经桡动脉行冠状动脉造影及PTCA+支架术11例体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)02-0110-02
经皮冠状动脉造影术及PTCA+支架术现已成为临床广泛应用的冠心病介入治疗方法，常规操作多为穿刺股动脉入路进行。随着介入治疗的进步，器械的发展，使得经桡动脉入路行冠状动脉介入治疗成为可能，笔者于2000年12月～2002年8月对11例患者行经桡动脉途径冠状动脉造影及PTCA+支架术。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2000年12月～2002年8月我院住院病人11例，男10例，女1例，年龄43～73岁，平均60.1±12.6岁。急性心肌梗死(发病至就诊时间<6h)2例，不稳定性心绞痛2例，稳定性心绞痛2例，不典型胸痛3例，急性二尖瓣脱垂并高度关闭不全伴心功能Ⅳ级外科换瓣术前冠状动脉造影检查2例。
1.2 方法 术前行Allen试验:检查者同时压迫患者桡动脉、尺动脉，令患者握拳后松拳数次，松开尺动脉，如10s内拳心和手指颜色恢复正常，则说明尺动脉桡动脉之间有良好的侧支，Allen试验阳性，可行桡动脉穿刺。
, 百拇医药
穿刺选用DIGE桡动脉穿刺包，5F鞘管，22G穿刺针。常规消毒铺巾后右上肢外展70°于掌横纹下2～3cm桡动脉搏动处，以2%利多卡因局麻后行桡动脉穿刺，成功后置入5F血管鞘，经鞘内推注硝酸甘油200μg，肝素3000U，若决定行PTCA+支架术则追加肝素7000U，按Judkins法行冠状动脉造影。造影导管选用5FJL3.5～4.0，JR3.5～4.5，根据造影结果决定是否介入治疗。行PTCA及支架术时换用6F血管鞘。
1例急性下壁心肌梗死患者因双侧股动脉不能触及，而决定经桡动脉行介入治疗，穿刺右侧桡动脉失败后改经左侧桡动脉行介入治疗，先行左冠造影，再行梗塞相关血管(右冠)造影，显示右冠近端完全闭塞，选用6FAL3.0指引导管完成介入治疗。1例不稳定性心绞痛患者经桡动脉行冠状动脉造影，显示前降支近端80%狭窄，因患者左冠开口较高，且斜行向上，故选用6FAL3.0指引导管完成经桡动脉直接支架术。1例急性前间壁心肌梗死患者，经桡动脉造影示前降支中段99%狭窄，选用JL4.0指引导管完成PTCA及支架术。
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2 结果
11例患者10例成功地进行了经桡动脉造影，成功率达90.9%，9例为经右侧桡动脉途径，1例为经左侧桡动脉途径。3例患者成功地进行了PTCA+支架术，其中1例为急性下壁心梗患者，经左侧桡动脉行冠状动脉造影后显示右冠近段完全闭塞，经桡动脉急诊PTCA+支架术，放置3.5mm×8mm支架一枚，TIMI血流达3级，无残余狭窄。1例为急性前间壁心肌梗死患者，经桡动脉造影显示前降支中段99%的狭窄，第一、第二对角支开口部95%狭窄，经桡动脉行急诊PTCA+支架术，前降支中段置入2.5mm×25mm支架一枚，无残余狭窄，TIMI血流3级。1例不稳定心绞痛经桡动脉造影后显示左前降支近端80%的狭窄，行直接支架术放置4.0mm×13mm支架一枚，管壁光滑，无残余狭窄，TIMI血流3级。2例急性二尖瓣脱垂伴严重关闭不全的患者，年龄大，换瓣术前需行冠状动脉造影了解冠状动脉情况，但患者心功能极差，不能耐受长时间平卧，经桡动脉途径完成冠状动脉造影检查后转外科换瓣治疗。1例患者穿刺桡动脉成功后，因右锁骨下动脉严重迂曲呈弹簧状，导管无法到位而改用股动脉入路。但患者左髂动脉严重迂曲，选用23cm长鞘导管不能推送到位。所有患者术后即刻拔除桡动脉血管鞘，不需停用肝素抗凝，压迫止血后弹力绷带包扎3h，卧床3h观察血压、脉搏，平稳后即可下床活动。所有患者无急性心肌梗死、死亡、紧急冠状动脉闭塞行旁路血管移植术等严重并发症，术后桡动脉搏动良好，无出血、血肿、假性动脉瘤、血管栓塞等局部并发症。
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3 讨论
经冠状动脉造影及PTCA+支架术常规经股动脉入路，出血、血肿等局部并发症相对较高，患者术后需卧床24h，年老体弱心功能欠佳的患者不易耐受，且易出现静脉血栓形成、排尿困难等症。经桡动脉途径行冠状动脉造影，穿刺部位出血、血肿等局部并发症发生率低，且不因拔管而停用肝素，对PTCA+支架术后的患者术后抗凝治疗无影响，且卧床时间短，患者易接受，特别对心功能差，不能久卧的患者意义大。但桡动脉血管较细小易痉挛，穿刺难度相对大，技术要求高，动脉穿刺及插管成功率低 [1] ，要求术者具有娴熟的血管穿刺技术及导管操作技巧。上肢血管周围组织薄，穿刺针及导管刺激易产生血管痉挛，故我们桡动脉穿刺成功置入血管鞘后，常规从侧臂推注硝酸甘油200μg，预防血管痉挛，亦可从鞘内注射2～5mg异搏定或50mg利多卡因。同时，操作注意轻柔，切忌粗暴。经桡动脉途径早期主要用于股动脉有禁忌或不适合者，以后用于股动脉正常的心绞痛患者 [2] 。目前已用于各种急性心肌梗死的介入治疗 [3] 。我们第一例经桡动脉行介入治疗的患者为73岁的老年急性下壁心肌梗死患者，双侧股动脉不能触及，故选用经桡动脉途径行急诊PTCA+支架术并获得成功。这与术者熟练的操作技巧及丰富的临床经验密切相关。我们建议进行桡动脉途径行冠状动脉造影时，初期应尽量选择男性、桡动脉搏动较强，稳定性心绞痛的患者，操作易成功。
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总之，经桡动脉途径行冠状动脉造影及PTCA+支架术安全、成功率高，出血等并发症少，卧床时间短，不影响抗凝治疗，是介入治疗的新途径。
参考文献
1 Kiemeneij F，Laarman GJ，Odekerken D，et al.A rondomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial，bracial and femoral approaches:the access study.J AM Coll Cardiol，1997，29:1269-1275.
2 Kiemeneij F，Laarman GJ.Percutaneous transtradial artery approach for coronary Palmaz-Schatz stent implantation.Am Heart J，1994，128:167-174.
, 百拇医药
3 Steg G，Aubry P.Radial access for primary PTCA in patients with acute myocardial infarction and contraindication or impossible femoral access.Cathet
cardiovasc Diagn，1996，39:424-426.
作者单位:330000江西省人民医院心内科
(收稿日期:2002-09-03)
(编辑 梅燕), 百拇医药(洪浪)
经皮冠状动脉造影术及PTCA+支架术现已成为临床广泛应用的冠心病介入治疗方法，常规操作多为穿刺股动脉入路进行。随着介入治疗的进步，器械的发展，使得经桡动脉入路行冠状动脉介入治疗成为可能，笔者于2000年12月～2002年8月对11例患者行经桡动脉途径冠状动脉造影及PTCA+支架术。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2000年12月～2002年8月我院住院病人11例，男10例，女1例，年龄43～73岁，平均60.1±12.6岁。急性心肌梗死(发病至就诊时间<6h)2例，不稳定性心绞痛2例，稳定性心绞痛2例，不典型胸痛3例，急性二尖瓣脱垂并高度关闭不全伴心功能Ⅳ级外科换瓣术前冠状动脉造影检查2例。
1.2 方法 术前行Allen试验:检查者同时压迫患者桡动脉、尺动脉，令患者握拳后松拳数次，松开尺动脉，如10s内拳心和手指颜色恢复正常，则说明尺动脉桡动脉之间有良好的侧支，Allen试验阳性，可行桡动脉穿刺。
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穿刺选用DIGE桡动脉穿刺包，5F鞘管，22G穿刺针。常规消毒铺巾后右上肢外展70°于掌横纹下2～3cm桡动脉搏动处，以2%利多卡因局麻后行桡动脉穿刺，成功后置入5F血管鞘，经鞘内推注硝酸甘油200μg，肝素3000U，若决定行PTCA+支架术则追加肝素7000U，按Judkins法行冠状动脉造影。造影导管选用5FJL3.5～4.0，JR3.5～4.5，根据造影结果决定是否介入治疗。行PTCA及支架术时换用6F血管鞘。
1例急性下壁心肌梗死患者因双侧股动脉不能触及，而决定经桡动脉行介入治疗，穿刺右侧桡动脉失败后改经左侧桡动脉行介入治疗，先行左冠造影，再行梗塞相关血管(右冠)造影，显示右冠近端完全闭塞，选用6FAL3.0指引导管完成介入治疗。1例不稳定性心绞痛患者经桡动脉行冠状动脉造影，显示前降支近端80%狭窄，因患者左冠开口较高，且斜行向上，故选用6FAL3.0指引导管完成经桡动脉直接支架术。1例急性前间壁心肌梗死患者，经桡动脉造影示前降支中段99%狭窄，选用JL4.0指引导管完成PTCA及支架术。
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2 结果
11例患者10例成功地进行了经桡动脉造影，成功率达90.9%，9例为经右侧桡动脉途径，1例为经左侧桡动脉途径。3例患者成功地进行了PTCA+支架术，其中1例为急性下壁心梗患者，经左侧桡动脉行冠状动脉造影后显示右冠近段完全闭塞，经桡动脉急诊PTCA+支架术，放置3.5mm×8mm支架一枚，TIMI血流达3级，无残余狭窄。1例为急性前间壁心肌梗死患者，经桡动脉造影显示前降支中段99%的狭窄，第一、第二对角支开口部95%狭窄，经桡动脉行急诊PTCA+支架术，前降支中段置入2.5mm×25mm支架一枚，无残余狭窄，TIMI血流3级。1例不稳定心绞痛经桡动脉造影后显示左前降支近端80%的狭窄，行直接支架术放置4.0mm×13mm支架一枚，管壁光滑，无残余狭窄，TIMI血流3级。2例急性二尖瓣脱垂伴严重关闭不全的患者，年龄大，换瓣术前需行冠状动脉造影了解冠状动脉情况，但患者心功能极差，不能耐受长时间平卧，经桡动脉途径完成冠状动脉造影检查后转外科换瓣治疗。1例患者穿刺桡动脉成功后，因右锁骨下动脉严重迂曲呈弹簧状，导管无法到位而改用股动脉入路。但患者左髂动脉严重迂曲，选用23cm长鞘导管不能推送到位。所有患者术后即刻拔除桡动脉血管鞘，不需停用肝素抗凝，压迫止血后弹力绷带包扎3h，卧床3h观察血压、脉搏，平稳后即可下床活动。所有患者无急性心肌梗死、死亡、紧急冠状动脉闭塞行旁路血管移植术等严重并发症，术后桡动脉搏动良好，无出血、血肿、假性动脉瘤、血管栓塞等局部并发症。
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3 讨论
经冠状动脉造影及PTCA+支架术常规经股动脉入路，出血、血肿等局部并发症相对较高，患者术后需卧床24h，年老体弱心功能欠佳的患者不易耐受，且易出现静脉血栓形成、排尿困难等症。经桡动脉途径行冠状动脉造影，穿刺部位出血、血肿等局部并发症发生率低，且不因拔管而停用肝素，对PTCA+支架术后的患者术后抗凝治疗无影响，且卧床时间短，患者易接受，特别对心功能差，不能久卧的患者意义大。但桡动脉血管较细小易痉挛，穿刺难度相对大，技术要求高，动脉穿刺及插管成功率低 [1] ，要求术者具有娴熟的血管穿刺技术及导管操作技巧。上肢血管周围组织薄，穿刺针及导管刺激易产生血管痉挛，故我们桡动脉穿刺成功置入血管鞘后，常规从侧臂推注硝酸甘油200μg，预防血管痉挛，亦可从鞘内注射2～5mg异搏定或50mg利多卡因。同时，操作注意轻柔，切忌粗暴。经桡动脉途径早期主要用于股动脉有禁忌或不适合者，以后用于股动脉正常的心绞痛患者 [2] 。目前已用于各种急性心肌梗死的介入治疗 [3] 。我们第一例经桡动脉行介入治疗的患者为73岁的老年急性下壁心肌梗死患者，双侧股动脉不能触及，故选用经桡动脉途径行急诊PTCA+支架术并获得成功。这与术者熟练的操作技巧及丰富的临床经验密切相关。我们建议进行桡动脉途径行冠状动脉造影时，初期应尽量选择男性、桡动脉搏动较强，稳定性心绞痛的患者，操作易成功。
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总之，经桡动脉途径行冠状动脉造影及PTCA+支架术安全、成功率高，出血等并发症少，卧床时间短，不影响抗凝治疗，是介入治疗的新途径。
参考文献
1 Kiemeneij F，Laarman GJ，Odekerken D，et al.A rondomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial，bracial and femoral approaches:the access study.J AM Coll Cardiol，1997，29:1269-1275.
2 Kiemeneij F，Laarman GJ.Percutaneous transtradial artery approach for coronary Palmaz-Schatz stent implantation.Am Heart J，1994，128:167-174.
, 百拇医药
3 Steg G，Aubry P.Radial access for primary PTCA in patients with acute myocardial infarction and contraindication or impossible femoral access.Cathet
cardiovasc Diagn，1996，39:424-426.
作者单位:330000江西省人民医院心内科
(收稿日期:2002-09-03)
(编辑 梅燕), 百拇医药(洪浪)