保留甲状腺上极次全切除手术治疗原发性甲亢132例报告
【摘要】 目的 探讨一种新的甲状腺次全切除手术治疗原发性甲亢。方法 回顾性对比总结1995年7月～2001年7月间我科确诊原发性甲亢病人采取保留上极的甲状腺次全切除手术132例，传统甲状腺次全切除手术70例。结果 保留上极的甲状腺次全切除手术术中出血50±30ml，传统手术组105±50ml，P<0.005，前者术后出血1例(0.76%)，后者3例(4.29%)，喉返神经损伤和手术时间无差异。结论 保留上极的甲状腺次全切除手术能较有效控制切除腺体后残面渗血，减少术中、术后出血。手术不处理甲状腺上动脉，避免了喉上神经的损伤。
关键词 原发性甲亢 甲状腺次全切除 保留上极
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0534-02
原发性甲亢外科临床仍以甲状腺次全切除手术为主。传统手术方法采取保留少许背侧腺组织的双侧甲状腺次全切手术，当腺体较大时，常面临上极动脉处理困难和残面渗血较多的问题。笔者于1995年7月～2001年7月间对132例原发性甲亢病人采取保留上极的甲状腺次全切除术，对比同期70例传统手术病例，疗效满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组132例患者均来源于我科住院确诊原发性甲亢手术治疗病人242例，资料齐全，符合统计要求202例，设保留上极手术病人为手术组(132例)，传统手术病人为传统手术组(70例)。手术组中，男48例，女84例，男:女为1:1.75。年龄16～65岁，平均年龄34岁，病程4～5年不等。甲状腺肿大程度:Ⅲ度66例(50%)，Ⅱ度54例(40.9%)，Ⅰ度12例(9.1%)。术前无并发症、合并症。传统手术组中男26例，女44例，男:女为1:1.69，年龄19～60岁，平均年龄35岁，病程3个月～5年不等，术前无并发症、合并症。两组资料对比差异无显著性。
1.2 方法 两组入院前均门诊服抗甲药1～3个月，术前碘剂准备12～14天，麻醉均采用0.5%利多卡因局麻，可颈丛+局麻。传统手术组根据参考文献 [1] 方法手术。
1.2.1 手术组 按传统方法显露甲状腺，皮肤切口可相对缩小或偏低。解剖时，先于下极缝合一针作牵引，包膜内紧贴腺体处理中静脉、下静脉及最下动脉，继续假包膜内钝性分离腺体外侧和下极，达下动脉附近。注意保护甲状旁腺，不显露喉返神经。于气管前钝性分离处理峡部，避免损伤气管壁;锐性分离气管面后，中部缝一针作牵引，将腺体向内上方提起显露背部下动脉，在被膜内处理分离下动脉分支和分离腺体背侧部达上极预定保留“切除线”处，不结扎下动脉主干。此时腺体基本游离，可抬起仅上极相连。预定“切除线”一般由背侧斜向上极前上部(根据腺体大小而定位)。在该线上用1/8圆或直圆针，4号丝链锁“U”字缝合3～5针不等，一一结扎。可见结扎线下部腺体组织呈缺血状，在该线下楔形切除腺体，小圆针1号线全层间断缝合残面。对侧依同法进行并切除锥体叶。
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1.3 观察项目 对比观察两组手术时间，术中出血量，术后并发症发生情况。
2 结果
2.1 手术时间 传统手术组70～180min，平均75±30min，两组差异无显著性。
2.2 术中出血量 (以游离处理甲状腺时丝垫血渍面积、浸润丝垫块数估算出血量)传统手术组:50～450ml，平均105±50ml;手术组:30～150ml，平均50±30ml，P>0.05差异有显著性。
2.3 术后并发症 见表1。
表1 两组术后并发症比较 例(略)
3 讨论
3.1 术式探讨 原发性甲亢外科手术治愈率达90%～95%，手术死亡率0.2%，是较理想的治疗手段之一，但存在术中意外和术后并发症问题 [2] 。出血、损伤是导致术中意外和术后并发症的主要原因。传统甲状腺次全切术是在充分处理甲状腺中部、上、下极断峡部后将腺切除90%左右，残留约10%的背侧腺组织。术中意外大出血常发生在处理显露不佳的甲状腺上动脉时，同时切除后腺体残面渗血较多，特别是未切断甲状腺下动脉时残面多有活动性渗血，过深缝合止血易损伤喉返神经。传统手术后再出血常见原因是甲状腺血管结扎线脱落和残留面腺体切面渗血。本组传统组3例术后渗血有2例拆缝线止血中发现为残面缝合处的活动渗血，手术组1例术后渗血为切断肌层出血。因此减少处理甲状腺时的术中出血能有效减少术中大出血意外事故和术后出血的并发症，保留上极甲状腺次全切除手术采取充分游离中部、下极、峡部，在上极预切线上先“U”字链锁缝合后切除腺体，断面出血很少，断面覆盖简单易行，资料表明手术组术中出血明显少于传统手术组。尽管手术游离处理甲状腺下动脉峡部及下极背侧需小心，费时较长，由于减少了上极处理与简化残面处理，整体不延长手 术时间。本组资料表明手术组与传统手术组手术时间差异无显著性。
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3.2 神经损伤防治问题 正常情况下喉上神经在咽中缩肌外分两支，内支与喉上动脉伴行，穿甲状舌骨膜入喉，外支于甲状腺上动脉后方伴随下行，在距上极约1cm处弯向内侧支配环甲肌及咽下缩肌。因此当腺体肿大上极显露不佳时，过深的上极由内侧束扎(损伤内支)和远离腺体的上动脉处理(损伤外支)均可能损伤喉上神经。临床上喉上神经损伤发生率报告不多，原因是该神经损伤后临床表现不明显，易漏诊，其实际发生率可能远多于文献报告 [3] 。保留上极甲状腺次全切除手术不处理甲状上极可完全避免喉上神经损伤问题。
喉返神经解剖位置变异多，手术最易损伤的“危险区域”为甲状腺背面，神经邻近下动脉与血管分支交叉处到环状软骨下缘即喉返神经入喉段。临床上国外报告该神经损伤发生率约4% [4] ，国内资料显示约为2%。敖景明对236例甲亢病人采取双侧次全与一侧全切+对侧次全切手术未发现一侧全切喉返神经的损伤增加 [5] 。本组资料亦表明充分游离甲状腺背侧的保留上极手术与传统保留背侧组织甲状腺次全切除手术喉返神经发生率无差异。我们认为甲状腺包膜内分别处理下动脉分支，游离背侧时尽量保留甲状腺内背侧包膜，避免过分牵拉腺体可以避免喉返神经损伤。本资料手术组后2例声音嘶哑病人，均于术后3个月内恢复。
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3.3 保留上极甲状腺次全手术操作中应注意 ①熟悉甲状腺及神经解剖特点;②切口宜选择较传统手术切口低1～2cm，以利于下极后背侧处理。③甲状腺下极及背侧处理控制在包膜内细致进行，确保背膜完整;游离至距上极2～3cm处，使甲状腺断离后能完全抬起仅与上极相连。④根据上极腺体大小设定预切线。⑤“U”字链锁缝扎时应松紧适宜，防止缝线切割致出血。⑥腺体切除时应保留少许包膜及腺组织，长短以能够覆盖断面为宜，残余腺体缝合后约2cm×1cm×1cm大小。总之，我们认为保留上极甲状腺次全切除比传统切除手术具有术中出血少，手术并发症少，手术操作不复杂，不延长时间以及切口相对低小，更符合审美要求等优点，是一种值得推广的改良术式。
参考文献
1 朱维继，吴汝舟.实用外科手术学.北京:人民卫生出版社，1997，207-215.
2 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学.北京:人民卫生出版社，1994，482-487.
3 张延龄，姜永锋.甲状腺手术中喉上神经和喉返神经损伤的防治.中国实用外科学杂志，1996，16(8):462-463.
4 Wagner HB，Seirc.Recurrent nerve palsy after thyroiol glanol surgery.Br J surg，1994，81(2):226-228.
5 敖景明.甲状腺功能亢进症236例手术治疗体会.现代临床普通外科，1999，4(2):97-98.
(收稿日期:2003-03-08) (编辑 何蓓), http://www.100md.com(龙素奇)
关键词 原发性甲亢 甲状腺次全切除 保留上极
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0534-02
原发性甲亢外科临床仍以甲状腺次全切除手术为主。传统手术方法采取保留少许背侧腺组织的双侧甲状腺次全切手术，当腺体较大时，常面临上极动脉处理困难和残面渗血较多的问题。笔者于1995年7月～2001年7月间对132例原发性甲亢病人采取保留上极的甲状腺次全切除术，对比同期70例传统手术病例，疗效满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组132例患者均来源于我科住院确诊原发性甲亢手术治疗病人242例，资料齐全，符合统计要求202例，设保留上极手术病人为手术组(132例)，传统手术病人为传统手术组(70例)。手术组中，男48例，女84例，男:女为1:1.75。年龄16～65岁，平均年龄34岁，病程4～5年不等。甲状腺肿大程度:Ⅲ度66例(50%)，Ⅱ度54例(40.9%)，Ⅰ度12例(9.1%)。术前无并发症、合并症。传统手术组中男26例，女44例，男:女为1:1.69，年龄19～60岁，平均年龄35岁，病程3个月～5年不等，术前无并发症、合并症。两组资料对比差异无显著性。
1.2 方法 两组入院前均门诊服抗甲药1～3个月，术前碘剂准备12～14天，麻醉均采用0.5%利多卡因局麻，可颈丛+局麻。传统手术组根据参考文献 [1] 方法手术。
1.2.1 手术组 按传统方法显露甲状腺，皮肤切口可相对缩小或偏低。解剖时，先于下极缝合一针作牵引，包膜内紧贴腺体处理中静脉、下静脉及最下动脉，继续假包膜内钝性分离腺体外侧和下极，达下动脉附近。注意保护甲状旁腺，不显露喉返神经。于气管前钝性分离处理峡部，避免损伤气管壁;锐性分离气管面后，中部缝一针作牵引，将腺体向内上方提起显露背部下动脉，在被膜内处理分离下动脉分支和分离腺体背侧部达上极预定保留“切除线”处，不结扎下动脉主干。此时腺体基本游离，可抬起仅上极相连。预定“切除线”一般由背侧斜向上极前上部(根据腺体大小而定位)。在该线上用1/8圆或直圆针，4号丝链锁“U”字缝合3～5针不等，一一结扎。可见结扎线下部腺体组织呈缺血状，在该线下楔形切除腺体，小圆针1号线全层间断缝合残面。对侧依同法进行并切除锥体叶。
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1.3 观察项目 对比观察两组手术时间，术中出血量，术后并发症发生情况。
2 结果
2.1 手术时间 传统手术组70～180min，平均75±30min，两组差异无显著性。
2.2 术中出血量 (以游离处理甲状腺时丝垫血渍面积、浸润丝垫块数估算出血量)传统手术组:50～450ml，平均105±50ml;手术组:30～150ml，平均50±30ml，P>0.05差异有显著性。
2.3 术后并发症 见表1。
表1 两组术后并发症比较 例(略)
3 讨论
3.1 术式探讨 原发性甲亢外科手术治愈率达90%～95%，手术死亡率0.2%，是较理想的治疗手段之一，但存在术中意外和术后并发症问题 [2] 。出血、损伤是导致术中意外和术后并发症的主要原因。传统甲状腺次全切术是在充分处理甲状腺中部、上、下极断峡部后将腺切除90%左右，残留约10%的背侧腺组织。术中意外大出血常发生在处理显露不佳的甲状腺上动脉时，同时切除后腺体残面渗血较多，特别是未切断甲状腺下动脉时残面多有活动性渗血，过深缝合止血易损伤喉返神经。传统手术后再出血常见原因是甲状腺血管结扎线脱落和残留面腺体切面渗血。本组传统组3例术后渗血有2例拆缝线止血中发现为残面缝合处的活动渗血，手术组1例术后渗血为切断肌层出血。因此减少处理甲状腺时的术中出血能有效减少术中大出血意外事故和术后出血的并发症，保留上极甲状腺次全切除手术采取充分游离中部、下极、峡部，在上极预切线上先“U”字链锁缝合后切除腺体，断面出血很少，断面覆盖简单易行，资料表明手术组术中出血明显少于传统手术组。尽管手术游离处理甲状腺下动脉峡部及下极背侧需小心，费时较长，由于减少了上极处理与简化残面处理，整体不延长手 术时间。本组资料表明手术组与传统手术组手术时间差异无显著性。
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3.2 神经损伤防治问题 正常情况下喉上神经在咽中缩肌外分两支，内支与喉上动脉伴行，穿甲状舌骨膜入喉，外支于甲状腺上动脉后方伴随下行，在距上极约1cm处弯向内侧支配环甲肌及咽下缩肌。因此当腺体肿大上极显露不佳时，过深的上极由内侧束扎(损伤内支)和远离腺体的上动脉处理(损伤外支)均可能损伤喉上神经。临床上喉上神经损伤发生率报告不多，原因是该神经损伤后临床表现不明显，易漏诊，其实际发生率可能远多于文献报告 [3] 。保留上极甲状腺次全切除手术不处理甲状上极可完全避免喉上神经损伤问题。
喉返神经解剖位置变异多，手术最易损伤的“危险区域”为甲状腺背面，神经邻近下动脉与血管分支交叉处到环状软骨下缘即喉返神经入喉段。临床上国外报告该神经损伤发生率约4% [4] ，国内资料显示约为2%。敖景明对236例甲亢病人采取双侧次全与一侧全切+对侧次全切手术未发现一侧全切喉返神经的损伤增加 [5] 。本组资料亦表明充分游离甲状腺背侧的保留上极手术与传统保留背侧组织甲状腺次全切除手术喉返神经发生率无差异。我们认为甲状腺包膜内分别处理下动脉分支，游离背侧时尽量保留甲状腺内背侧包膜，避免过分牵拉腺体可以避免喉返神经损伤。本资料手术组后2例声音嘶哑病人，均于术后3个月内恢复。
, 百拇医药
3.3 保留上极甲状腺次全手术操作中应注意 ①熟悉甲状腺及神经解剖特点;②切口宜选择较传统手术切口低1～2cm，以利于下极后背侧处理。③甲状腺下极及背侧处理控制在包膜内细致进行，确保背膜完整;游离至距上极2～3cm处，使甲状腺断离后能完全抬起仅与上极相连。④根据上极腺体大小设定预切线。⑤“U”字链锁缝扎时应松紧适宜，防止缝线切割致出血。⑥腺体切除时应保留少许包膜及腺组织，长短以能够覆盖断面为宜，残余腺体缝合后约2cm×1cm×1cm大小。总之，我们认为保留上极甲状腺次全切除比传统切除手术具有术中出血少，手术并发症少，手术操作不复杂，不延长时间以及切口相对低小，更符合审美要求等优点，是一种值得推广的改良术式。
参考文献
1 朱维继，吴汝舟.实用外科手术学.北京:人民卫生出版社，1997，207-215.
2 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学.北京:人民卫生出版社，1994，482-487.
3 张延龄，姜永锋.甲状腺手术中喉上神经和喉返神经损伤的防治.中国实用外科学杂志，1996，16(8):462-463.
4 Wagner HB，Seirc.Recurrent nerve palsy after thyroiol glanol surgery.Br J surg，1994，81(2):226-228.
5 敖景明.甲状腺功能亢进症236例手术治疗体会.现代临床普通外科，1999，4(2):97-98.
(收稿日期:2003-03-08) (编辑 何蓓), http://www.100md.com(龙素奇)