二尖瓣前叶脱垂并穿孔超声误诊1例
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1925-021
病例资料患者，男，54岁。主因“阵发性夜间呼吸困难，咳嗽、咳痰2月，加重15天”入我院心内科。患者于1991年无明显诱因出现胸痛、胸闷、心慌、气短等症状，活动后加重，发作时大汗淋漓。在当地医院以“急性心肌梗死”治疗好转后出院。2002年5月心慌、气短加重，夜间不能平卧，双下肢凹陷性水肿，在外院以“支气管感染”收住院，对症治疗半月后效果不佳转入我院。心内科心脏彩超提示:心肌缺血(前间壁)，二尖瓣前叶脱垂并腱索断裂，二尖瓣关闭不全(中-重度)，主动脉瓣返流(少量)。结合病史，考虑为心肌梗死致腱索断裂、乳头肌功能受损。行冠状动脉造影检查未见明显异常，故转入胸外科拟行二尖瓣置换术。在我科心脏彩超检查后发现:二尖瓣前叶从瓣环到瓣尖见一椭圆形无回声区，大小为17mm×23mm，边界清，近瓣环处似可见一1.2mm缺口，彩色观察可见血流通过。此无回声区随瓣叶运动往返于左房室间。彩色血流示:二尖瓣下可见2束五彩血流束通过，瓣上五彩返流束，返流容积20ml。主动脉瓣略厚，瓣下少量返流，左心扩大。超声提示:(1)二尖瓣前叶囊性肿物多考虑为二尖瓣夹层。(2)二尖瓣关闭不全(中度)2甘肃省金昌市八冶医院 伴轻度狭窄(相对性)(3)主动脉瓣返流(少量)。
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术中所见:左心扩大，二尖瓣前叶脱垂并呈囊袋状改变，于其顶端可见一约1.0cm×1.0cm破口，瓣膜无明显增厚等风心病改变，后瓣发育不良，瓣下结构发育较差，部分水肿。行二尖瓣置换术。病理证实:瓣膜增厚、钙化符合二尖瓣脱垂、穿孔并感染性心内膜炎。
2 讨论
感染性心内膜炎分为急性和亚急性，以后者多见，多发生在已有器质性心脏病变和人工瓣膜置换术后，但因长期静脉输液、介入治疗等造成的无心脏病变者亦日益增多。二尖瓣左房侧游离面、主动脉左室面是常见的损害部位，可引起瓣膜组织破坏，使之发生穿孔、撕裂，并延伸至心内膜及腱索，引起腱索断裂。超声主要表现为:(1)左心扩大;(2)二尖瓣或主动脉瓣叶上异常团块状浓密回声附着，随瓣叶开放关闭而活动，伴瓣膜脱垂者尤为明显;(3)瓣膜损害:自然瓣膜又分为自身和继发性损害。瓣叶自身损害:形态、回声改变差异很大，可表现为回声连续中断或缺如，瓣膜继发性改变:可表现为腱索组织松弛冗长，瓣环扩大，活动度大，随血流漂动，收缩期二尖瓣瓣叶向上向后运动，瓣体膜入左房。瓣叶穿孔、脓肿等，其中穿孔最多见。主动脉瓣穿孔中，以先天性多见。本病为老年男性，突然发病，且伴明显的心衰，因病人自述11年前患“心肌梗死”病史，故误诊为二尖瓣前叶脱垂伴腱索断裂，二尖瓣关闭不全为心肌梗死致腱索断裂、乳头肌功能受损，后经冠状动脉造影检查排除冠心病而转入胸外科。我科心脏彩超发现二尖瓣前叶呈囊袋状改变，实为二尖瓣腱索过长，前叶冗长、脱垂所致。超声还可见瓣环处一1.2mm的缺口，并于二尖瓣下可见2束五彩血流束通过，实为二尖瓣前叶穿孔所致，因诊断经验不足而误诊为二尖瓣夹层。因二尖瓣前叶脱垂并穿孔，故观察增厚不明显，未考虑到感染性心内膜炎的诊断。一些学者发现，二尖瓣厚度>5mm时，心内膜炎发生率明显增加，尤其是老年患者，若看到 伴有明显返流的二尖瓣脱垂时，要特别注意对瓣膜赘生物的检测，以免遗漏心内膜炎的诊断 [1] 。同时，心脏彩超未见赘生物亦不能排除心内膜炎的诊断(通常小于2～3mm的赘生物不易看到)。经食道超声的使用可避免上述不足，可检出1.0～1.5mm的赘生物，大大提高诊断的准确性。
参考文献
1 郑慕白，郭文彬.超声心动图综合解析与诊断，北京:科学技术文献出版社，2003，89.
作者单位:1730000兰州军区兰州总医院超声诊断科
(编 辑 子萱), http://www.100md.com(闫瑞玲)
病例资料患者，男，54岁。主因“阵发性夜间呼吸困难，咳嗽、咳痰2月，加重15天”入我院心内科。患者于1991年无明显诱因出现胸痛、胸闷、心慌、气短等症状，活动后加重，发作时大汗淋漓。在当地医院以“急性心肌梗死”治疗好转后出院。2002年5月心慌、气短加重，夜间不能平卧，双下肢凹陷性水肿，在外院以“支气管感染”收住院，对症治疗半月后效果不佳转入我院。心内科心脏彩超提示:心肌缺血(前间壁)，二尖瓣前叶脱垂并腱索断裂，二尖瓣关闭不全(中-重度)，主动脉瓣返流(少量)。结合病史，考虑为心肌梗死致腱索断裂、乳头肌功能受损。行冠状动脉造影检查未见明显异常，故转入胸外科拟行二尖瓣置换术。在我科心脏彩超检查后发现:二尖瓣前叶从瓣环到瓣尖见一椭圆形无回声区，大小为17mm×23mm，边界清，近瓣环处似可见一1.2mm缺口，彩色观察可见血流通过。此无回声区随瓣叶运动往返于左房室间。彩色血流示:二尖瓣下可见2束五彩血流束通过，瓣上五彩返流束，返流容积20ml。主动脉瓣略厚，瓣下少量返流，左心扩大。超声提示:(1)二尖瓣前叶囊性肿物多考虑为二尖瓣夹层。(2)二尖瓣关闭不全(中度)2甘肃省金昌市八冶医院 伴轻度狭窄(相对性)(3)主动脉瓣返流(少量)。
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术中所见:左心扩大，二尖瓣前叶脱垂并呈囊袋状改变，于其顶端可见一约1.0cm×1.0cm破口，瓣膜无明显增厚等风心病改变，后瓣发育不良，瓣下结构发育较差，部分水肿。行二尖瓣置换术。病理证实:瓣膜增厚、钙化符合二尖瓣脱垂、穿孔并感染性心内膜炎。
2 讨论
感染性心内膜炎分为急性和亚急性，以后者多见，多发生在已有器质性心脏病变和人工瓣膜置换术后，但因长期静脉输液、介入治疗等造成的无心脏病变者亦日益增多。二尖瓣左房侧游离面、主动脉左室面是常见的损害部位，可引起瓣膜组织破坏，使之发生穿孔、撕裂，并延伸至心内膜及腱索，引起腱索断裂。超声主要表现为:(1)左心扩大;(2)二尖瓣或主动脉瓣叶上异常团块状浓密回声附着，随瓣叶开放关闭而活动，伴瓣膜脱垂者尤为明显;(3)瓣膜损害:自然瓣膜又分为自身和继发性损害。瓣叶自身损害:形态、回声改变差异很大，可表现为回声连续中断或缺如，瓣膜继发性改变:可表现为腱索组织松弛冗长，瓣环扩大，活动度大，随血流漂动，收缩期二尖瓣瓣叶向上向后运动，瓣体膜入左房。瓣叶穿孔、脓肿等，其中穿孔最多见。主动脉瓣穿孔中，以先天性多见。本病为老年男性，突然发病，且伴明显的心衰，因病人自述11年前患“心肌梗死”病史，故误诊为二尖瓣前叶脱垂伴腱索断裂，二尖瓣关闭不全为心肌梗死致腱索断裂、乳头肌功能受损，后经冠状动脉造影检查排除冠心病而转入胸外科。我科心脏彩超发现二尖瓣前叶呈囊袋状改变，实为二尖瓣腱索过长，前叶冗长、脱垂所致。超声还可见瓣环处一1.2mm的缺口，并于二尖瓣下可见2束五彩血流束通过，实为二尖瓣前叶穿孔所致，因诊断经验不足而误诊为二尖瓣夹层。因二尖瓣前叶脱垂并穿孔，故观察增厚不明显，未考虑到感染性心内膜炎的诊断。一些学者发现，二尖瓣厚度>5mm时，心内膜炎发生率明显增加，尤其是老年患者，若看到 伴有明显返流的二尖瓣脱垂时，要特别注意对瓣膜赘生物的检测，以免遗漏心内膜炎的诊断 [1] 。同时，心脏彩超未见赘生物亦不能排除心内膜炎的诊断(通常小于2～3mm的赘生物不易看到)。经食道超声的使用可避免上述不足，可检出1.0～1.5mm的赘生物，大大提高诊断的准确性。
参考文献
1 郑慕白，郭文彬.超声心动图综合解析与诊断，北京:科学技术文献出版社，2003，89.
作者单位:1730000兰州军区兰州总医院超声诊断科
(编 辑 子萱), http://www.100md.com(闫瑞玲)