg/(kg·次)和硫酸阿托品0.01mg/(kg·次)。空气压力在6.65～10.6kPa，偶而压力用到12kPa。如此压力下复位不成功，往往术中肠套叠用手法挤压复位亦困难，所以结肠注气压不必太高，注气过快过猛，易发生肠穿孔。一般认为空气灌肠复位适应证是:发病在48h以内，全身情况良好，无明显腹胀，无腹膜刺激症状及休克者。我们认为主要应根据患儿的全身及局部情况，而病程长短，与复位率高低有关，不是采用空气灌肠的主要依据。本组发病时间在48h以上有7例，而有4例复位成功。(3)判定肠套叠复位指征是:①透视下肿物阴影消失，气体像闪光一样进入回肠，回肠内气体增多;②拔出气囊肛管后排出大量气体和果酱样血便或黄色粪便;③病儿停止哭闹，安静入睡;④腹部肿块消失;⑤口服活性碳0.5～1g，一般6～8h后排出粪便内含有黑色碳剂。(4)空气灌肠复位的唯一并发症是肠穿孔，本组发生1例，文献报告发生率为0.42% [2，3]。适应证选择不当和注气时过快过猛是引起肠穿孔的主要原因。发生肠穿孔时，荧光屏突然看到整个腹闪光样改变，急剧腹胀且硬，患儿情况也突然恶化，呼吸困难，心跳加快等，应紧急于脐和剑突之间用粗针做腹穿排气，缓解症状后手术治疗。我们体会对于空气灌肠诊治肠套叠，临床医生应常规携带大号消毒针头，陪同患儿一起在放射科进行密切观察病情变化。一旦发生肠穿孔，立即停止注气，插入针头到腹腔排气，否则，将会延误时机，可致死亡。
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2.2.2 手术治疗 (1)病情较重不适宜做空气灌肠或失败者应行手术治疗，即用手术使肠套叠复位，复位后需仔细观察肠管的生机能力和有无器质性病变，如有肠坏死应行肠切除吻合术，如果肠重复畸形、憩室、息肉、肿瘤等病变，亦应同时切除，以免日后再引起肠套叠或出现其他症状，复位后如阑尾有明显炎症改变，可将阑尾切除 [4] 。(2)肠套叠手术患儿应做附加肠固定术。本组手术患儿全部行肠固定术，未发生1例复发肠套叠。
参考文献
1 王楚贞，李正，吴志敏，等.小儿急性肠套叠与肠病毒感染.中华小儿外科杂志，1988，9:156.
2 佘亚雄.小儿外科学(上册)，上海:上海科学技术出版社，1979，415.
3 王德生.实用婴儿外科，合肥:安徽科学技术出版社，1984，370.
4 何三光.中国外科专家经验文集，沈阳:沈阳出版社，1996，847-848.
(收稿日期:2002-12-03) (编辑 使臻), 百拇医药(郑彬)
肠套叠是婴幼儿常见的急腹症，如能早期诊断，及时治疗，效果良好。我院自1986年1月～1999年1月共收治婴幼儿肠套叠82例，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组82例，男43例，女39例，男孩发病率为女孩的1.1倍，发病年龄3个月～3岁，平均9.1个月。多见于6～12个月。具有肠套叠典型的三大症状(阵发性腹痛、腹部包块、血便)者62例。肠套叠的类型以回结型最多见。76例经B超确诊，36例行结肠注气，32例复位成功，复位率88.9%，1例结肠注气发生肠穿孔，穿孔率2.7%，40例复位失败者行开腹手术复位并附加肠固定术。术中见肠套叠类型:回回结型4例，回结结型3例，结结型4例，回结型29例。回结型中套首达乙状结肠者2例。肠管本身有器质病变4例。肠重复畸形1例，美克尔憩室2例，移动盲肠1例。有1例开腹后发现肠套叠已复位。
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1.2 治疗结果 本组82例，其中36例行空气灌肠疗法，复位成功率为88.9%，它与很多因素有关，主要与病程长短关系密切，从腹疼开始到治疗时间在12h以内者，复位率为94%;72h以上者复位率为50%，与有无血便有关，如就诊时无血便者，复位率为95%;而出现血便在50h以后仅11%复位成功。本组采用空气灌肠疗法1例发生肠穿孔。本组手术者46例，其中中转手术者6例(空气灌肠复位失败转开放手术)。本组手术患儿全部行肠固定术，未发现1例复发肠套叠。
2 讨论
2.1 诊断 婴幼儿急性肠套叠的临床表现一般较为典型，即阵发性腹痛、呕吐、血便和腹部肿块，诊断并不困难。如无血便，腹部肿块等体征，根据典型病史就应考虑此病，行肛门指检、X线检查、腹部平片、口服水溶性造影剂，结肠注气等检查可以确诊。近年来我们应用B超检查，对早期诊断起到很大作用，因肠套叠在B超检查时有特征性图像，如同心圆征、靶环征和假肾征等典型图像，对诊断有较大的参考意义，选择恰当的检查从而减少了婴幼儿肠套叠的误诊、漏诊而造成的不良后果。本组就诊时4个症状体征同时存在者39例(47.6%);有3个症状体征者29例(35.4%)，尚有14例就诊时仅有1～2个症状(17.1%)，B超检查有特征性图像者76例(92.7%)。更值得注意的是一些体弱儿童，在肠炎、痢疾基础上发生肠套叠，或以血便为主诉的病例，可无哭闹，仅表现阵阵不安和面色苍白，而B超检查又不典型者，对于这些病例，也应行低压空气灌肠协助诊断，否则易被忽略，将造成严重的后果。
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2.2 治疗 目前肠套叠的治疗方法分为非手术疗法和手法疗法。非手术疗法主要是空气灌肠疗法，早期病例90%可以复位。晚期肠坏死或有穿孔危险者，应剖腹手术复位加肠固定手术或肠切除吻合术。
2.2.1 空气灌肠疗法 (1)因钡剂灌肠致肠穿孔时可引起化学性和细菌性腹膜炎，致死率极高 [1] 。即使钡剂灌肠复位成功，但钡剂在结肠内易引起结块，也阻碍排便。故我院从1986年初对肠套叠患儿已不使用钡剂灌肠复位术，改用空气灌肠复位术。(2)一般在空气灌肠复位前30min，注射镇静解痉剂，即复方氯丙嗪1～2mg/(kg·次)和硫酸阿托品0.01mg/(kg·次)。空气压力在6.65～10.6kPa，偶而压力用到12kPa。如此压力下复位不成功，往往术中肠套叠用手法挤压复位亦困难，所以结肠注气压不必太高，注气过快过猛，易发生肠穿孔。一般认为空气灌肠复位适应证是:发病在48h以内，全身情况良好，无明显腹胀，无腹膜刺激症状及休克者。我们认为主要应根据患儿的全身及局部情况，而病程长短，与复位率高低有关，不是采用空气灌肠的主要依据。本组发病时间在48h以上有7例，而有4例复位成功。(3)判定肠套叠复位指征是:①透视下肿物阴影消失，气体像闪光一样进入回肠，回肠内气体增多;②拔出气囊肛管后排出大量气体和果酱样血便或黄色粪便;③病儿停止哭闹，安静入睡;④腹部肿块消失;⑤口服活性碳0.5～1g，一般6～8h后排出粪便内含有黑色碳剂。(4)空气灌肠复位的唯一并发症是肠穿孔，本组发生1例，文献报告发生率为0.42% [2，3]。适应证选择不当和注气时过快过猛是引起肠穿孔的主要原因。发生肠穿孔时，荧光屏突然看到整个腹闪光样改变，急剧腹胀且硬，患儿情况也突然恶化，呼吸困难，心跳加快等，应紧急于脐和剑突之间用粗针做腹穿排气，缓解症状后手术治疗。我们体会对于空气灌肠诊治肠套叠，临床医生应常规携带大号消毒针头，陪同患儿一起在放射科进行密切观察病情变化。一旦发生肠穿孔，立即停止注气，插入针头到腹腔排气，否则，将会延误时机，可致死亡。
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2.2.2 手术治疗 (1)病情较重不适宜做空气灌肠或失败者应行手术治疗，即用手术使肠套叠复位，复位后需仔细观察肠管的生机能力和有无器质性病变，如有肠坏死应行肠切除吻合术，如果肠重复畸形、憩室、息肉、肿瘤等病变，亦应同时切除，以免日后再引起肠套叠或出现其他症状，复位后如阑尾有明显炎症改变，可将阑尾切除 [4] 。(2)肠套叠手术患儿应做附加肠固定术。本组手术患儿全部行肠固定术，未发生1例复发肠套叠。
参考文献
1 王楚贞，李正，吴志敏，等.小儿急性肠套叠与肠病毒感染.中华小儿外科杂志，1988，9:156.
2 佘亚雄.小儿外科学(上册)，上海:上海科学技术出版社，1979，415.
3 王德生.实用婴儿外科，合肥:安徽科学技术出版社，1984，370.
4 何三光.中国外科专家经验文集，沈阳:沈阳出版社，1996，847-848.
(收稿日期:2002-12-03) (编辑 使臻), 百拇医药(郑彬)
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