我国药品招标采购改革实践、问题与对策研究
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2003)07-0671-02
随着我国医疗改革的不断深化，过去曾长期困扰国民的看病难问题在很大程度上得到了缓解，但是，由于医药费用的过快增长而导致的看病贵的问题却日益突出，成为备受国人关注的热点问题，人们开始探索导致这一现象的深层次原因以及各种有效的对策，药品招标采购作为我国医药改革的一项重要举措受到了人们的广泛重视。
在我国实施药品招标采购的主要目的是 [1] :(1)引入竞争机制，降低采购成本，确保药品质量。(2)规范药品采购行为，控制药品虚高定价，遏制医药购销中的不正之风。(3)维护公平竞争的市场秩序，控制社会医药费用的过快增长，保障医疗保险制度和医药企业健康发展。
除外上述直接目标外，实施此项改革更宏观的政策意义在于:以药品公开招标采购为突破口，改革现有的药品购销方式，并以此为契机，进一步推动和完善我国药品价格和医疗服务价格管理体制和价格形成机制，并进而推动医药体制的改革，为医疗保险制度的顺利实施开创良好的外围环境。
, 百拇医药
1 实施竞争性招标采购的背景
长期以来，在计划经济体制下，政府为保障医疗服务的福利性和可负担性，曾3次大幅度降低医疗服务和药品价格，使其大大低于成本。但是，由于我国财力的限制，导致政府对医疗机构的补偿严重不足，从而迫使医疗机构不得不依靠自身的收入尤其是药品的收入来维持自身的生存和发展。并因此形成了我国医疗机构“以药养医”的不合理现象。
目前，我国药品生产企业水平低、重复建设严重，供过于求导致了制药企业间的不正当竞争，药品生产企业为了在竞争中获得更大的利润，常虚高药品出厂价格。此外，药品经销商在流通领域的许多环节中实施层层加价，致使药品价格大幅度提高。目前我国约有90%以上的药品是通过医生处方的途径销售给患者的，由于政府补偿机制不健全，医院在很大程度上依赖药品收入来维持生存和发展，由于医院和医生自身利益与药品销售更直接地联系在一起，使得他们有强烈的动机开大处方并诱导患者过度消费。目前，药品回扣已是公开的秘密，它进一步加剧了药品虚高定价以及各种腐败现象的滋生。
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针对上述现象的普遍存在，我国决策者决定将改革的重点放在治理和整顿混乱的医药流通领域，逐步规范医药市场，为医药领域的其他改革的顺利实施铺平道路。
2 实施药品招标采购的优势
充分体现了公平竞争性原则，赋予每位符合要求的提供商以平等的机会参与竞争;通过竞争有利于降低药品价格，节约医药费用，实现让利于民的目标。同时，它利于净化药品市场，通过公平、公正、公开竞争的方式，淘汰质次价高的药品生产厂家和经销商，有利于推动药品生产和经营企业加强管理、提高质量。
公开、公正、标准和规范化的操作程序以及严格的监督管理制度有利于规范药品采购行为，纠正药品购销活动中的不正之风，并防止腐败现象的产生。此外，供需直接见面有利于切断医疗机构、医务人员与药品经营者之利的利益关系，减少医药回扣等不良现象的发生。
通过招标采购合同的签订以及定点供应的实施，有助于药品供应单位对药品质量的承诺以及相应的责任制的建立。
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3 药品招标采购改革实践中存在的问题 [2]
虽然从理论上来讲，实施药品招标采购有利于解决我国药品价格虚高的问题，但是，从目前的改革实践来看，单纯依赖这一手段的有效性受到了人们的质疑。由于我国药品生产、经营厂家过多，产品结构重复，导致了医药企业间的恶性竞争;现行医疗体制下，医院在药品采购和使用上的垄断地位以及“以药养医体制”导致的医院追求利润最大化的强烈动机，是产生药品虚高价格的重要根源。因此，如不改变现行医疗、医药体制改革的严重滞后局面，单靠药品采购改革本身难以实现预期的改革目标。
药品招标采购在中国尚处于探索阶段，许多相应的管理制度和办法还很不健全，缺乏规范化的操作程序以及完整的监督制度，加之人们认识不到位，常导致在招标过程中招标行为不规范、政事不分、部分利益取向、地方保护、行政干预等违背市场准则和平等竞争原则的事件的发生。
医药企业过多导致了药品买方市场的出现，医疗机构作为药品市场的买方以及和医疗市场的卖方的双重身份、以及医疗市场的信息不对称、供方主导等多种因素共同作用的结果在一定程度上强化了医疗机构的垄断地位。而实施药品集中招标采购则又进一步强化了其买方垄断地位，并导致招标过程中诸多不平等、不合理现象的发生。如对中标方制定过于苛刻的条件，规避责任与风险等违背市场规则的事件的发生。因此，如果不对其垄断行为进行管理和调控的话，将不利于我国医药市场健康和有序的发展。
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目前我国药品采购多以最低价格作为投标的最高限价。在药品生产企业供大于求的情况下，为了生存和保住市场份额，药厂不得不在药品价格上竞相降价、开展恶性竞争。低价位上的竞争，使得一些品牌好、质量优的GMP认证企业难以与低价位的非GMP认证企业的产品相抗衡，不得不割让其已占有的市场份额。而有一些企业则采取违法生产经营等不正当手段，使一些质量低劣的产品流入市场。
由于认识上和技术上的原因，我国目前采取的药品招标采购方式过于单一，或招标采购或集中采购。在采购范围和采购方式等方面缺乏应有的灵活性，在供应商选择、采购程度和具体方法上也很不规范。
药品招标采购改革将带来药品生产企业—流通企业—医疗机构—患者4方利益的重新调整与分配。中标与否将直接影响许多企业的市场占有率，并无情淘汰许多企业。此外，以最低中标价格作为药品定价依据，也会在一定程度上损害到医药企业的合法利益。因为，在很多情况下，中标药品的价格，是医药企业以牺牲企业部分合法利益为代价换取将来更大的市场份额而采取的一种策略。但是如果以中标价格作为药品价格调整和药品定价的依据的话，将会对许多医药企业的长远发展带来重大的影响。
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让利于民的宗旨未能得到很好的体现。药品集中招标采购的结果虽然给医院带来了很大的利润空间，但患者却并未因此享受到应用的实惠。虽然许多地方都宣称药价下降了15%～30%不等，然而将医院通过招标所获得的大部分利润转让给患者的改革目标在绝大多数地区并没有兑现。而且，上有政策，下有对策，有些医疗单位在处方上少开或不开价位低、差价小的中标药品，代之以高价位、差价大的非中标药品。
手续繁琐，滥收费，分散招标以及频繁的招标使得许多医药企业疲于应付，苦不堪言。为参加全国各地举办的药品招标会所需准备的各种招标文件、手续、标书以及各种证明材料无疑要花费大量的人力、物力和时间来准备，并因此大大增加药品投标企业的工作负担。
虽然实施药品招标采购的目的之一是为了减少和控制医药行业各种腐败现象的产生。然而，如果缺乏有效的管理和监督，它同样会滋生新的不正之风和腐败行为。目前，在我国试行的药品集中招标采购活动中出现了许多暗箱操作的问题，还有些制药企业为争取中标，纷纷向医院、招标办、中介机构和专家评审团等人员开展各种形式的“攻关活动”。
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药品招标采购改革不仅会导致各有关方面利益的重新调整，同时也会在一定程度上对国家税收带来影响。因为医药企业每年要向国家缴纳大量的税款，而国有医疗机构通常不需要纳税的。如果一律采用最低价格招标原则开展药品招标的话，则会导致医药企业利润的大幅度削减，这无疑就造成国家税收大量流失。
4 策略选择 [1，3]
药品招标采购具有复杂性和多样性，这就决定了不会存在一种能适应所有情况的采购方式，应根据具体情况选择最适宜的采购方式。毫无疑问，竞争性招标采购本身有很多优点，但也存在很多缺陷，如费时费力，缺乏弹性和灵活性，最低报价决定原则过于死板，缺乏弹性。所以，尽管它在体现公开、公正、公平和竞争性和规范性等方面有其无可比拟的优越性，而被世界各国大力提倡，但是由于上述缺陷的存在，使得其所占的比重仅占到30%～40%，而且这一比例还呈现出进一步下降趋势。而竞争性谈判采购正在逐步呈现上升趋势。它的主要优势通过直接与供应商谈判或协商的方式极大缩短了采购周期，减少了采购的成本，它既能体现充分竞争，又能体现灵活协商等优势。因此，应根据具体情况因地制宜，选择科学合理的药品招标方式。
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药品招标采购改革应注意兼顾各方的利益。尤其是医疗卫生体制和医疗价格改革尚未配套，财政投入严重不足的情况下，药品零售价的制订应充分兼顾多方面的利益。既要减轻群众医疗负担又要关注医院的生存和发展，同时要关注医药企业的长远发展。仅仅考虑一方面的利益是有害的。因此，应综合运用行政、经济、法律、市场规律等手段 对药品价格实施管理。
应积极制订相应的政策推动招标手段的现代化。信息产业的高速发展和信息产品的普遍应用，将带来采购手段的深刻变革。电子贸易会在很大程度上节约人力和财力，缩短采购周期并加快采购进度。同时它可以大大减少流通环节，提高药品流通效率，降低流通成本。因此，应积极制订相应的政策以加速采购收到电子化的进程。
进一步完善和规范药品招标采购程度、并制定一套完整的监督管理制度，同时要加强对中介组织的监督、规范招标采购行为。积极推动药品招标采购机构监督管理机制的建立，同时还应充分发挥政府、审计、监察、司法等监督机构的作用。此外，还应建立一种社会监督机制，积极鼓励个人、投标企业、社会团体、新闻舆论在药品招标采购监督工作中的作用，进而逐步建立起一套完整的监督管理制度体系。
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应将药品招标采购改革与城镇职工基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革等项改革从政策制定、策略规划到具体实施过程综合协调、配套起来。单纯依靠药品招标采购改革是难以实现预定政策目标的。在整个医药流通体制改革中，由于医院所处的特殊位置使其成为决定改革成败的关键环节。如果不实施医药分离，并从体制上解决医药不分的问题，药价虚高和药品购销中的不正之风和腐败现象是难以根治的。但是如果不建立合理的医院补偿机制来弥补医药分离给对医院造成的利益的损害，那么医药分离也只能成为空谈。因此应尽快建立健全合理的医疗补偿机制，并进一步推动医药体制的改革将是非常重要的。
实施药品招标采购改革，是一项十分复杂的系统工程，它不可避免地要涉及到方方面面的利益，只有将各方面的利益统筹兼顾起来，才能确保改革目标的顺利实现。因此，除了应关注医院与患者的利益外，同样也应充分关注医药行业的切身利益。尤其是在中国进入WTO后，我国医药行业无疑将面临一系列新的重大挑战，因此，为了实现与国际接轨，扩大其在国内外市场上的竞争力，我们必须加大对新产品研究开发的投入，并投入巨额资金加快GMP、GSP的改造步伐;但是，如果我们不能用战略的目光认真、全面与综合地考虑上述背景的话，而单纯以最低报价原则推行药品集中招标采购，并以此作为药品定价的依据的话，那么将在很大程度上挤压制约企业的利润空间，造成对其药品开发能力和发展潜力的严重制约，这将对加入WTO后，我国民族医药产业国际国内市场上的竞争力产生十分不利的影响。因此，我们有必要认真研究招标采购改革目标与加入WTO后我国医药企业的长远发展目标之间的相互关系，并在此基础之上建立相互协调和配套的综合改革措施。
参考文献
1 郝模，王志锋，包江波，等.促使医药市场有序发展的政策研究概述.中国卫生资源，1998，1:1.
2 武锐，牛玉忠.医疗单位药品集中招标采购的负面效应.医药导报，2000，19，4.
3 马珠，吴浈，汪汛，等.医疗机构药品采购招标初探.中国药房，2000，11，1.
(收稿日期:2003-03-15) (编辑 纪永健), http://www.100md.com(吴群红)
随着我国医疗改革的不断深化，过去曾长期困扰国民的看病难问题在很大程度上得到了缓解，但是，由于医药费用的过快增长而导致的看病贵的问题却日益突出，成为备受国人关注的热点问题，人们开始探索导致这一现象的深层次原因以及各种有效的对策，药品招标采购作为我国医药改革的一项重要举措受到了人们的广泛重视。
在我国实施药品招标采购的主要目的是 [1] :(1)引入竞争机制，降低采购成本，确保药品质量。(2)规范药品采购行为，控制药品虚高定价，遏制医药购销中的不正之风。(3)维护公平竞争的市场秩序，控制社会医药费用的过快增长，保障医疗保险制度和医药企业健康发展。
除外上述直接目标外，实施此项改革更宏观的政策意义在于:以药品公开招标采购为突破口，改革现有的药品购销方式，并以此为契机，进一步推动和完善我国药品价格和医疗服务价格管理体制和价格形成机制，并进而推动医药体制的改革，为医疗保险制度的顺利实施开创良好的外围环境。
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1 实施竞争性招标采购的背景
长期以来，在计划经济体制下，政府为保障医疗服务的福利性和可负担性，曾3次大幅度降低医疗服务和药品价格，使其大大低于成本。但是，由于我国财力的限制，导致政府对医疗机构的补偿严重不足，从而迫使医疗机构不得不依靠自身的收入尤其是药品的收入来维持自身的生存和发展。并因此形成了我国医疗机构“以药养医”的不合理现象。
目前，我国药品生产企业水平低、重复建设严重，供过于求导致了制药企业间的不正当竞争，药品生产企业为了在竞争中获得更大的利润，常虚高药品出厂价格。此外，药品经销商在流通领域的许多环节中实施层层加价，致使药品价格大幅度提高。目前我国约有90%以上的药品是通过医生处方的途径销售给患者的，由于政府补偿机制不健全，医院在很大程度上依赖药品收入来维持生存和发展，由于医院和医生自身利益与药品销售更直接地联系在一起，使得他们有强烈的动机开大处方并诱导患者过度消费。目前，药品回扣已是公开的秘密，它进一步加剧了药品虚高定价以及各种腐败现象的滋生。
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针对上述现象的普遍存在，我国决策者决定将改革的重点放在治理和整顿混乱的医药流通领域，逐步规范医药市场，为医药领域的其他改革的顺利实施铺平道路。
2 实施药品招标采购的优势
充分体现了公平竞争性原则，赋予每位符合要求的提供商以平等的机会参与竞争;通过竞争有利于降低药品价格，节约医药费用，实现让利于民的目标。同时，它利于净化药品市场，通过公平、公正、公开竞争的方式，淘汰质次价高的药品生产厂家和经销商，有利于推动药品生产和经营企业加强管理、提高质量。
公开、公正、标准和规范化的操作程序以及严格的监督管理制度有利于规范药品采购行为，纠正药品购销活动中的不正之风，并防止腐败现象的产生。此外，供需直接见面有利于切断医疗机构、医务人员与药品经营者之利的利益关系，减少医药回扣等不良现象的发生。
通过招标采购合同的签订以及定点供应的实施，有助于药品供应单位对药品质量的承诺以及相应的责任制的建立。
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3 药品招标采购改革实践中存在的问题 [2]
虽然从理论上来讲，实施药品招标采购有利于解决我国药品价格虚高的问题，但是，从目前的改革实践来看，单纯依赖这一手段的有效性受到了人们的质疑。由于我国药品生产、经营厂家过多，产品结构重复，导致了医药企业间的恶性竞争;现行医疗体制下，医院在药品采购和使用上的垄断地位以及“以药养医体制”导致的医院追求利润最大化的强烈动机，是产生药品虚高价格的重要根源。因此，如不改变现行医疗、医药体制改革的严重滞后局面，单靠药品采购改革本身难以实现预期的改革目标。
药品招标采购在中国尚处于探索阶段，许多相应的管理制度和办法还很不健全，缺乏规范化的操作程序以及完整的监督制度，加之人们认识不到位，常导致在招标过程中招标行为不规范、政事不分、部分利益取向、地方保护、行政干预等违背市场准则和平等竞争原则的事件的发生。
医药企业过多导致了药品买方市场的出现，医疗机构作为药品市场的买方以及和医疗市场的卖方的双重身份、以及医疗市场的信息不对称、供方主导等多种因素共同作用的结果在一定程度上强化了医疗机构的垄断地位。而实施药品集中招标采购则又进一步强化了其买方垄断地位，并导致招标过程中诸多不平等、不合理现象的发生。如对中标方制定过于苛刻的条件，规避责任与风险等违背市场规则的事件的发生。因此，如果不对其垄断行为进行管理和调控的话，将不利于我国医药市场健康和有序的发展。
, 百拇医药
目前我国药品采购多以最低价格作为投标的最高限价。在药品生产企业供大于求的情况下，为了生存和保住市场份额，药厂不得不在药品价格上竞相降价、开展恶性竞争。低价位上的竞争，使得一些品牌好、质量优的GMP认证企业难以与低价位的非GMP认证企业的产品相抗衡，不得不割让其已占有的市场份额。而有一些企业则采取违法生产经营等不正当手段，使一些质量低劣的产品流入市场。
由于认识上和技术上的原因，我国目前采取的药品招标采购方式过于单一，或招标采购或集中采购。在采购范围和采购方式等方面缺乏应有的灵活性，在供应商选择、采购程度和具体方法上也很不规范。
药品招标采购改革将带来药品生产企业—流通企业—医疗机构—患者4方利益的重新调整与分配。中标与否将直接影响许多企业的市场占有率，并无情淘汰许多企业。此外，以最低中标价格作为药品定价依据，也会在一定程度上损害到医药企业的合法利益。因为，在很多情况下，中标药品的价格，是医药企业以牺牲企业部分合法利益为代价换取将来更大的市场份额而采取的一种策略。但是如果以中标价格作为药品价格调整和药品定价的依据的话，将会对许多医药企业的长远发展带来重大的影响。
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让利于民的宗旨未能得到很好的体现。药品集中招标采购的结果虽然给医院带来了很大的利润空间，但患者却并未因此享受到应用的实惠。虽然许多地方都宣称药价下降了15%～30%不等，然而将医院通过招标所获得的大部分利润转让给患者的改革目标在绝大多数地区并没有兑现。而且，上有政策，下有对策，有些医疗单位在处方上少开或不开价位低、差价小的中标药品，代之以高价位、差价大的非中标药品。
手续繁琐，滥收费，分散招标以及频繁的招标使得许多医药企业疲于应付，苦不堪言。为参加全国各地举办的药品招标会所需准备的各种招标文件、手续、标书以及各种证明材料无疑要花费大量的人力、物力和时间来准备，并因此大大增加药品投标企业的工作负担。
虽然实施药品招标采购的目的之一是为了减少和控制医药行业各种腐败现象的产生。然而，如果缺乏有效的管理和监督，它同样会滋生新的不正之风和腐败行为。目前，在我国试行的药品集中招标采购活动中出现了许多暗箱操作的问题，还有些制药企业为争取中标，纷纷向医院、招标办、中介机构和专家评审团等人员开展各种形式的“攻关活动”。
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药品招标采购改革不仅会导致各有关方面利益的重新调整，同时也会在一定程度上对国家税收带来影响。因为医药企业每年要向国家缴纳大量的税款，而国有医疗机构通常不需要纳税的。如果一律采用最低价格招标原则开展药品招标的话，则会导致医药企业利润的大幅度削减，这无疑就造成国家税收大量流失。
4 策略选择 [1，3]
药品招标采购具有复杂性和多样性，这就决定了不会存在一种能适应所有情况的采购方式，应根据具体情况选择最适宜的采购方式。毫无疑问，竞争性招标采购本身有很多优点，但也存在很多缺陷，如费时费力，缺乏弹性和灵活性，最低报价决定原则过于死板，缺乏弹性。所以，尽管它在体现公开、公正、公平和竞争性和规范性等方面有其无可比拟的优越性，而被世界各国大力提倡，但是由于上述缺陷的存在，使得其所占的比重仅占到30%～40%，而且这一比例还呈现出进一步下降趋势。而竞争性谈判采购正在逐步呈现上升趋势。它的主要优势通过直接与供应商谈判或协商的方式极大缩短了采购周期，减少了采购的成本，它既能体现充分竞争，又能体现灵活协商等优势。因此，应根据具体情况因地制宜，选择科学合理的药品招标方式。
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药品招标采购改革应注意兼顾各方的利益。尤其是医疗卫生体制和医疗价格改革尚未配套，财政投入严重不足的情况下，药品零售价的制订应充分兼顾多方面的利益。既要减轻群众医疗负担又要关注医院的生存和发展，同时要关注医药企业的长远发展。仅仅考虑一方面的利益是有害的。因此，应综合运用行政、经济、法律、市场规律等手段 对药品价格实施管理。
应积极制订相应的政策推动招标手段的现代化。信息产业的高速发展和信息产品的普遍应用，将带来采购手段的深刻变革。电子贸易会在很大程度上节约人力和财力，缩短采购周期并加快采购进度。同时它可以大大减少流通环节，提高药品流通效率，降低流通成本。因此，应积极制订相应的政策以加速采购收到电子化的进程。
进一步完善和规范药品招标采购程度、并制定一套完整的监督管理制度，同时要加强对中介组织的监督、规范招标采购行为。积极推动药品招标采购机构监督管理机制的建立，同时还应充分发挥政府、审计、监察、司法等监督机构的作用。此外，还应建立一种社会监督机制，积极鼓励个人、投标企业、社会团体、新闻舆论在药品招标采购监督工作中的作用，进而逐步建立起一套完整的监督管理制度体系。
, 百拇医药
应将药品招标采购改革与城镇职工基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革等项改革从政策制定、策略规划到具体实施过程综合协调、配套起来。单纯依靠药品招标采购改革是难以实现预定政策目标的。在整个医药流通体制改革中，由于医院所处的特殊位置使其成为决定改革成败的关键环节。如果不实施医药分离，并从体制上解决医药不分的问题，药价虚高和药品购销中的不正之风和腐败现象是难以根治的。但是如果不建立合理的医院补偿机制来弥补医药分离给对医院造成的利益的损害，那么医药分离也只能成为空谈。因此应尽快建立健全合理的医疗补偿机制，并进一步推动医药体制的改革将是非常重要的。
实施药品招标采购改革，是一项十分复杂的系统工程，它不可避免地要涉及到方方面面的利益，只有将各方面的利益统筹兼顾起来，才能确保改革目标的顺利实现。因此，除了应关注医院与患者的利益外，同样也应充分关注医药行业的切身利益。尤其是在中国进入WTO后，我国医药行业无疑将面临一系列新的重大挑战，因此，为了实现与国际接轨，扩大其在国内外市场上的竞争力，我们必须加大对新产品研究开发的投入，并投入巨额资金加快GMP、GSP的改造步伐;但是，如果我们不能用战略的目光认真、全面与综合地考虑上述背景的话，而单纯以最低报价原则推行药品集中招标采购，并以此作为药品定价的依据的话，那么将在很大程度上挤压制约企业的利润空间，造成对其药品开发能力和发展潜力的严重制约，这将对加入WTO后，我国民族医药产业国际国内市场上的竞争力产生十分不利的影响。因此，我们有必要认真研究招标采购改革目标与加入WTO后我国医药企业的长远发展目标之间的相互关系，并在此基础之上建立相互协调和配套的综合改革措施。
参考文献
1 郝模，王志锋，包江波，等.促使医药市场有序发展的政策研究概述.中国卫生资源，1998，1:1.
2 武锐，牛玉忠.医疗单位药品集中招标采购的负面效应.医药导报，2000，19，4.
3 马珠，吴浈，汪汛，等.医疗机构药品采购招标初探.中国药房，2000，11，1.
(收稿日期:2003-03-15) (编辑 纪永健), http://www.100md.com(吴群红)