急性等容血液稀释的有效性和安全性
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)02-0112-04
急性等容血液稀释技术(ANH)作为一项血液保护措施，已有近30年的历史，并作为美国官方许可的技术在临床上有广泛的应用 [1] 。然而应用该项技术，我们究竟能得益多少，其安全性又如何?怎样合理应用这项技术，才能作到既有效又安全?笔者以为对于这些问题有必要进行进一步的探讨，借以促进ANH的发展和临床推广，故综述如下。
1 何谓ANH技术
ANH [2] 是一种相对简单的自体输血法，即病人进入手术室后，在麻醉诱导前或后，手术失血前，将病人的血液放出，采集到抗凝袋中，保存在室温内。同时给予无细胞的晶胶液以维持恒定的血容量。待手术结束，出血终止时或有指征时，将保存的自体血回输。
由于在手术开始前，病人处于“贫血”状态，手术中所出的血是稀释的血，则就减少了红细胞的丢失，术时自体血的回输能减少患者对异体血的需求。这也是当初提出ANH的立意点。但前提是患者有一定的氧储备，有一定的代偿能力，能够适应这种“贫血”状态，而不出现缺氧。这也是ANH的安全界限。
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ANH的实施可分为两类 [3] ，一类称为“限制性ANH”，其目标Hct为20%～30%，另一类称为“极度ANH”，其目标Hct为14%～20%。后者因其能挖掘机体的最大潜力，使ANH在节约用血上效果最大，也因其处于安全的边缘，使人们有缺氧的顾虑。
2 ANH的安全性
2.1 ANH与氧供需平衡 ANH的安全是建立在氧供需平衡上的，一方面机体有氧储备，另一方面机体对贫血有生理性的代偿，通过代偿使氧供仍大于或等于氧耗，以避免组织细胞缺氧。
1964年，Num和Freemen就提出了氧储备 [4] 的概念，机体的氧供(DO 2 )主要由心输出量和氧含量决定，即DO 2 =CO×CaO 2 而CaO 2 =1.35×Hb×SaO 2 +0.003×PaO 2 =205ml/L。CO在成人静息时为5L/min，则机体可获氧大约1000ml/min，而机体每分钟消耗的氧量(VO 2 )平均为250ml，另750ml的氧随静脉回流，故SvO 2 =75%，CvO 2 =750ml/5L=150ml/L，VO 2 /DO 2 =0.23～0.32，这些数据表明机体静息时所输送的氧是氧耗的2～4倍。生理状态下，如果将这部分储备的氧移走，不会造成机体的缺氧性改变。氧耗的多少是由各组织自身情况决定的，不依赖于氧供。但当DO 2 下降至阈值时，机体通过各种代偿来增加氧供，超过阈值时，氧耗随 氧供而改变，出现乏氧代谢，称之为“生理性氧供依赖” [5] ，如果我们能够测出氧耗的变化，往往提示机体已有缺氧了。需要指出的是一些重危病人，即使DO 2 正常或高于正常，由于细胞利用氧的能力下降，也表现为对氧供的依赖，这称之为“病理性氧供依赖”，对于这些人就不适用最低Hct标准，这些人也是ANH的禁忌者。
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ANH的代偿机制 [2] ，主要表现在三个方面:第一增加心排血量和心指数。有研究发现CO的增值与Hct的下降有关联，当Hct降至20%～25%时，CO可增加16%～50%，CO的增加与下列因素有关:①血液稀释导致血粘度下降，总外周阻力下降，后负荷下降，左室心功能曲线左移，从而使心搏增加;②血粘度的降低，还使得静脉回流增加，前负荷增加，心搏加强;③贫血时还有通过化学感受器，反射性增加心搏;④当患者清醒时，贫血还能增加心率，增加心搏出量。第二降低血粘度，使之更接近牛顿液体，改善微循环，使得各组织间灌注更为均匀一致，更有利于组织的氧合。第三，ANH时，能观察到氧解离曲线右移，组织氧摄取率提高。Creteur等人 [6] 在研究休克模型时，进一步行ANH发现氧摄取率由37%提高到55%。
2.2 ANH对各脏器的影响
2.2.1 对心脏的影响 大多数资料表明，在静息状态下，心脏的氧摄取率已达到55%～80%，故心脏的氧储备很少，而作为代偿机制之一的CO的增加，也使得心脏的氧耗增加。那么是否ANH时心肌危机四伏呢?通过实验发现，ANH时，冠脉血流是增加的，一方面来源于CO的增加，另一方面来自冠脉自身的扩张，当Hct降至28%，CO增加34%，冠脉血流增加59%。又有实验表明 [7] 在极度稀释下，Hb为5～10g/dl，心内膜与心外膜血流比，与对照组差异无显著性。我们观察到，只有当Hct<0.1，Hb<5g时，才测出心肌乳酸水平的升高。当然，ANH对于心脏的影响不仅与稀释度有关，还与病人的年龄、疾病状况、冠状动脉的基础条件等因素有关。
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2.2.2 对脑血流的影响 通过对实验动物，如猫、狗、老鼠、猪等的极度ANH的研究发现[8] :ANH时，大脑的血流量增加，从而维持大脑的氧供不受影响，即使Hb稀释至5g/dl，也未测出大脑氧耗的改变。正是由于ANH能够增加脑血流、降低血粘度、改善微循环，故ANH疗法还被用于临床治疗急性脑梗塞等缺血性脑血管病 [9] 。且Suncler和Messˉmer实验证明Hct0.3时脑组织灌注最佳。而另一些实验则指出，只要保持血液二氧化碳张力正常，脑血管的自动调节作用使脑血流基本不变，或只是略有增高。不同意见的研究表明 [4] ，当Hct下降时，脑血管的自动调节范围较正常时狭窄。但无论是何种实验设计，亦或是不同的监测手段，诸如脑电图、听觉诱发电位、高能磷酸盐的测定等，都认为ANH时脑的氧供首先得到满足，即使是极度的稀释也不会对大脑产生任何影响，在颈动脉狭窄的病人，也可施行限制性ANH。然而对有颅内病变的病人 [8] ，因ANH时脑血流的增加可能会加重颅内压力的变化，则实施ANH时必须要慎重。
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2.2.3 对内脏血流的影响 我们已有这样的经验，在失血性或中毒性休克时，机体的整体氧供减少，这时机体通常是先满足重要脏器，而牺牲一些所谓的不重要器官，如胃、肠、胰、骨骼肌等，因此鉴别这些器官的氧供情况有特别的意义。Diebel [10] 等在对猪放血后等容稀释至Hct18%，测肠系膜上动脉血流不变，而肠粘膜血流仅为基础的64%，粘膜PCO 2 和粘膜下pH正常，另测门静脉氧及二氧化碳饱和度正常，说明只要能维持适当的血管内容量，胃肠道能很好地耐受血液稀释。Hutter [11] 等在对狗行极度ANH，Hct下降到20%，此时测骨骼肌氧供为基础值的74%，但骨骼肌表面氧分压不变，经放射微球技术测局部灌注，血流分布更为均匀。统计资料显示:ANH后，大多数内脏血流下降，而胰腺、十二指肠、和肾脏血流不变，由于ANH时各组织氧的分布变得更为均匀，故当Hct低至0.20时，未发现有肝、胰、肠、骨骼肌的损害。
2.3 麻醉与ANH的安全
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2.3.1 麻醉方法与ANH ANH的代偿涉及心输出量和氧摄取，lckxbe [12] 等人将40例腹部手术分为两组，一组硬膜外，一组全麻，都行ANH。发现硬膜外组心率明显上升，氧供未变，氧耗增加，氧摄取也增加。分析:在病人清醒的条件下，虽然因为采血时的恐惧感而导致氧耗增加，但清醒状态使代偿更为完善。而全麻组，心率不变，氧耗未变，氧供降低，氧摄取也上升。分析:全麻下有利的一面在于全麻时体温下降、意识丧失、肌肉松弛，则代谢率下降，氧耗减少;不利的一面在于各种全麻药物对心血管有一定的抑制作用，从而使ANH时代偿不完全。值得注意的是全麻下，心率更多的是与二氧化碳分压、麻醉深度、手术刺激有关，全麻ANH时，心率加快，要警惕低血容量。
2.3.2 氧浓度与ANH 全麻使用高浓度氧通气，当FiO 2 为1.0，PaO 2 为500mmHg，PaO 2的上升可以增加血当中物理溶解的氧量，由此部分抵消ANH时因Hb下降所导致的氧含量的变化，同时PaO 2 的增加也促进了氧弥散入组织，在高氧通气的条件下 [13] ，大约15%的氧供以及50%的氧耗是由血浆中溶解的氧所提供。使用高氧通气还可部分逆转ANH所带来的心搏的变化。但如全麻时使用N 2 O，此时FiO 2 只有0.35，SchouH等人 [14] 发现CO和氧供都减少了，但SvO 2 ，氧摄取不变，分析并非是笑气对心肌的直接抑制，而是因降低FiO 2，物理溶解的氧减少而有所改变。
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2.3.3 麻醉药物与ANH 全麻下，各种全麻药物对循环的抑制作用可能削弱ANH的代偿，这一点在对有异氟醚 [15] 的研究中得到了证实;在极度稀释时异氟醚的舒血管作用，很难完全代偿其对心肌的抑制，并导致血压下降，氧供下降。另一方面，ANH时，药物的分布和排泄发生了变化，某 些药物的作用延长了，Xue Fs等 [16] 人对ANH下万可松的剂量和时效进行了对照研究，发现ANH组万可松所介导的肌肉阻滞作用明显比对照组长，且峰值、作用时间、恢复指数差异均有显著性，尤其当Hct低至20%以下时，更为敏感。如果不了解这一点，容易加深麻醉，加重安全隐患。
3 ANH的有效性
ANH的有效性体现在两个方面，一是适当的稀释后，有助于改善微循环，从而对组织灌注有所影响，这一点多用于内科治疗。二是ANH在避免异体输血方面的效应，这与围手术期血液保护相关，也是当前研究的重点。
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3.1 从数学角度看ANH的有效性 首先我们知道，同一Hct时，全血的丢失量与RBC的丢失量成正比 [17] 。则同样的全血丢失量，不同的Hct，Hct越低，RBC丢失越少。
其次根据Gross采血公式V=EBV×(H 0 -H f )/Hav，则H o 和H f 的差值越大，基础Hct越高或者目标Hct越低时，可采血量也就越大，相应节约的RBC也就越多。
那么如何正确估算红细胞的损失呢?举个例子，对一个EBV为5L、H o 为0.45的人来说，稀释至H f 为0.25后手术，术中出血1000ml，过去的算法是0.45×1000-0.25×1000=200ml，即节约RBC200ml。但我们忽略了，整个失血和采血过程中Hct的值是不断变化的，因此Bourke和Smith [18] 引入微分来表达这种实时的变化:
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dHct/dV L =Hct/EBV，则V L =EBV×Ln(H 0 /H f )(1)
同样根据质量守恒定律，(Hct L ×V L )+(H f ×EBV)=H 0 ×EBV (2)
将(1)式代入(2)式中，Hct L =H 0 ×EBV×(1-e -VL/EBV )/V L 。Hct L 表示所采血液的平均Hct，据此计算ANH所节约的RBC量。前面的例子经上式计算仅能节约RBC181ml，且术中出血后，若不及时回输的话，则最低Hct为0.205。这在许多病人中可能会产生安全问题。由以上公式分析，好象只有当术前血液稀释至Hct低于20%，并在手术中有较多的失血时，ANH节约的RBC的量才有临床意义，但此时不及时回输血液的话，安全又成问题了。
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3.2 从临床角度看ANH的有效性 有许多临床实验结果支持ANH的应用。在对前列腺摘除术中应用ANH技术，统计资料显示使用ANH后，患者接受异体输血的比例由原来的66%～70%降低为14%～16%。同样的报道见于骨科髋关节置换术，52例病人使用ANH后，无一再需要异体输血。但同时也不断的有人对它的有效性提出质疑，Bryson等人 [19] 在1998年发表的文章中指出，对24项研究，1218例病人的ANH资料进行分析，并未能显示ANH可以避免异体血输液，认为过去对ANH有效性的报道，或者是存在实验设计的缺陷，或者是对ANH组和对照组使用了不同的最低Hct标准。
那么究竟如何来判断ANH是否有效呢?笔者认为对于原先只要输200～400ml血液的手术，运用ANH技术后，可以避免输血，尽管它所节约的RBC的量有限，但因其避免了输入异体RBC可能产生的感染、炎症、输血反应等问题，故可认为是有效的。对于术中出血多的手术而言，运用ANH技术后，能把异体输血的可能性控制在10%～20%左右，则其在减少异体血方面也是有成效的。如果我们要将目标定为“不输血”手术，那么就需要对ANH加以改进和扩展，在ANH基础上联合应用其他血液保护措施。
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4 如何合理运用ANH技术
ANH的运用必须兼顾安全性和有效性。
4.1 提高ANH技术培训，慎重选择病人。尽管ANH可广泛地应用于各个年龄层次、各类手术，但Roseberg [20] 等人对老年人ANH时安全性加以评估，发现存在明显的氧供下降。同样Hogue [21] 在老年人非心脏手术中，用连续的EKG ST-T分析评价ANH对心脏的影响，发现当Hct<28%时，有34%的病人出现了缺血性的ST-T改变，故在选择病员及选择ANH的稀释程度时，一定要慎之又慎。选择病人时要严格考察有无ANH的禁忌证，ANH的禁忌证 [2] 包括:(1)相对禁忌证如:①贫血的病人Hb<10g/dl;②对术中缺氧耐受差的，如低血容量，发热，甲亢，休克。③肾功能不全。④有出血性疾病，凝血异常者。⑤充血性心衰或近期心梗。⑥估计术中出血量少者。(2)绝对禁忌证如:不稳定型心绞痛，射血分数<45%，左室舒张末压>21mmHg。一般我们把开始出现缺氧征象时的Hct称之为“临界Hct” [22] ，在健康成人中ANH的临界Hct为7%～13%。在选择稀释程度时要考虑留有一定的安全界域，故在健康的成年人通常稀释后Hct不低于21%，在冠心病人或老年人中，稀释后Hct不低于28%，同时要加强ANH的技术培训，只有有经验的医师才能因人而异、综合分析，及时发现失代偿情况，及时给予血液回输以保障安全。
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4.2 提高监测手段 [23] ANH要达到最大效应，必然使氧供下降接近阈值，这就需要更加完善的监测手段，来了解机体的氧供需情况。主要的监测手段如下。
4.2.1 监测系统的血流动力学及给氧状况 主要有HR，MAP，CVP，PCWP，并可通过光纤肺动脉导管连续监测SvO 2 ，通过其热稀释探头，测CO，DO 2 ，VO 2 ，计算O 2 ER，也可通过其抽血，做血气分析，了解PvO 2 ;相对而言，PvO 2 更能反映组织利用氧的情况，而且与PmicO 2 有很好的相关性。但在实际操作中，可能HR更有价值，因其方便直观。Hogue等 [21] 证实全麻ANH下，心率加快与EKG的缺血改变呈线性相关。
4.2.2 监测各器官的血流和供氧状况 通过冠状窦热稀释导管可监测心脏血流，通过经颅多普勒超声可知道大脑中动脉的血流情况，而放射性微球技术可用于局部血流监测。测定胃粘膜的pH值和乙状结肠张力了解内脏的供血，EKG的ST-T分析，经食道超声心动描计，了解心脏氧供，颈静脉球埋管测氧饱和度，行血气分析，了解脑的氧供。
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4.2.3 监测微循环 通过分光镜检测血红蛋白的吸收光谱，了解其在毛细血管中的分布情况，也有行NADH荧光检查监测细胞代谢，或直接测乳酸水平。
4.3 推广联合应用技术 近几年来，国际上的研究重点放在联合应用上，在ANH的基础上，复合EPO及人工氧载体，称之为“扩增的ANH”。术前给予EPO能提高基础Hct，因而扩大了ANH的适用性，而术前较高的Hct有利于ANH发挥最大效应。有临床资料表明 [17] :在全髋置换术时，术前给予EPO后，可允许采血900～1350ml而不出现贫血，且术中不必输血，术后自体血回输后Hb达10g/dl以上，病人恢复也较平时快。在与人工氧载体复合应用时，由于人工氧载体能提高组织的氧合能力，故机体可适应更低的Hb环境。也有在ANH基础上，外加控制性降压、术中自体血收集、药物疗法等，有研究报道 [17] :在髋关节成形术中，应用 术前自体血采集和术中血液回收技术，在这基础上复合ANH时，可使异体输血率由75%下降到42%。由此可见，ANH时联合应用其他血液保护措施，可以大大地提高ANH的有效性而不影响其安全性。
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(收稿日期:2002-12-19)
作者单位:200011上海市第九人民医院麻醉科
(编辑罗 彬), 百拇医药(朱莹)
急性等容血液稀释技术(ANH)作为一项血液保护措施，已有近30年的历史，并作为美国官方许可的技术在临床上有广泛的应用 [1] 。然而应用该项技术，我们究竟能得益多少，其安全性又如何?怎样合理应用这项技术，才能作到既有效又安全?笔者以为对于这些问题有必要进行进一步的探讨，借以促进ANH的发展和临床推广，故综述如下。
1 何谓ANH技术
ANH [2] 是一种相对简单的自体输血法，即病人进入手术室后，在麻醉诱导前或后，手术失血前，将病人的血液放出，采集到抗凝袋中，保存在室温内。同时给予无细胞的晶胶液以维持恒定的血容量。待手术结束，出血终止时或有指征时，将保存的自体血回输。
由于在手术开始前，病人处于“贫血”状态，手术中所出的血是稀释的血，则就减少了红细胞的丢失，术时自体血的回输能减少患者对异体血的需求。这也是当初提出ANH的立意点。但前提是患者有一定的氧储备，有一定的代偿能力，能够适应这种“贫血”状态，而不出现缺氧。这也是ANH的安全界限。
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ANH的实施可分为两类 [3] ，一类称为“限制性ANH”，其目标Hct为20%～30%，另一类称为“极度ANH”，其目标Hct为14%～20%。后者因其能挖掘机体的最大潜力，使ANH在节约用血上效果最大，也因其处于安全的边缘，使人们有缺氧的顾虑。
2 ANH的安全性
2.1 ANH与氧供需平衡 ANH的安全是建立在氧供需平衡上的，一方面机体有氧储备，另一方面机体对贫血有生理性的代偿，通过代偿使氧供仍大于或等于氧耗，以避免组织细胞缺氧。
1964年，Num和Freemen就提出了氧储备 [4] 的概念，机体的氧供(DO 2 )主要由心输出量和氧含量决定，即DO 2 =CO×CaO 2 而CaO 2 =1.35×Hb×SaO 2 +0.003×PaO 2 =205ml/L。CO在成人静息时为5L/min，则机体可获氧大约1000ml/min，而机体每分钟消耗的氧量(VO 2 )平均为250ml，另750ml的氧随静脉回流，故SvO 2 =75%，CvO 2 =750ml/5L=150ml/L，VO 2 /DO 2 =0.23～0.32，这些数据表明机体静息时所输送的氧是氧耗的2～4倍。生理状态下，如果将这部分储备的氧移走，不会造成机体的缺氧性改变。氧耗的多少是由各组织自身情况决定的，不依赖于氧供。但当DO 2 下降至阈值时，机体通过各种代偿来增加氧供，超过阈值时，氧耗随 氧供而改变，出现乏氧代谢，称之为“生理性氧供依赖” [5] ，如果我们能够测出氧耗的变化，往往提示机体已有缺氧了。需要指出的是一些重危病人，即使DO 2 正常或高于正常，由于细胞利用氧的能力下降，也表现为对氧供的依赖，这称之为“病理性氧供依赖”，对于这些人就不适用最低Hct标准，这些人也是ANH的禁忌者。
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ANH的代偿机制 [2] ，主要表现在三个方面:第一增加心排血量和心指数。有研究发现CO的增值与Hct的下降有关联，当Hct降至20%～25%时，CO可增加16%～50%，CO的增加与下列因素有关:①血液稀释导致血粘度下降，总外周阻力下降，后负荷下降，左室心功能曲线左移，从而使心搏增加;②血粘度的降低，还使得静脉回流增加，前负荷增加，心搏加强;③贫血时还有通过化学感受器，反射性增加心搏;④当患者清醒时，贫血还能增加心率，增加心搏出量。第二降低血粘度，使之更接近牛顿液体，改善微循环，使得各组织间灌注更为均匀一致，更有利于组织的氧合。第三，ANH时，能观察到氧解离曲线右移，组织氧摄取率提高。Creteur等人 [6] 在研究休克模型时，进一步行ANH发现氧摄取率由37%提高到55%。
2.2 ANH对各脏器的影响
2.2.1 对心脏的影响 大多数资料表明，在静息状态下，心脏的氧摄取率已达到55%～80%，故心脏的氧储备很少，而作为代偿机制之一的CO的增加，也使得心脏的氧耗增加。那么是否ANH时心肌危机四伏呢?通过实验发现，ANH时，冠脉血流是增加的，一方面来源于CO的增加，另一方面来自冠脉自身的扩张，当Hct降至28%，CO增加34%，冠脉血流增加59%。又有实验表明 [7] 在极度稀释下，Hb为5～10g/dl，心内膜与心外膜血流比，与对照组差异无显著性。我们观察到，只有当Hct<0.1，Hb<5g时，才测出心肌乳酸水平的升高。当然，ANH对于心脏的影响不仅与稀释度有关，还与病人的年龄、疾病状况、冠状动脉的基础条件等因素有关。
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2.2.2 对脑血流的影响 通过对实验动物，如猫、狗、老鼠、猪等的极度ANH的研究发现[8] :ANH时，大脑的血流量增加，从而维持大脑的氧供不受影响，即使Hb稀释至5g/dl，也未测出大脑氧耗的改变。正是由于ANH能够增加脑血流、降低血粘度、改善微循环，故ANH疗法还被用于临床治疗急性脑梗塞等缺血性脑血管病 [9] 。且Suncler和Messˉmer实验证明Hct0.3时脑组织灌注最佳。而另一些实验则指出，只要保持血液二氧化碳张力正常，脑血管的自动调节作用使脑血流基本不变，或只是略有增高。不同意见的研究表明 [4] ，当Hct下降时，脑血管的自动调节范围较正常时狭窄。但无论是何种实验设计，亦或是不同的监测手段，诸如脑电图、听觉诱发电位、高能磷酸盐的测定等，都认为ANH时脑的氧供首先得到满足，即使是极度的稀释也不会对大脑产生任何影响，在颈动脉狭窄的病人，也可施行限制性ANH。然而对有颅内病变的病人 [8] ，因ANH时脑血流的增加可能会加重颅内压力的变化，则实施ANH时必须要慎重。
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2.2.3 对内脏血流的影响 我们已有这样的经验，在失血性或中毒性休克时，机体的整体氧供减少，这时机体通常是先满足重要脏器，而牺牲一些所谓的不重要器官，如胃、肠、胰、骨骼肌等，因此鉴别这些器官的氧供情况有特别的意义。Diebel [10] 等在对猪放血后等容稀释至Hct18%，测肠系膜上动脉血流不变，而肠粘膜血流仅为基础的64%，粘膜PCO 2 和粘膜下pH正常，另测门静脉氧及二氧化碳饱和度正常，说明只要能维持适当的血管内容量，胃肠道能很好地耐受血液稀释。Hutter [11] 等在对狗行极度ANH，Hct下降到20%，此时测骨骼肌氧供为基础值的74%，但骨骼肌表面氧分压不变，经放射微球技术测局部灌注，血流分布更为均匀。统计资料显示:ANH后，大多数内脏血流下降，而胰腺、十二指肠、和肾脏血流不变，由于ANH时各组织氧的分布变得更为均匀，故当Hct低至0.20时，未发现有肝、胰、肠、骨骼肌的损害。
2.3 麻醉与ANH的安全
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2.3.1 麻醉方法与ANH ANH的代偿涉及心输出量和氧摄取，lckxbe [12] 等人将40例腹部手术分为两组，一组硬膜外，一组全麻，都行ANH。发现硬膜外组心率明显上升，氧供未变，氧耗增加，氧摄取也增加。分析:在病人清醒的条件下，虽然因为采血时的恐惧感而导致氧耗增加，但清醒状态使代偿更为完善。而全麻组，心率不变，氧耗未变，氧供降低，氧摄取也上升。分析:全麻下有利的一面在于全麻时体温下降、意识丧失、肌肉松弛，则代谢率下降，氧耗减少;不利的一面在于各种全麻药物对心血管有一定的抑制作用，从而使ANH时代偿不完全。值得注意的是全麻下，心率更多的是与二氧化碳分压、麻醉深度、手术刺激有关，全麻ANH时，心率加快，要警惕低血容量。
2.3.2 氧浓度与ANH 全麻使用高浓度氧通气，当FiO 2 为1.0，PaO 2 为500mmHg，PaO 2的上升可以增加血当中物理溶解的氧量，由此部分抵消ANH时因Hb下降所导致的氧含量的变化，同时PaO 2 的增加也促进了氧弥散入组织，在高氧通气的条件下 [13] ，大约15%的氧供以及50%的氧耗是由血浆中溶解的氧所提供。使用高氧通气还可部分逆转ANH所带来的心搏的变化。但如全麻时使用N 2 O，此时FiO 2 只有0.35，SchouH等人 [14] 发现CO和氧供都减少了，但SvO 2 ，氧摄取不变，分析并非是笑气对心肌的直接抑制，而是因降低FiO 2，物理溶解的氧减少而有所改变。
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2.3.3 麻醉药物与ANH 全麻下，各种全麻药物对循环的抑制作用可能削弱ANH的代偿，这一点在对有异氟醚 [15] 的研究中得到了证实;在极度稀释时异氟醚的舒血管作用，很难完全代偿其对心肌的抑制，并导致血压下降，氧供下降。另一方面，ANH时，药物的分布和排泄发生了变化，某 些药物的作用延长了，Xue Fs等 [16] 人对ANH下万可松的剂量和时效进行了对照研究，发现ANH组万可松所介导的肌肉阻滞作用明显比对照组长，且峰值、作用时间、恢复指数差异均有显著性，尤其当Hct低至20%以下时，更为敏感。如果不了解这一点，容易加深麻醉，加重安全隐患。
3 ANH的有效性
ANH的有效性体现在两个方面，一是适当的稀释后，有助于改善微循环，从而对组织灌注有所影响，这一点多用于内科治疗。二是ANH在避免异体输血方面的效应，这与围手术期血液保护相关，也是当前研究的重点。
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3.1 从数学角度看ANH的有效性 首先我们知道，同一Hct时，全血的丢失量与RBC的丢失量成正比 [17] 。则同样的全血丢失量，不同的Hct，Hct越低，RBC丢失越少。
其次根据Gross采血公式V=EBV×(H 0 -H f )/Hav，则H o 和H f 的差值越大，基础Hct越高或者目标Hct越低时，可采血量也就越大，相应节约的RBC也就越多。
那么如何正确估算红细胞的损失呢?举个例子，对一个EBV为5L、H o 为0.45的人来说，稀释至H f 为0.25后手术，术中出血1000ml，过去的算法是0.45×1000-0.25×1000=200ml，即节约RBC200ml。但我们忽略了，整个失血和采血过程中Hct的值是不断变化的，因此Bourke和Smith [18] 引入微分来表达这种实时的变化:
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dHct/dV L =Hct/EBV，则V L =EBV×Ln(H 0 /H f )(1)
同样根据质量守恒定律，(Hct L ×V L )+(H f ×EBV)=H 0 ×EBV (2)
将(1)式代入(2)式中，Hct L =H 0 ×EBV×(1-e -VL/EBV )/V L 。Hct L 表示所采血液的平均Hct，据此计算ANH所节约的RBC量。前面的例子经上式计算仅能节约RBC181ml，且术中出血后，若不及时回输的话，则最低Hct为0.205。这在许多病人中可能会产生安全问题。由以上公式分析，好象只有当术前血液稀释至Hct低于20%，并在手术中有较多的失血时，ANH节约的RBC的量才有临床意义，但此时不及时回输血液的话，安全又成问题了。
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3.2 从临床角度看ANH的有效性 有许多临床实验结果支持ANH的应用。在对前列腺摘除术中应用ANH技术，统计资料显示使用ANH后，患者接受异体输血的比例由原来的66%～70%降低为14%～16%。同样的报道见于骨科髋关节置换术，52例病人使用ANH后，无一再需要异体输血。但同时也不断的有人对它的有效性提出质疑，Bryson等人 [19] 在1998年发表的文章中指出，对24项研究，1218例病人的ANH资料进行分析，并未能显示ANH可以避免异体血输液，认为过去对ANH有效性的报道，或者是存在实验设计的缺陷，或者是对ANH组和对照组使用了不同的最低Hct标准。
那么究竟如何来判断ANH是否有效呢?笔者认为对于原先只要输200～400ml血液的手术，运用ANH技术后，可以避免输血，尽管它所节约的RBC的量有限，但因其避免了输入异体RBC可能产生的感染、炎症、输血反应等问题，故可认为是有效的。对于术中出血多的手术而言，运用ANH技术后，能把异体输血的可能性控制在10%～20%左右，则其在减少异体血方面也是有成效的。如果我们要将目标定为“不输血”手术，那么就需要对ANH加以改进和扩展，在ANH基础上联合应用其他血液保护措施。
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4 如何合理运用ANH技术
ANH的运用必须兼顾安全性和有效性。
4.1 提高ANH技术培训，慎重选择病人。尽管ANH可广泛地应用于各个年龄层次、各类手术，但Roseberg [20] 等人对老年人ANH时安全性加以评估，发现存在明显的氧供下降。同样Hogue [21] 在老年人非心脏手术中，用连续的EKG ST-T分析评价ANH对心脏的影响，发现当Hct<28%时，有34%的病人出现了缺血性的ST-T改变，故在选择病员及选择ANH的稀释程度时，一定要慎之又慎。选择病人时要严格考察有无ANH的禁忌证，ANH的禁忌证 [2] 包括:(1)相对禁忌证如:①贫血的病人Hb<10g/dl;②对术中缺氧耐受差的，如低血容量，发热，甲亢，休克。③肾功能不全。④有出血性疾病，凝血异常者。⑤充血性心衰或近期心梗。⑥估计术中出血量少者。(2)绝对禁忌证如:不稳定型心绞痛，射血分数<45%，左室舒张末压>21mmHg。一般我们把开始出现缺氧征象时的Hct称之为“临界Hct” [22] ，在健康成人中ANH的临界Hct为7%～13%。在选择稀释程度时要考虑留有一定的安全界域，故在健康的成年人通常稀释后Hct不低于21%，在冠心病人或老年人中，稀释后Hct不低于28%，同时要加强ANH的技术培训，只有有经验的医师才能因人而异、综合分析，及时发现失代偿情况，及时给予血液回输以保障安全。
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4.2 提高监测手段 [23] ANH要达到最大效应，必然使氧供下降接近阈值，这就需要更加完善的监测手段，来了解机体的氧供需情况。主要的监测手段如下。
4.2.1 监测系统的血流动力学及给氧状况 主要有HR，MAP，CVP，PCWP，并可通过光纤肺动脉导管连续监测SvO 2 ，通过其热稀释探头，测CO，DO 2 ，VO 2 ，计算O 2 ER，也可通过其抽血，做血气分析，了解PvO 2 ;相对而言，PvO 2 更能反映组织利用氧的情况，而且与PmicO 2 有很好的相关性。但在实际操作中，可能HR更有价值，因其方便直观。Hogue等 [21] 证实全麻ANH下，心率加快与EKG的缺血改变呈线性相关。
4.2.2 监测各器官的血流和供氧状况 通过冠状窦热稀释导管可监测心脏血流，通过经颅多普勒超声可知道大脑中动脉的血流情况，而放射性微球技术可用于局部血流监测。测定胃粘膜的pH值和乙状结肠张力了解内脏的供血，EKG的ST-T分析，经食道超声心动描计，了解心脏氧供，颈静脉球埋管测氧饱和度，行血气分析，了解脑的氧供。
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4.2.3 监测微循环 通过分光镜检测血红蛋白的吸收光谱，了解其在毛细血管中的分布情况，也有行NADH荧光检查监测细胞代谢，或直接测乳酸水平。
4.3 推广联合应用技术 近几年来，国际上的研究重点放在联合应用上，在ANH的基础上，复合EPO及人工氧载体，称之为“扩增的ANH”。术前给予EPO能提高基础Hct，因而扩大了ANH的适用性，而术前较高的Hct有利于ANH发挥最大效应。有临床资料表明 [17] :在全髋置换术时，术前给予EPO后，可允许采血900～1350ml而不出现贫血，且术中不必输血，术后自体血回输后Hb达10g/dl以上，病人恢复也较平时快。在与人工氧载体复合应用时，由于人工氧载体能提高组织的氧合能力，故机体可适应更低的Hb环境。也有在ANH基础上，外加控制性降压、术中自体血收集、药物疗法等，有研究报道 [17] :在髋关节成形术中，应用 术前自体血采集和术中血液回收技术，在这基础上复合ANH时，可使异体输血率由75%下降到42%。由此可见，ANH时联合应用其他血液保护措施，可以大大地提高ANH的有效性而不影响其安全性。
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(收稿日期:2002-12-19)
作者单位:200011上海市第九人民医院麻醉科
(编辑罗 彬), 百拇医药(朱莹)