DHS与髓内固定系统在治疗股骨粗隆间骨折时的作用
【摘要】 目的 研究DHS与髓内固定系统在治疗股骨粗隆间骨折中的作用及最佳适应证的选择。方法 回顾性分析了127例在我院手术治疗的股骨粗隆间骨折病例，其中行DHS内固定68例，行Gamma钉内固定47例，行PFN内固定12例。结果 127例均获随访，随访期平均13.6月(5～21月)，均获得骨性愈合，愈合时间平均3.5月(3～4月)，DHS与Gamˉma钉及PFN在骨愈合时间上无明显差异。对疗效完全满意者105例(82.7%)，满意者21例(16.5%)，不满意者1例(0.8%)，原因为术后感染。无其它并发症。结论 作为股骨粗隆间骨折手术治疗的首选方法，DHS与髓内固定系统在治疗股骨粗隆间骨折时各有自身的优缺点，在优缺点上两者均可补，关键在于对两者技术的熟悉程度，是否能掌握好两者的手术适应证。
关键词 股骨粗隆间骨折 DHS 髓内固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)18-1663-02
, http://www.100md.com
The role of DHS and intra-medullary fixation in the treatment of
intertrochanteric fracture of the femur
Fu Yishan，Lin Lisheng，Jin Dongxu，et al.
Dept.of Orthopedics of6th People’s Hospital Affiliated to Shanghai Communication University，Shanghai200233.
【Abstract】 Objective To study the role of the DHS and intra-medullary fixation in the treatment of inˉtertrochanteric fracure of the femur and their best indication.Methods Retrospective analysis of127cases of inˉtertrochanteric fracture of the femur who underwent operation.Among them，DHS fixation in68cases，Gamma fixation in47cases，PFN fixation in12cases.Results All cases were followed up.Follow-up averaged13.6months.All cases got successful bone fusion.The time of the fusion was averged3.5months(from3to4months).No significant difference of fusion time between the cases who underwent DHS fixation and the cases who underwent inter-medullary fixation.For the effect of the treatment，the rate of fully satisfaction was82.7%(in105cases)，the rate of satisfaction was16.5%(in21cases)，and the rate of unsatisfaction was0.8%(in1cases)，because of infection.No other compliˉcations was found.Conclusion As theprincipal method for the treatment of intertrochanteric fracture of the femur，the advantages were different between DHS and inter-medullary fixation and they could be complementary each othˉer.The key to the good results was depended on the surgeons’knowledge of the techniques and how to choose the the best technique for the different cases.
, 百拇医药
Key words intertrochanteric fracture of the femur DHS intra-medullary fixation
股骨粗隆间骨折在临床上非常常见，随着内固定技术的发展，临床上的疗效也更加满意。我们回顾了127例2001年10月～2003年2月期间在我院治疗的股骨粗隆间骨折病例，对内固定技术的选择及疗效进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 共127例股骨粗隆间骨折，男66例，女61例，平均年龄56岁(26～74岁)，其中10例为反粗隆间骨折，13例为合并粗隆下骨折，12例合并肋骨骨折，13例合并四肢其它部位骨折，11例合并腰椎骨折;均有明确的外伤史，其中车祸伤68例，坠落伤45例，摔伤14例，术前病程平均6天(3～10天)。
1.2 治疗方法 所有病例均行手术治疗，其中行DHS(Dyˉnamic Hip Screw)内固定68例，手术时间平均53min，Gamma钉内固定47例，手术时间平均66min，PFN(Proximal Femur Nail)内固定12例，手术时间平均58min，术后第2天即开始功能锻炼，术后定期门诊随访。
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2 结果
127例均获随访，随访期平均13.6月(5～21月)，均获得骨性愈合，愈合时间平均3.5月(3～4月)，DHS与Gamma钉及PFN在骨愈合时间上无明显差异。在最后随访时，髋关节活动度均达到伸屈0～90°，外展0～30°以上，对疗效完全满意者105例(82.7%)，其中52例为DHS内固定者，41例Gamma钉内固定者，12例为PFN内固定者;满意者21例(16.5%)，其中15例为DHS内固定者，6例为Gamma钉内固定者;不满意者1例(0.8%)，原因为DHS内固定术后感染，经2次清创手术，待骨折愈合后取出内固定，同时再次彻底清创后痊愈。无其它并发症。
3 讨论
股骨粗隆间骨折在临床上非常常见，尤其随着交通事故的增多而日益增多。自1955年Schumpelik开始应用Richard钉以来 [1] ，DHS与髓内固定系统发展成为目前治疗股骨粗隆间骨折的最佳内固定技术，能提供坚强的内固定，同时手术创伤小，又能尽可能多地保留骨折部位的血供，从而既能为骨愈合提供良好的生物学和力学基础，又能很好地保留关节的活动功能，避免骨折病的发生。
, 百拇医药
对于单纯的股骨粗隆间骨折来说，DHS和髓内固定系统均可作为首选的内固定技术，但两者之间又有所区别。DHS具有操作简便，复位效果理想，固定确切的优点，适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，对伴股骨大粗隆骨折者，需加用护翼固定大粗隆。然而对于①反粗隆间骨折者;②伴粗隆下骨折者;③伴严重骨质疏松者。DHS并不是很好的选择，宜慎重。对于反粗隆间骨折者，DHS加压后容易造成骨折端的侧方移位(远端向内侧移位)，同时从力学上而言，不宜过早负重。对于伴粗隆下骨折者，尽管可以行穿皮钢板固定技术，但选择DHS仍意味着手术创伤的增加，同时力学上的稳定性又不及髓内固定系统，据报道在上述情况中DHS治疗的失败率为24%～56% [2] 。对于伴严重骨质疏松者，DHS螺钉容易造成松质骨切割现象，容易在早期功能锻炼中发生螺钉穿出股骨头，造成内固定失败，同时由于DHS的力臂比髓内固定系统长，在抗剪力与抗扭转时的稳定性远不如髓内固定系统，尤其对于严重的骨质疏松者更应注意。然而上述3种情况对于髓内固定系统而言，很好地弥补DHS的缺陷，因而是最佳的适应证。
, 百拇医药
髓内固定系统同样具有操作简便的优点，生物力学稳定性优于DHS，能很好地弥补DHS的缺陷。Gamma钉结合 了DHS与髓内钉的优点，力臂短，弯矩小，作用在骨折端的压应力与张应力相对减少，局部加压作用也更为直接，而且采用半闭合操作，符合微创手术原则。PFN可被视作对Gamma钉的改进，如钉直径缩小，不必扩髓等，较DHS更具力学优势 [3] 。由于Gamma钉的钉尾较粗，容易造成大粗隆部丢失过多的骨质，从而影响髋关节的外展与外旋功能，故不适用于女性及骨骼较小的患者，但PFN可以适当地弥补Gamma钉的这个缺陷。在手术时，应充分注意确保正常的颈干角，避免造成髋内翻畸形，影响行走功能。
总之，DHS与髓内固定系统在治疗股骨粗隆间骨折时各有自身的优缺点，在优缺点上两者可互补，应辨证地看待，能否获得满意的疗效，关键在于对两者技术的娴熟程度，是否能掌握好两者的手术适应证。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Eeker ML，JoyceⅢJJ，Kohl EJ.The treatment of trochanteric hip fracˉtures using a compression screw.J Bone Joint Surg(Am)，1975，57:23-27.
2 Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the fumur.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83:643-650.
3 Mahomed N，Harrington I，Kellam J，et al.Biomechanical analysis of the Gamma nail and the sliding hip screw.Clin otthop，1994，304:280-288.
(编辑晓 勇)
作者单位:200233上海交通大学附属第六人民医院骨科
834000新疆克拉玛依市中心医院骨科, 百拇医药(傅一山 凌立省 金东旭 眭述平 曾炳芳)
关键词 股骨粗隆间骨折 DHS 髓内固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)18-1663-02
, http://www.100md.com
The role of DHS and intra-medullary fixation in the treatment of
intertrochanteric fracture of the femur
Fu Yishan，Lin Lisheng，Jin Dongxu，et al.
Dept.of Orthopedics of6th People’s Hospital Affiliated to Shanghai Communication University，Shanghai200233.
【Abstract】 Objective To study the role of the DHS and intra-medullary fixation in the treatment of inˉtertrochanteric fracure of the femur and their best indication.Methods Retrospective analysis of127cases of inˉtertrochanteric fracture of the femur who underwent operation.Among them，DHS fixation in68cases，Gamma fixation in47cases，PFN fixation in12cases.Results All cases were followed up.Follow-up averaged13.6months.All cases got successful bone fusion.The time of the fusion was averged3.5months(from3to4months).No significant difference of fusion time between the cases who underwent DHS fixation and the cases who underwent inter-medullary fixation.For the effect of the treatment，the rate of fully satisfaction was82.7%(in105cases)，the rate of satisfaction was16.5%(in21cases)，and the rate of unsatisfaction was0.8%(in1cases)，because of infection.No other compliˉcations was found.Conclusion As theprincipal method for the treatment of intertrochanteric fracture of the femur，the advantages were different between DHS and inter-medullary fixation and they could be complementary each othˉer.The key to the good results was depended on the surgeons’knowledge of the techniques and how to choose the the best technique for the different cases.
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Key words intertrochanteric fracture of the femur DHS intra-medullary fixation
股骨粗隆间骨折在临床上非常常见，随着内固定技术的发展，临床上的疗效也更加满意。我们回顾了127例2001年10月～2003年2月期间在我院治疗的股骨粗隆间骨折病例，对内固定技术的选择及疗效进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 共127例股骨粗隆间骨折，男66例，女61例，平均年龄56岁(26～74岁)，其中10例为反粗隆间骨折，13例为合并粗隆下骨折，12例合并肋骨骨折，13例合并四肢其它部位骨折，11例合并腰椎骨折;均有明确的外伤史，其中车祸伤68例，坠落伤45例，摔伤14例，术前病程平均6天(3～10天)。
1.2 治疗方法 所有病例均行手术治疗，其中行DHS(Dyˉnamic Hip Screw)内固定68例，手术时间平均53min，Gamma钉内固定47例，手术时间平均66min，PFN(Proximal Femur Nail)内固定12例，手术时间平均58min，术后第2天即开始功能锻炼，术后定期门诊随访。
, http://www.100md.com
2 结果
127例均获随访，随访期平均13.6月(5～21月)，均获得骨性愈合，愈合时间平均3.5月(3～4月)，DHS与Gamma钉及PFN在骨愈合时间上无明显差异。在最后随访时，髋关节活动度均达到伸屈0～90°，外展0～30°以上，对疗效完全满意者105例(82.7%)，其中52例为DHS内固定者，41例Gamma钉内固定者，12例为PFN内固定者;满意者21例(16.5%)，其中15例为DHS内固定者，6例为Gamma钉内固定者;不满意者1例(0.8%)，原因为DHS内固定术后感染，经2次清创手术，待骨折愈合后取出内固定，同时再次彻底清创后痊愈。无其它并发症。
3 讨论
股骨粗隆间骨折在临床上非常常见，尤其随着交通事故的增多而日益增多。自1955年Schumpelik开始应用Richard钉以来 [1] ，DHS与髓内固定系统发展成为目前治疗股骨粗隆间骨折的最佳内固定技术，能提供坚强的内固定，同时手术创伤小，又能尽可能多地保留骨折部位的血供，从而既能为骨愈合提供良好的生物学和力学基础，又能很好地保留关节的活动功能，避免骨折病的发生。
, 百拇医药
对于单纯的股骨粗隆间骨折来说，DHS和髓内固定系统均可作为首选的内固定技术，但两者之间又有所区别。DHS具有操作简便，复位效果理想，固定确切的优点，适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，对伴股骨大粗隆骨折者，需加用护翼固定大粗隆。然而对于①反粗隆间骨折者;②伴粗隆下骨折者;③伴严重骨质疏松者。DHS并不是很好的选择，宜慎重。对于反粗隆间骨折者，DHS加压后容易造成骨折端的侧方移位(远端向内侧移位)，同时从力学上而言，不宜过早负重。对于伴粗隆下骨折者，尽管可以行穿皮钢板固定技术，但选择DHS仍意味着手术创伤的增加，同时力学上的稳定性又不及髓内固定系统，据报道在上述情况中DHS治疗的失败率为24%～56% [2] 。对于伴严重骨质疏松者，DHS螺钉容易造成松质骨切割现象，容易在早期功能锻炼中发生螺钉穿出股骨头，造成内固定失败，同时由于DHS的力臂比髓内固定系统长，在抗剪力与抗扭转时的稳定性远不如髓内固定系统，尤其对于严重的骨质疏松者更应注意。然而上述3种情况对于髓内固定系统而言，很好地弥补DHS的缺陷，因而是最佳的适应证。
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髓内固定系统同样具有操作简便的优点，生物力学稳定性优于DHS，能很好地弥补DHS的缺陷。Gamma钉结合 了DHS与髓内钉的优点，力臂短，弯矩小，作用在骨折端的压应力与张应力相对减少，局部加压作用也更为直接，而且采用半闭合操作，符合微创手术原则。PFN可被视作对Gamma钉的改进，如钉直径缩小，不必扩髓等，较DHS更具力学优势 [3] 。由于Gamma钉的钉尾较粗，容易造成大粗隆部丢失过多的骨质，从而影响髋关节的外展与外旋功能，故不适用于女性及骨骼较小的患者，但PFN可以适当地弥补Gamma钉的这个缺陷。在手术时，应充分注意确保正常的颈干角，避免造成髋内翻畸形，影响行走功能。
总之，DHS与髓内固定系统在治疗股骨粗隆间骨折时各有自身的优缺点，在优缺点上两者可互补，应辨证地看待，能否获得满意的疗效，关键在于对两者技术的娴熟程度，是否能掌握好两者的手术适应证。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Eeker ML，JoyceⅢJJ，Kohl EJ.The treatment of trochanteric hip fracˉtures using a compression screw.J Bone Joint Surg(Am)，1975，57:23-27.
2 Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the fumur.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83:643-650.
3 Mahomed N，Harrington I，Kellam J，et al.Biomechanical analysis of the Gamma nail and the sliding hip screw.Clin otthop，1994，304:280-288.
(编辑晓 勇)
作者单位:200233上海交通大学附属第六人民医院骨科
834000新疆克拉玛依市中心医院骨科, 百拇医药(傅一山 凌立省 金东旭 眭述平 曾炳芳)