儿童过敏性紫癜的凝血功能特点及其临床意义
【摘要】 目的 了解儿童过敏性紫癜(Anaphylactoid purpura，AP)凝血功能的变化特点及发生机制，从而指导治疗。方法 回顾性分析54例临床确诊为儿童过敏性紫癜之住院儿童的血小板、出血时间(BT)、凝血时间(CT)，血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白降解产物(FDP)的检测结果，结合文献予以讨论。结果 AP患儿血小板直接计数升高35例(64.8%)，BT、CT均在正常范围，PT值升高4例(7.4%)，降低15例(27.8%)，TT值升高5例(9.3%)，APTT值升高10例(18.5%)，FDP均在正常范围。结论 AP患儿凝血功能紊乱，存在凝血功能亢进，所以临床上AP早期应适当应用抗凝药物。
关键词 儿童 紫癜 过敏性 凝血功能
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)04-0342-02
过敏性紫癜(Anaphylactoid purpura，AP)是最常见的毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管炎症为病理基础，临床主要表现为皮肤紫癜、消化道出血、关节肿胀和肾炎等症状。以年长儿，尤其以学龄期儿童发病者多，以冬春季发病多 [1] 。国内有关儿童过敏性紫癜临床凝血功能检测的报道不多，现将我院8年来收治的AP患儿中54例凝血功能检测的结果进行回顾性分析，进一步了解本病凝血功能状态，了解其发生机制，指导治疗。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 共收集我院自1994年11月～2001年12月临床诊断明确的住院AP患儿54例，符合1990年美国风湿病协会制定的诊断标准 [2] ，其中男33例，女21例;年龄2～13岁，平均年龄7.5岁;住院3～25天，平均14天;痊愈37例(68.5%)，好转14例(25.9%)，转外院治疗3例(5.6%)。合并关节肿痛32例(59.3%)，肾炎13例(24.1%)，消化道出血12例(22.2%)，大便潜血试验阳性51例(94.4%)，轻度贫血11例(20.4%)。
1.2 方法 入院当天测血小板直接计数、出血时间(BT)、凝血时间(CT)，入院1周内测血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白降解产物(FDP)，参考值血小板直接计数100～300×10 9 /L，BT Duke法1～3min，CT度管法4～12min，PT14.0±0.62s，TT11.7±0.42s，APTT26.5±0.96s，FDP血清0～8mg/L。
, 百拇医药
2 结果
检测结果示:血小板直接计数升高35例(64.8%)，正常范围19例(35.2%)，BT、CT均在正常范围;PT值升高4例(7.4%)，降低15例(27.8%)，余在正常范围;TT值升高5例(9.3%)，余均在正常范围;APTT值升高10例(18.5%)，余均在正常范围;FDP均在正常范围。
3 讨论
过敏性紫癜(AP)的发病机制至今尚未完全阐明，多数学者认为它属于自身免疫反应介导的全身性血管炎。近年来，有关止血机制在AP中的作用渐被关注，有关AP血小板数量的变化报道不一，多数认为血小板数量增多而少数认为减少，但对血小板活力一致认为是增强的。有学者通过测定血小板凝集率，发现AP急性期存在血小板凝集率增强，即血小板功能增强。另外，在AP中有血小板活化，活化的血小板有促凝活性。本文中血小板增多35例，这种增多为轻度增多，多在500×10 9 /L以下，而且可观察到在适当应用潘生丁、肝素等抗凝药物及原发病得到治疗后，均得到改善。BT的长短主要受血小板数量和功能的影响，其次是血管壁的完整性和收缩功能，血浆凝血因子的影响较小。CT是反映自因子Ⅻ被负电荷表面(玻璃)激活，至纤维蛋白形成，一连串的复杂酶反应所需的时间，主要反映内源性凝血过程第一期有无异常，与因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ关系最大，但当这些因子减少不显著时，CT仍为正常。本组病例中BT、CT基本正常。APTT是内源性凝血功能的综合性检查，APTT延长常因先天性凝血因子异常、后天性多种凝血因子缺乏和循环的抗凝血素增高等引起，疾病所致高凝状态时，APTT可见缩短。本文中APTT延长10例，余均在正常范围;PT延长4例，缩短15例，PT是外源性凝血活性的综合性检查，受外源性凝血系统中因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ质或量异常的影响。PT延长见于先天性凝血因子异常、后天疾病所致凝血因子异常及使用抗凝药物等，PT缩短见于血液高凝状态、多发性骨髓瘤等。在内源性凝血障碍时PT结果一般为正常。本文中TT延长5例，TT延长多见于纤维蛋白原明显减少或有结构异常，或血循中有抗凝血酶物质时。临床上患者血循环中抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性明显增高、肝素样物质增多、FDP增多、纤维蛋白原减少或异常以及异常球蛋白增多均会导致TT延长。FDP是体内纤溶亢进的标志，本文中FDP均在正常范围。
, 百拇医药
正常血管壁内皮细胞具有抗血栓形成的功能，各种原因使其受损，内皮下胶原纤维暴露，致使血小板与抗凝因子活化，从而促使高凝状态的发生。在AP病理过程中存在免疫及炎症机制的损伤。目前认为血管轻度损伤只有血管内皮细胞(VEC)的激活，VEC的激活主要表现与促进血栓形成有关。与此同时，VEC的激活也可能呈现抗血栓作用。因此，血管损伤后最终产生什么后果则取决于促血栓形成因素与抗血栓因素的平衡结果。如果血管呈现中度或重度损伤，不仅VEC的功能发生紊乱，而且出现血管壁完整结构的破坏，这样必然会发生毛细血管通透性增加，血小板激活，促进凝血过程，抗凝活性、纤溶活性的减弱，从而促进血栓形成[3] 。国内王保同等对AP患儿血液流变学进行研究，结果发现，无论是全面表现粘度、血粘粘度还是血浆粘度均增高，反映红细胞聚集能力的血沉和血沉方程K值亦增高，红细胞压积增大，提示AP患儿存在高粘滞血症。此外在AP病程中，由于大量免疫球蛋白的产生，也有利于血 液粘度增高 [4] 。众多研究已经表明AP患儿存在有高免疫球蛋白血症，临床上我们也发现AP患儿往往伴有IgA和IgM增高，因此，我们推测高粘滞血症形成可能与免疫球蛋白增高和炎症介质释放有关。国内外有报道AP中因子Ⅷ、Ⅻ水平均下降认为与凝血过程中消耗有关。AT-Ⅲ可抑制由内源性凝血过程所有的活性因子。AT-Ⅲ的抗凝血酶作用在缺乏肝素情况下很弱，肝素可使AT-Ⅲ的抗凝血酶作用加速1000倍。陈建中等报道，AP患儿血浆AT-Ⅲ活性低下，提示AP患儿存在抗凝作用减弱。在本组病例中，有一部分患儿在检测凝血功能前已应用小剂量肝素及潘生丁等抗凝药物治疗，可能有部分检测结果受到影响。
, 百拇医药
综上所述，在AP病理过程中，由于血管内皮损伤，血液动力学及血液成分的改变等，导致患儿凝血、抗凝血及纤溶间的动态平衡失调，即凝血功能亢进，抗凝血功能下降，纤溶激活代偿不显者，存在一种血栓形成前期的高凝状态。这种高凝状态进一步导致了组织缺血、缺氧，引起本病的严重并发症，如局部坏疽、肠坏死穿孔和肾功能衰竭等，文献均时有报道。而这些情况的发生往往与其局部严重水肿、缺血坏死及血液循环有密切关系。所以临床上应重视这种高凝状态，早期应用改善微循环的药物和活血化瘀中草药，适当应用抗凝药物。这对于减轻并发症，缩短病程和防止复发可起到有益作用。
参考文献
1 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.实用儿科学(上册)，第六版.北京:人民卫生出版社，1996，676.
2 Mills JA，Michel BA，Bloch DA，et al.The American college of Rheumaˉtology1990criteria for the classificatioin of Henoch-Schoenlein purpuˉra.Arthritis Rheum，1990，33(8):114.
3 Beatler E，Marshal A.(1)The vascular purpose3(2)Vascular function in bemostasis.Hematology，1995，1404，1216.
4 王保同，秦艳，李丽芳，等.过敏性紫癜血流流变学改变.中华儿科杂志，1997，35(2):101.
(收稿日期:2003-02-18)
作者单位:519000暨南大学附属第三医院珠海市人民医院儿科
(编辑纪永健), http://www.100md.com(钱)
关键词 儿童 紫癜 过敏性 凝血功能
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)04-0342-02
过敏性紫癜(Anaphylactoid purpura，AP)是最常见的毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管炎症为病理基础，临床主要表现为皮肤紫癜、消化道出血、关节肿胀和肾炎等症状。以年长儿，尤其以学龄期儿童发病者多，以冬春季发病多 [1] 。国内有关儿童过敏性紫癜临床凝血功能检测的报道不多，现将我院8年来收治的AP患儿中54例凝血功能检测的结果进行回顾性分析，进一步了解本病凝血功能状态，了解其发生机制，指导治疗。
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1 临床资料
1.1 一般资料 共收集我院自1994年11月～2001年12月临床诊断明确的住院AP患儿54例，符合1990年美国风湿病协会制定的诊断标准 [2] ，其中男33例，女21例;年龄2～13岁，平均年龄7.5岁;住院3～25天，平均14天;痊愈37例(68.5%)，好转14例(25.9%)，转外院治疗3例(5.6%)。合并关节肿痛32例(59.3%)，肾炎13例(24.1%)，消化道出血12例(22.2%)，大便潜血试验阳性51例(94.4%)，轻度贫血11例(20.4%)。
1.2 方法 入院当天测血小板直接计数、出血时间(BT)、凝血时间(CT)，入院1周内测血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白降解产物(FDP)，参考值血小板直接计数100～300×10 9 /L，BT Duke法1～3min，CT度管法4～12min，PT14.0±0.62s，TT11.7±0.42s，APTT26.5±0.96s，FDP血清0～8mg/L。
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2 结果
检测结果示:血小板直接计数升高35例(64.8%)，正常范围19例(35.2%)，BT、CT均在正常范围;PT值升高4例(7.4%)，降低15例(27.8%)，余在正常范围;TT值升高5例(9.3%)，余均在正常范围;APTT值升高10例(18.5%)，余均在正常范围;FDP均在正常范围。
3 讨论
过敏性紫癜(AP)的发病机制至今尚未完全阐明，多数学者认为它属于自身免疫反应介导的全身性血管炎。近年来，有关止血机制在AP中的作用渐被关注，有关AP血小板数量的变化报道不一，多数认为血小板数量增多而少数认为减少，但对血小板活力一致认为是增强的。有学者通过测定血小板凝集率，发现AP急性期存在血小板凝集率增强，即血小板功能增强。另外，在AP中有血小板活化，活化的血小板有促凝活性。本文中血小板增多35例，这种增多为轻度增多，多在500×10 9 /L以下，而且可观察到在适当应用潘生丁、肝素等抗凝药物及原发病得到治疗后，均得到改善。BT的长短主要受血小板数量和功能的影响，其次是血管壁的完整性和收缩功能，血浆凝血因子的影响较小。CT是反映自因子Ⅻ被负电荷表面(玻璃)激活，至纤维蛋白形成，一连串的复杂酶反应所需的时间，主要反映内源性凝血过程第一期有无异常，与因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ关系最大，但当这些因子减少不显著时，CT仍为正常。本组病例中BT、CT基本正常。APTT是内源性凝血功能的综合性检查，APTT延长常因先天性凝血因子异常、后天性多种凝血因子缺乏和循环的抗凝血素增高等引起，疾病所致高凝状态时，APTT可见缩短。本文中APTT延长10例，余均在正常范围;PT延长4例，缩短15例，PT是外源性凝血活性的综合性检查，受外源性凝血系统中因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ质或量异常的影响。PT延长见于先天性凝血因子异常、后天疾病所致凝血因子异常及使用抗凝药物等，PT缩短见于血液高凝状态、多发性骨髓瘤等。在内源性凝血障碍时PT结果一般为正常。本文中TT延长5例，TT延长多见于纤维蛋白原明显减少或有结构异常，或血循中有抗凝血酶物质时。临床上患者血循环中抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性明显增高、肝素样物质增多、FDP增多、纤维蛋白原减少或异常以及异常球蛋白增多均会导致TT延长。FDP是体内纤溶亢进的标志，本文中FDP均在正常范围。
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正常血管壁内皮细胞具有抗血栓形成的功能，各种原因使其受损，内皮下胶原纤维暴露，致使血小板与抗凝因子活化，从而促使高凝状态的发生。在AP病理过程中存在免疫及炎症机制的损伤。目前认为血管轻度损伤只有血管内皮细胞(VEC)的激活，VEC的激活主要表现与促进血栓形成有关。与此同时，VEC的激活也可能呈现抗血栓作用。因此，血管损伤后最终产生什么后果则取决于促血栓形成因素与抗血栓因素的平衡结果。如果血管呈现中度或重度损伤，不仅VEC的功能发生紊乱，而且出现血管壁完整结构的破坏，这样必然会发生毛细血管通透性增加，血小板激活，促进凝血过程，抗凝活性、纤溶活性的减弱，从而促进血栓形成[3] 。国内王保同等对AP患儿血液流变学进行研究，结果发现，无论是全面表现粘度、血粘粘度还是血浆粘度均增高，反映红细胞聚集能力的血沉和血沉方程K值亦增高，红细胞压积增大，提示AP患儿存在高粘滞血症。此外在AP病程中，由于大量免疫球蛋白的产生，也有利于血 液粘度增高 [4] 。众多研究已经表明AP患儿存在有高免疫球蛋白血症，临床上我们也发现AP患儿往往伴有IgA和IgM增高，因此，我们推测高粘滞血症形成可能与免疫球蛋白增高和炎症介质释放有关。国内外有报道AP中因子Ⅷ、Ⅻ水平均下降认为与凝血过程中消耗有关。AT-Ⅲ可抑制由内源性凝血过程所有的活性因子。AT-Ⅲ的抗凝血酶作用在缺乏肝素情况下很弱，肝素可使AT-Ⅲ的抗凝血酶作用加速1000倍。陈建中等报道，AP患儿血浆AT-Ⅲ活性低下，提示AP患儿存在抗凝作用减弱。在本组病例中，有一部分患儿在检测凝血功能前已应用小剂量肝素及潘生丁等抗凝药物治疗，可能有部分检测结果受到影响。
, 百拇医药
综上所述，在AP病理过程中，由于血管内皮损伤，血液动力学及血液成分的改变等，导致患儿凝血、抗凝血及纤溶间的动态平衡失调，即凝血功能亢进，抗凝血功能下降，纤溶激活代偿不显者，存在一种血栓形成前期的高凝状态。这种高凝状态进一步导致了组织缺血、缺氧，引起本病的严重并发症，如局部坏疽、肠坏死穿孔和肾功能衰竭等，文献均时有报道。而这些情况的发生往往与其局部严重水肿、缺血坏死及血液循环有密切关系。所以临床上应重视这种高凝状态，早期应用改善微循环的药物和活血化瘀中草药，适当应用抗凝药物。这对于减轻并发症，缩短病程和防止复发可起到有益作用。
参考文献
1 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.实用儿科学(上册)，第六版.北京:人民卫生出版社，1996，676.
2 Mills JA，Michel BA，Bloch DA，et al.The American college of Rheumaˉtology1990criteria for the classificatioin of Henoch-Schoenlein purpuˉra.Arthritis Rheum，1990，33(8):114.
3 Beatler E，Marshal A.(1)The vascular purpose3(2)Vascular function in bemostasis.Hematology，1995，1404，1216.
4 王保同，秦艳，李丽芳，等.过敏性紫癜血流流变学改变.中华儿科杂志，1997，35(2):101.
(收稿日期:2003-02-18)
作者单位:519000暨南大学附属第三医院珠海市人民医院儿科
(编辑纪永健), http://www.100md.com(钱)