小儿肺结核X线诊断108例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)02-0150-02
X线检查是诊断肺结核最简易有效的方法，由于侵入机体的结核菌数量和致病菌不同，以及机体免疫力强弱等因素直接影响了病变的性质和轻重程度，肺结核病理变化较复杂，其X线表现也变化多端，根据小儿肺结核胸片的各项所见，如果仔细观察和分析，就可以预测出病变发展趋势以及病变的情况。肺门淋巴结肿大、膈肌抬高、胸廓畸形、心胸比率减小是诊断小儿患有肺结核的要点。
有助于作出小儿肺结核诊断的X线征象是:①肺门淋巴结肿大;②膈肌抬高;③胸廓不对称;④胸部畸形;⑤心胸比例1∶3。
1 临床资料
根据我院108例小儿原发性肺结核的统计，其中男73例，女35例，初次X线检查时年龄为13个月～6岁。原发性肺结核最初由X线提出诊断以后由临床及实验室证实，以胸部正位片为主，可取立位、仰卧位或坐立位。胸片随访复查时间是3～6个月1次，总随访平均18个月，最长者4年。
, 百拇医药
2 小儿肺结核的X线征象分析
在小儿肺结核X线表现中，由以下四个征象对预测病变的发生及发展有重要意义。
2.1 肺门及气管旁淋巴结肿大 肺有肺淋巴管、淋巴结和淋巴组织构成丰富的淋巴系，肺毛细淋巴管以膨大盲端埋于肺组织间隙，彼此间吻合成毛细淋巴管网，逐渐合成较大淋巴管引流肺内淋巴，并分成胸膜下股和沿支气管或血管运行股，全部肺淋巴干支都向肺根汇集。各组淋巴结分布:①肺内淋巴结，可分为肺淋巴结，大叶和叶间淋巴结，叶间及气管淋巴结和叶间支气管动脉淋巴结。②支气管肺或肺门淋巴结。位于主支气管及肺大血管根部。③气管支气管淋巴结，分为二亚组，一组是气管支气管上组，位于左右气管支气管钝角处，另一组是气管支气管下组，位于隆突处，在左右二主支气管交接处，右隆突组即右气管支气管下组淋巴结，有与右气管旁淋巴结相同的输出淋巴管，反之左隆突组淋巴节无通向左气管旁的输出 通道，而是与右隆突淋巴结相通。交通的淋巴管，因此由左下叶引流的淋巴通过右隆突淋巴结，可流向右气管旁淋巴结，大约75%正常，属于上述解剖构成。④气管及支气管旁组淋巴结，位于气管两旁及前方，可分为上下两组。⑤前纵隔淋巴结，共有三个链，即两个垂直链和一横链。左垂直链约有5个淋巴结沿右侧神经而行，位于主动脉和颈总动脉前方。右垂直链也有5个淋巴结沿迷右膈神经走行，位于上腔静脉及臂丛血管的前方。横链有2～3个淋巴结，位于胸腺后方，于左右垂直链相交通。⑥后纵隔淋巴结，位于主动脉及食管之间和前面下纵隔区，引流来自双侧下叶的淋巴。
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2.2 两侧肺门或单侧肺门淋巴结肿大的意义 在胸部正位片上各组淋巴结肿大时，都有直接和间接征象，对第三组淋巴结解剖知识的了解，有助于分析单侧和双侧肺门淋巴结肿大的临床意义，小儿肺结核胸片中单侧或双侧肺门及气管旁淋巴结肿大时，其肺内原发病灶有以下几种可能:①右侧肺门或气管旁淋巴结肿大，多由右肺上下叶孤立性原发灶或右肺上中下叶多发性原发灶引起。②左侧肺门或气管旁淋巴结肿大，多由左肺上舌叶孤立性原发灶或左上舌叶多发性原发灶引起。③双侧肺门或气管旁淋巴结肿大，多由左上下叶孤立性原发灶或舌叶多发原发灶，及左右肺叶原发灶引起。
2.3 横膈抬高 横膈抬高多见于胸内或腹内许多病变引起，在小儿原发性肺结核病例中，肺门或气管旁，尤其是前纵隔淋巴结肿大，可累及膈神经，造成膈神经麻痹或轻度麻痹。膈神经左右各一个，由C 4 ～C 6 深神经丛发出，从颈部经胸廓上口进入胸腔，在行程中集合一些神经分支，主要来自第6～12肋神经的分支。右侧膈神经，在胸廓内位于下腔静脉右方，末梢分布于右膈肌中央。左肺门前约5.0cm处与心包左侧面相连，到达膈肌顶部略在心尖后方，末梢分布在左膈顶的前外侧。膈神经麻痹的X线表现为膈顶上升，膈肌活动受限，膈神经轻度麻痹侧膈肌抬高不明显，但透视可见受累侧膈肌活动度减弱，让患者做鼻短促吸气时表现更为明显。胸片上单侧膈肌升高，同时有肺门淋巴结肿大，可以肯定淋巴结肿大不明显，这种情况在小儿肺结核中并不少见，往往有两种情况:一是追溯以前胸片常有肿大淋巴结;其二是不久以后胸片上会出现肺门等处淋巴结肿大。一般规律肺门淋巴结肿大或缩小与膈肌升高和还原是同步的。如果胸片上膈肌升高，虽无肺门明显增大，往往提示有肺门或气管旁淋巴结肿大，主要是前纵隔组淋巴结。原发性肺结核引起膈肌升高特点有两个，一个是两侧肺门区有淋巴结肿大或原发病灶时，膈肌顶抬高的高度相等，经3个月的治疗后，左膈顶升高明显，双侧肺门淋巴结肿大，左肺门表现明显，经半年治疗后左膈肌升高更加明显，另外肺门淋巴结缩小后，膈肌高度恢复正常。
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2.4 胸廓不对称或畸形 一侧胸廓畸形或肋间隙变窄，主要是过去患胸膜和肺部病变的陈迹。胸壁软组织的薄厚也与患儿健康情况有部分关系。X线表现双侧胸廓不对称，肋间隙变窄，肺内或胸膜有陈旧性病变。
2.5 心胸横径比例 正常情况下以0.5作为心胸比率标准，如小儿患者原发性肺结核时，在急性发展阶段，特别是急性粟粒性肺结核的患儿，心胸比率都小于0.5。注意特点如下:①患儿肺部结核好转时，心胸比率会逐渐恢复正常。一般3个月的治疗即可恢复正常。②小儿肺结核病情恶化时，心胸比率也可大于0.5或接近正常。③小儿肺结核病例中，心脏的大小改变可能与功能减弱活动度差有关。
参考文献
1 邹仲.胸部X线诊断学，上海:上海人民出版社，1996，134-138.
2 刘玉生.儿科学，北京:人民卫生出版社，第三版.1998，174-182.
3 诸福棠，吴瑞萍，胡亚美，等.实用儿科学(上册)，第六版.北京:人民卫生出版社，2000，992-945.
4 丁士海，韩棣.人体解剖学，上海:上海科学普及出版社，1997，204.
(收稿日期:2003-01-10)
作者单位:276100山东省郯城县第一人民医院放射科
(编辑罗 彬), 百拇医药(孙勤符)
X线检查是诊断肺结核最简易有效的方法，由于侵入机体的结核菌数量和致病菌不同，以及机体免疫力强弱等因素直接影响了病变的性质和轻重程度，肺结核病理变化较复杂，其X线表现也变化多端，根据小儿肺结核胸片的各项所见，如果仔细观察和分析，就可以预测出病变发展趋势以及病变的情况。肺门淋巴结肿大、膈肌抬高、胸廓畸形、心胸比率减小是诊断小儿患有肺结核的要点。
有助于作出小儿肺结核诊断的X线征象是:①肺门淋巴结肿大;②膈肌抬高;③胸廓不对称;④胸部畸形;⑤心胸比例1∶3。
1 临床资料
根据我院108例小儿原发性肺结核的统计，其中男73例，女35例，初次X线检查时年龄为13个月～6岁。原发性肺结核最初由X线提出诊断以后由临床及实验室证实，以胸部正位片为主，可取立位、仰卧位或坐立位。胸片随访复查时间是3～6个月1次，总随访平均18个月，最长者4年。
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2 小儿肺结核的X线征象分析
在小儿肺结核X线表现中，由以下四个征象对预测病变的发生及发展有重要意义。
2.1 肺门及气管旁淋巴结肿大 肺有肺淋巴管、淋巴结和淋巴组织构成丰富的淋巴系，肺毛细淋巴管以膨大盲端埋于肺组织间隙，彼此间吻合成毛细淋巴管网，逐渐合成较大淋巴管引流肺内淋巴，并分成胸膜下股和沿支气管或血管运行股，全部肺淋巴干支都向肺根汇集。各组淋巴结分布:①肺内淋巴结，可分为肺淋巴结，大叶和叶间淋巴结，叶间及气管淋巴结和叶间支气管动脉淋巴结。②支气管肺或肺门淋巴结。位于主支气管及肺大血管根部。③气管支气管淋巴结，分为二亚组，一组是气管支气管上组，位于左右气管支气管钝角处，另一组是气管支气管下组，位于隆突处，在左右二主支气管交接处，右隆突组即右气管支气管下组淋巴结，有与右气管旁淋巴结相同的输出淋巴管，反之左隆突组淋巴节无通向左气管旁的输出 通道，而是与右隆突淋巴结相通。交通的淋巴管，因此由左下叶引流的淋巴通过右隆突淋巴结，可流向右气管旁淋巴结，大约75%正常，属于上述解剖构成。④气管及支气管旁组淋巴结，位于气管两旁及前方，可分为上下两组。⑤前纵隔淋巴结，共有三个链，即两个垂直链和一横链。左垂直链约有5个淋巴结沿右侧神经而行，位于主动脉和颈总动脉前方。右垂直链也有5个淋巴结沿迷右膈神经走行，位于上腔静脉及臂丛血管的前方。横链有2～3个淋巴结，位于胸腺后方，于左右垂直链相交通。⑥后纵隔淋巴结，位于主动脉及食管之间和前面下纵隔区，引流来自双侧下叶的淋巴。
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2.2 两侧肺门或单侧肺门淋巴结肿大的意义 在胸部正位片上各组淋巴结肿大时，都有直接和间接征象，对第三组淋巴结解剖知识的了解，有助于分析单侧和双侧肺门淋巴结肿大的临床意义，小儿肺结核胸片中单侧或双侧肺门及气管旁淋巴结肿大时，其肺内原发病灶有以下几种可能:①右侧肺门或气管旁淋巴结肿大，多由右肺上下叶孤立性原发灶或右肺上中下叶多发性原发灶引起。②左侧肺门或气管旁淋巴结肿大，多由左肺上舌叶孤立性原发灶或左上舌叶多发性原发灶引起。③双侧肺门或气管旁淋巴结肿大，多由左上下叶孤立性原发灶或舌叶多发原发灶，及左右肺叶原发灶引起。
2.3 横膈抬高 横膈抬高多见于胸内或腹内许多病变引起，在小儿原发性肺结核病例中，肺门或气管旁，尤其是前纵隔淋巴结肿大，可累及膈神经，造成膈神经麻痹或轻度麻痹。膈神经左右各一个，由C 4 ～C 6 深神经丛发出，从颈部经胸廓上口进入胸腔，在行程中集合一些神经分支，主要来自第6～12肋神经的分支。右侧膈神经，在胸廓内位于下腔静脉右方，末梢分布于右膈肌中央。左肺门前约5.0cm处与心包左侧面相连，到达膈肌顶部略在心尖后方，末梢分布在左膈顶的前外侧。膈神经麻痹的X线表现为膈顶上升，膈肌活动受限，膈神经轻度麻痹侧膈肌抬高不明显，但透视可见受累侧膈肌活动度减弱，让患者做鼻短促吸气时表现更为明显。胸片上单侧膈肌升高，同时有肺门淋巴结肿大，可以肯定淋巴结肿大不明显，这种情况在小儿肺结核中并不少见，往往有两种情况:一是追溯以前胸片常有肿大淋巴结;其二是不久以后胸片上会出现肺门等处淋巴结肿大。一般规律肺门淋巴结肿大或缩小与膈肌升高和还原是同步的。如果胸片上膈肌升高，虽无肺门明显增大，往往提示有肺门或气管旁淋巴结肿大，主要是前纵隔组淋巴结。原发性肺结核引起膈肌升高特点有两个，一个是两侧肺门区有淋巴结肿大或原发病灶时，膈肌顶抬高的高度相等，经3个月的治疗后，左膈顶升高明显，双侧肺门淋巴结肿大，左肺门表现明显，经半年治疗后左膈肌升高更加明显，另外肺门淋巴结缩小后，膈肌高度恢复正常。
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2.4 胸廓不对称或畸形 一侧胸廓畸形或肋间隙变窄，主要是过去患胸膜和肺部病变的陈迹。胸壁软组织的薄厚也与患儿健康情况有部分关系。X线表现双侧胸廓不对称，肋间隙变窄，肺内或胸膜有陈旧性病变。
2.5 心胸横径比例 正常情况下以0.5作为心胸比率标准，如小儿患者原发性肺结核时，在急性发展阶段，特别是急性粟粒性肺结核的患儿，心胸比率都小于0.5。注意特点如下:①患儿肺部结核好转时，心胸比率会逐渐恢复正常。一般3个月的治疗即可恢复正常。②小儿肺结核病情恶化时，心胸比率也可大于0.5或接近正常。③小儿肺结核病例中，心脏的大小改变可能与功能减弱活动度差有关。
参考文献
1 邹仲.胸部X线诊断学，上海:上海人民出版社，1996，134-138.
2 刘玉生.儿科学，北京:人民卫生出版社，第三版.1998，174-182.
3 诸福棠，吴瑞萍，胡亚美，等.实用儿科学(上册)，第六版.北京:人民卫生出版社，2000，992-945.
4 丁士海，韩棣.人体解剖学，上海:上海科学普及出版社，1997，204.
(收稿日期:2003-01-10)
作者单位:276100山东省郯城县第一人民医院放射科
(编辑罗 彬), 百拇医药(孙勤符)