中西医结合治疗强直性脊柱炎86例
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2615-02
强直性脊柱炎(AS)是一种病因未明，以侵犯脊柱、骶髂关节和髂关节为主的慢性进行性病变。它起病隐匿、病程漫长、反复发作、危害性大，可致脊柱畸形，关节强直，甚至永久性残废。临床上发病率较高，约占人口的0.1%～0.3% [1，2] ，缺乏特异性治疗。自1998～2003年3月，我们采用中西医结合治疗AS86例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组86例，男68例，女18例;年龄11～58岁，平均31.2岁;病程3个月～32年，平均15.8年，有明显遗传病史21例，HLA-B 27 阳性者64例，RF阳性者1例，ESR增快者83例(33～86mm/h)，X线表现骶髂关节(SI)炎，Ⅰ级27例，Ⅱ级21例，Ⅲ级28例，Ⅳ级10例。
, 百拇医药
1.2 临床表现 所有病例均符合美国风湿病协会(ARA)1984年AS修改纽约诊断标准，并具有下列活动指标:晨僵>30min，因疼痛、僵硬影响睡眠，外周关节炎，ESR>30mm/h，CRP>20mg/L，IgA>3.9g/L，脊柱疼痛，正常呼吸时胸痛或颈活动时疼痛或僵硬，昼或夜间双臀痛 [3] 。
2 治疗方法
2.1 西药治疗 一般病人采用柳氮磺胺吡啶(SSZ)，开始0.25g，日3次，以后每周增加0.25～1.0g，日3次，维持2周，从第6周每周减0.25g，第8周恢复0.25g，日3次，维持半年。氨甲蝶呤(MTX)，常规每周5mg开始，每周递增2.5mg，至每周10mg，每周1次给药，维持半年。对重症患者可给予小量的皮质激素，症状缓解后立即停药。
2.2 中药治疗 活动期以凉血解毒、清热利湿、通络止痛为目的。给予雷公藤12g，青风藤15g，鸡血藤18g，生黄芪18g，川芎15g，当归15g，红花18g，羌活9g，独活9g，防风12g，附子12g，丹参15g，降香9g，薏苡仁9g，水煎服，每日1剂，分2次服，待湿热清、血脉通后转入稳定期治疗，给予川断21g，淫羊藿18g，鹿角胶12g，狗脊12g，杜仲15g，谷芽15g，姜黄15g，白僵蚕15g，威灵仙12g，元胡9g，穿山甲9g， 蜈蚣1条，红花12g，川芎12g，水煎服，每日1剂，分2次服，维持至半年。
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3 结果
3.1 观察方法 记录病人首诊及每周1次复诊时的晨僵、疼痛持续时间，骶髂关节、腰髂关节压痛情况，胸廓呼吸动度、腰椎前屈、后伸、侧屈、侧旋活动度，以及Patrick氏征、Gaenslen氏征、Yeoman氏征等情况，首次及每月查1次血、尿常规、肝肾功能、ESR、CRP、IgG、IgA、IgM、骨盆正位像及腰椎正侧位像。有条件者可每3个月查1次骶髂关节CT。
3.2 疗效评定 按肖氏 [4] 采用的疗效标准。显效:晨僵、夜间痛消失，功能改善，ESR<20mm/h，CRP正常，基本不必服用解热镇痛药;CT或X线表现有改善或无明显加重者。有效:夜间不痛，晨僵时间<15min，功能改善，ESR、CRP下降50%以上，解热镇痛药用量减至1/4以下，CT或X线表现无明显变化。无效:症状、功能、实验室指标改善不明显，解热镇痛药减少不到一半;CT或X线表现骶髂关节炎进展不足Ⅰ级。加重:症状、实验室指标有进展，CT或X线表现骶髂关节炎进展超过Ⅰ级以上。
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3.3 治疗结果 本组均治疗达6个月以上，经6个月～4年的随访，结果:显效58例，占67.44%，有效18例，占20.93%，无效8例，占9.30%，加重2例，占2.33%，其中11例1年以内出现复发，10例骶髂关节炎出现逆转，2例骶髂关节炎有进展。
3.4 副作用 为本组患者28例35例次出现不良反应，其中胃肠道反应23例，头痛、眩晕2例，皮疹3例，转氨酶升高3例，白细胞减少2例，血尿1例，月经紊乱1例，所有患者经对症处理副作用消失，未停止治疗。
4 讨论
4.1 中西医对AS的认识及治疗机制 西医认为AS是一种病因不明、慢性、进行性、全身性结缔组织病，因其高家族性、高HLA-B 27 阳性率及肠道肺炎克雷伯杆菌检出，故目前认为该病与遗传、感染诸因素有关，病变主要位于骶髂关节和腰椎，其次为髋关节和膝关节等部位。病理改变主要是骨组织受累，同时存在骨质破坏和骨质增生、韧带关节囊、骨化、骨膜炎性浸润及增生、椎间盘纤维环坏死及附近结缔组织骨化，由于炎症反应及免疫功能异常一直伴随着AS的全过程，故西医强调抗炎治疗及免疫抑制治疗，所以我们应用SSZ+MTX来治疗AS。SSZ是目前认为治疗AS应用最广泛，疗效最好的药物，它具有多种药理作用，主要能与抗菌、抗炎以及免疫功能调节有关 [5，6] 。而MTX不仅参与免疫调节，而且也有抗炎作用，甚至可能对骶髂关节炎逆转有一定帮助 [7～10] 。有人认为:SSZ+MTX联合治疗AS是疗效最好，而毒副作用却不增加的最佳方案 [11] 。中医认为:AS属中医痹症的范畴，虚实挟杂，风、寒、湿、热、痰、瘀恋结为本症的主要病机，以肝肾气血不足为本，风、寒、湿邪入侵为患，血瘀痰浊，里应外合，抟结痹阻而生痹症，因其关节肿痛，病情缠绵难愈，又称骨痹、顽痹。在活动期以清热利湿解毒、活血通络为目的，应用青风藤、雷公藤、鸡血藤、防风、薏苡仁祛风去湿，温阳散寒，活血通络;用生黄芪、川芎、当归、红花益气活血，清热解毒;羌活、独活、防风、附子祛风散寒去湿，丹参、降香行气散瘀，舒筋活络，消肿止痛。稳定期以益气补肾祛寒，逐瘀化痰通督为主，应用川断、淫羊藿、鹿角胶温肾强督填精，强壮筋骨;狗脊、杜仲补肝肾、强筋骨，谷芽健脾利湿强筋，穿山甲散瘀通络，红花、川芎养血活血，威灵仙、元胡、蜈蚣祛风散寒，散瘀止痛。诸药合用，补肾强腰，通督化瘀，活筋通络来达到治疗目的。
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4.2 中西医结合治疗AS的优势 中西与西医对AS的认识不同，治疗必然不同，但目的一致，那就是早期抓住治疗时机，中期控制病情发展，晚期改善后遗症。西药具备治疗重点突出，见效快，症状改善明显等优点，虽然毒副作用大，缺乏针对病因的治疗，不能根治，不能改善病理进展，但仍为患者的必备药物。中医注重整体观念和辨证论治，虽然从多途径、多环节、多层次对人体神经、内分泌、生殖、免疫系统等起到调节和治疗作用，且在不同阶段给予不同的治疗方法，但忽视了对人体局部发病部位的重点治疗，使治疗时间延长，许多病人放弃治疗。因此，将西医的局部重点治疗与中医的整体治疗优势结合起来，便会收到更加满意的治疗效果。
4.3 早期治疗与病情逆转 中西医同样强调早发现、早治 疗、早功能锻炼。早期发现合理治疗，加上适宜的功能锻炼，不仅能控制病情，有时还可逆转病情，预防脊柱及关节的畸形和强直，减少致残率。目前反映病情变化的可靠指标是骶髂关节炎的X线改变。本组86例病人中，有10例出现SI逆转就说明这一点。10例疗效欠佳的病人经追问:(1)有明确家族史;(2)父辈多次应用解热镇痛药及中药不规则治疗;(3)就诊时病情已到晚期，部分关节已强直畸形。考虑疗效不好的原因可能与遗传、就诊不及时、用药不规则等因素有关。
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参考文献
1 李世民，党耕町.临床骨科学.天津:天津科学技术出版社，1998，585-589.
2 林昌松，续青.中医治疗强直性脊柱炎经验.河北中医，2001，23(2):115-116.
3 Greemers MC，FranssenMJ，Van-de-putte LB.Melhotrexate in severe ankylosingspondylitis:An open study.J Rheum-atol，1999，22(6):1104-1107.
4 肖征宇，曾庆馀，黄少弼，等.强直性脊柱炎慢作用药治疗3年以上随访分析.颈腰痛杂志，1999，20(3):9.
5 Toussirot E，wendlling D.Current guidelines for the drug treatment of ankylosing spondylitid.Drugs，1998，56(2):225-230.
, http://www.100md.com
6 王金凯，邢利民，李俊英，等.联合用药治疗强直性脊柱炎的临床观察.中华风湿病学杂志，1998，2(3):178-179.
7 Dekker-Saeys BJ，Dijkmans BA，Tytgat GN.Treatment of spondyˉloaithropathywith5-aminosalicylic acid(mesalazine)an open trial.J Rheumatol，2000，27(3):723-726.
8 Helliwell PS.Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of anky losing.Arthritis Rheum，1997，40(10):1911-1912.
9 Biasi D，Carletto A，Caramaschi P，et al.Efficacy of methotrexate in the treatment of ankylosing spondylitis a three year open study.Clin Rheumatol，2000，19(2):114-117.
, http://www.100md.com
10 Sampaio Barros PD，Costallat LT BertoloMB.Methotrexate in the treatˉmentof ankylosing spondylitis.Scand Rheumatol，2000，29(3):160-162.
11 Toussirot E，wendling D.Use of methotrexate in spondylarthropathies，Review of the literature.Rev med inte me，1996，17(4):333-339.
作者单位:050031河北医科大学第一医院急诊科
053000河北省衡水市骨科医院骨病科
(编辑小 川), http://www.100md.com(姜相明)
强直性脊柱炎(AS)是一种病因未明，以侵犯脊柱、骶髂关节和髂关节为主的慢性进行性病变。它起病隐匿、病程漫长、反复发作、危害性大，可致脊柱畸形，关节强直，甚至永久性残废。临床上发病率较高，约占人口的0.1%～0.3% [1，2] ，缺乏特异性治疗。自1998～2003年3月，我们采用中西医结合治疗AS86例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组86例，男68例，女18例;年龄11～58岁，平均31.2岁;病程3个月～32年，平均15.8年，有明显遗传病史21例，HLA-B 27 阳性者64例，RF阳性者1例，ESR增快者83例(33～86mm/h)，X线表现骶髂关节(SI)炎，Ⅰ级27例，Ⅱ级21例，Ⅲ级28例，Ⅳ级10例。
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1.2 临床表现 所有病例均符合美国风湿病协会(ARA)1984年AS修改纽约诊断标准，并具有下列活动指标:晨僵>30min，因疼痛、僵硬影响睡眠，外周关节炎，ESR>30mm/h，CRP>20mg/L，IgA>3.9g/L，脊柱疼痛，正常呼吸时胸痛或颈活动时疼痛或僵硬，昼或夜间双臀痛 [3] 。
2 治疗方法
2.1 西药治疗 一般病人采用柳氮磺胺吡啶(SSZ)，开始0.25g，日3次，以后每周增加0.25～1.0g，日3次，维持2周，从第6周每周减0.25g，第8周恢复0.25g，日3次，维持半年。氨甲蝶呤(MTX)，常规每周5mg开始，每周递增2.5mg，至每周10mg，每周1次给药，维持半年。对重症患者可给予小量的皮质激素，症状缓解后立即停药。
2.2 中药治疗 活动期以凉血解毒、清热利湿、通络止痛为目的。给予雷公藤12g，青风藤15g，鸡血藤18g，生黄芪18g，川芎15g，当归15g，红花18g，羌活9g，独活9g，防风12g，附子12g，丹参15g，降香9g，薏苡仁9g，水煎服，每日1剂，分2次服，待湿热清、血脉通后转入稳定期治疗，给予川断21g，淫羊藿18g，鹿角胶12g，狗脊12g，杜仲15g，谷芽15g，姜黄15g，白僵蚕15g，威灵仙12g，元胡9g，穿山甲9g， 蜈蚣1条，红花12g，川芎12g，水煎服，每日1剂，分2次服，维持至半年。
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3 结果
3.1 观察方法 记录病人首诊及每周1次复诊时的晨僵、疼痛持续时间，骶髂关节、腰髂关节压痛情况，胸廓呼吸动度、腰椎前屈、后伸、侧屈、侧旋活动度，以及Patrick氏征、Gaenslen氏征、Yeoman氏征等情况，首次及每月查1次血、尿常规、肝肾功能、ESR、CRP、IgG、IgA、IgM、骨盆正位像及腰椎正侧位像。有条件者可每3个月查1次骶髂关节CT。
3.2 疗效评定 按肖氏 [4] 采用的疗效标准。显效:晨僵、夜间痛消失，功能改善，ESR<20mm/h，CRP正常，基本不必服用解热镇痛药;CT或X线表现有改善或无明显加重者。有效:夜间不痛，晨僵时间<15min，功能改善，ESR、CRP下降50%以上，解热镇痛药用量减至1/4以下，CT或X线表现无明显变化。无效:症状、功能、实验室指标改善不明显，解热镇痛药减少不到一半;CT或X线表现骶髂关节炎进展不足Ⅰ级。加重:症状、实验室指标有进展，CT或X线表现骶髂关节炎进展超过Ⅰ级以上。
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3.3 治疗结果 本组均治疗达6个月以上，经6个月～4年的随访，结果:显效58例，占67.44%，有效18例，占20.93%，无效8例，占9.30%，加重2例，占2.33%，其中11例1年以内出现复发，10例骶髂关节炎出现逆转，2例骶髂关节炎有进展。
3.4 副作用 为本组患者28例35例次出现不良反应，其中胃肠道反应23例，头痛、眩晕2例，皮疹3例，转氨酶升高3例，白细胞减少2例，血尿1例，月经紊乱1例，所有患者经对症处理副作用消失，未停止治疗。
4 讨论
4.1 中西医对AS的认识及治疗机制 西医认为AS是一种病因不明、慢性、进行性、全身性结缔组织病，因其高家族性、高HLA-B 27 阳性率及肠道肺炎克雷伯杆菌检出，故目前认为该病与遗传、感染诸因素有关，病变主要位于骶髂关节和腰椎，其次为髋关节和膝关节等部位。病理改变主要是骨组织受累，同时存在骨质破坏和骨质增生、韧带关节囊、骨化、骨膜炎性浸润及增生、椎间盘纤维环坏死及附近结缔组织骨化，由于炎症反应及免疫功能异常一直伴随着AS的全过程，故西医强调抗炎治疗及免疫抑制治疗，所以我们应用SSZ+MTX来治疗AS。SSZ是目前认为治疗AS应用最广泛，疗效最好的药物，它具有多种药理作用，主要能与抗菌、抗炎以及免疫功能调节有关 [5，6] 。而MTX不仅参与免疫调节，而且也有抗炎作用，甚至可能对骶髂关节炎逆转有一定帮助 [7～10] 。有人认为:SSZ+MTX联合治疗AS是疗效最好，而毒副作用却不增加的最佳方案 [11] 。中医认为:AS属中医痹症的范畴，虚实挟杂，风、寒、湿、热、痰、瘀恋结为本症的主要病机，以肝肾气血不足为本，风、寒、湿邪入侵为患，血瘀痰浊，里应外合，抟结痹阻而生痹症，因其关节肿痛，病情缠绵难愈，又称骨痹、顽痹。在活动期以清热利湿解毒、活血通络为目的，应用青风藤、雷公藤、鸡血藤、防风、薏苡仁祛风去湿，温阳散寒，活血通络;用生黄芪、川芎、当归、红花益气活血，清热解毒;羌活、独活、防风、附子祛风散寒去湿，丹参、降香行气散瘀，舒筋活络，消肿止痛。稳定期以益气补肾祛寒，逐瘀化痰通督为主，应用川断、淫羊藿、鹿角胶温肾强督填精，强壮筋骨;狗脊、杜仲补肝肾、强筋骨，谷芽健脾利湿强筋，穿山甲散瘀通络，红花、川芎养血活血，威灵仙、元胡、蜈蚣祛风散寒，散瘀止痛。诸药合用，补肾强腰，通督化瘀，活筋通络来达到治疗目的。
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4.2 中西医结合治疗AS的优势 中西与西医对AS的认识不同，治疗必然不同，但目的一致，那就是早期抓住治疗时机，中期控制病情发展，晚期改善后遗症。西药具备治疗重点突出，见效快，症状改善明显等优点，虽然毒副作用大，缺乏针对病因的治疗，不能根治，不能改善病理进展，但仍为患者的必备药物。中医注重整体观念和辨证论治，虽然从多途径、多环节、多层次对人体神经、内分泌、生殖、免疫系统等起到调节和治疗作用，且在不同阶段给予不同的治疗方法，但忽视了对人体局部发病部位的重点治疗，使治疗时间延长，许多病人放弃治疗。因此，将西医的局部重点治疗与中医的整体治疗优势结合起来，便会收到更加满意的治疗效果。
4.3 早期治疗与病情逆转 中西医同样强调早发现、早治 疗、早功能锻炼。早期发现合理治疗，加上适宜的功能锻炼，不仅能控制病情，有时还可逆转病情，预防脊柱及关节的畸形和强直，减少致残率。目前反映病情变化的可靠指标是骶髂关节炎的X线改变。本组86例病人中，有10例出现SI逆转就说明这一点。10例疗效欠佳的病人经追问:(1)有明确家族史;(2)父辈多次应用解热镇痛药及中药不规则治疗;(3)就诊时病情已到晚期，部分关节已强直畸形。考虑疗效不好的原因可能与遗传、就诊不及时、用药不规则等因素有关。
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参考文献
1 李世民，党耕町.临床骨科学.天津:天津科学技术出版社，1998，585-589.
2 林昌松，续青.中医治疗强直性脊柱炎经验.河北中医，2001，23(2):115-116.
3 Greemers MC，FranssenMJ，Van-de-putte LB.Melhotrexate in severe ankylosingspondylitis:An open study.J Rheum-atol，1999，22(6):1104-1107.
4 肖征宇，曾庆馀，黄少弼，等.强直性脊柱炎慢作用药治疗3年以上随访分析.颈腰痛杂志，1999，20(3):9.
5 Toussirot E，wendlling D.Current guidelines for the drug treatment of ankylosing spondylitid.Drugs，1998，56(2):225-230.
, http://www.100md.com
6 王金凯，邢利民，李俊英，等.联合用药治疗强直性脊柱炎的临床观察.中华风湿病学杂志，1998，2(3):178-179.
7 Dekker-Saeys BJ，Dijkmans BA，Tytgat GN.Treatment of spondyˉloaithropathywith5-aminosalicylic acid(mesalazine)an open trial.J Rheumatol，2000，27(3):723-726.
8 Helliwell PS.Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of anky losing.Arthritis Rheum，1997，40(10):1911-1912.
9 Biasi D，Carletto A，Caramaschi P，et al.Efficacy of methotrexate in the treatment of ankylosing spondylitis a three year open study.Clin Rheumatol，2000，19(2):114-117.
, http://www.100md.com
10 Sampaio Barros PD，Costallat LT BertoloMB.Methotrexate in the treatˉmentof ankylosing spondylitis.Scand Rheumatol，2000，29(3):160-162.
11 Toussirot E，wendling D.Use of methotrexate in spondylarthropathies，Review of the literature.Rev med inte me，1996，17(4):333-339.
作者单位:050031河北医科大学第一医院急诊科
053000河北省衡水市骨科医院骨病科
(编辑小 川), http://www.100md.com(姜相明)