胰岛素联合降纤酶治疗脑梗塞并发高血糖状态的临床疗效分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)04-0351-03
脑梗塞急性期的高血糖状态在临床上相当多见，病理生理上与非高血糖状态时的脑梗塞不同，以后循环受累较多见，病情较重，易合并多种并发症，常具有预后不良的危险，在治疗和康复上效果较差。为了探索更好的个体化治疗方法，我们用胰岛素联合降纤酶治疗与常规治疗对比分析，前者取得明显的治疗效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 符合1995年全国第四届脑血管病学术会议诊断标准 [1] ，临床上为卒中性起病，具有明确的定位体征，入院时测血糖>7.0mmol/L，急诊头颅CT除外脑出血，病程在3天内就诊的脑梗塞。排除条件:血压>200/120mmHg，有出血倾向，有过敏性体质。
1.2 观察组与对照组 入选者共376例，随机分为观察组与对照组。观察组188例，男103例，女85例;年龄35～78岁，平均年龄57±2.4岁;完全性前循环梗塞(TACI)27例，部分性前循环梗塞(PACI)57例，后循环梗塞(POCI)104例;首发性脑梗塞89例，再发性脑梗塞99例;伴高血压67例，有明确糖尿病史62例，病程1～16年，平均8.2±6.9年。对照组188例，男97例，女91例;年龄38～75岁，平均年龄54±1.5岁;完全性前循环梗塞(TACI)17例，部分性前循环梗塞(PACI)58例，后循环梗塞(POCI)113例;首先性脑梗塞77例;再发性脑梗塞111例;伴高血压72例，有明确糖尿病史57例，病程1～18年，平均8.9±7.2年。
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2 方法
2.1 治疗方法 先检查血常规、血糖、出凝血时间、纤维蛋白定量和血型(配血备用)。然后观察组给于降纤酶10U+NS250ml静脉滴注，隔日1次，连用3～4天，同时针对血糖水平的程度不同，给予诺和灵N8～16U每日2次皮下注射和诺和灵R静脉滴注或皮下注射，不用口服降糖药，使血糖控制在较理想范围，针对病情需要给予甘露醇、低分子右旋糖酐、复方丹参、胞二磷胆碱、脑活素、阿司匹林、西比灵、尼莫地平和康复等综合治疗。对照组不用胰岛素仅给予口服降糖药，其余治疗均相同。每周抽查3次空腹血糖(FPG)和餐后2h血糖(2h PG)，求出整个治疗期的平均值，以此确定高血糖控制的程度，理想水平:FPG4.4～6.1mmol/L，2h PG4.4～8.0mmol/L;良好水平:FPG≤7.0mmol/L，2h PG≤10.0mmol/L;较差水平:FPG>7.0mmol/L，2h PG>10.0mmol/L。
2.2 观察方法 神经功能缺损评分采用“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995) [2] ”，分别于治疗前、治疗后第1、2、4和6周评价神经功能缺损程度。病后第6周用脑卒中患者的临床疗效评定标准 [2] ，评定为基本治愈、显著进步、进步、无变化和恶化五个等级。同时按血糖控制的程度分层，观察分析对临床疗效的评定。
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2.3 统计学方法 对两组病例的神经功能缺损程度的计量资料进行t检验，求P值。对两组病例的临床疗效评定用Ridit分析。
3 结果
见表1、表2、表3。观察组在临床神经功能缺损程度的改善和临床疗效方面明显好于对照组，差异有显著性，血糖控制的程度与临床疗效的分层分析，无论是观察组或对照组都与血糖控制的程度有关，血糖控制的好坏与临床疗效成正相关，差异有显著性。
表1 两组临床神经功能缺损程度的改善情况
注:Ridit值95%可信区间为(0.532，0.616)
表3 血糖控制程度的分层与临床疗效的比较
注:观察组内分层比较，X 2 =23.5，P<0.005;对照组内分层比较，X 2 =27.1，P<0.005
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4 讨论
通过我们的临床观察，胰岛素联合降纤酶治疗脑梗塞急性期的高血糖状态比不用胰岛素仅用口服降糖药有明显的较好疗效，并且血糖控制的好坏与临床疗效成正相关，因此我们认为对于急性期脑梗塞并发的高血糖状态，要把胰岛素作为常规基础治疗。分析机理如下。
业已证明，在脑梗塞的病理生理中，无论是应激性或是糖尿病性高血糖的存在，均是加重脑缺血性损伤的重要危险因素 [3～5] 。它的作用机理尚不完全清楚，认为可能通过造成脑的微小血管循环灌注不良、促进神经细胞内的酸中毒形成、诱导NO产生增多等多种环节加重脑缺血半暗带的损害。因此对于脑梗塞急性期的高血糖状态及时有效的处置十分必要，本组观察也可看出在治疗中血糖控制的好坏与临床疗效有明显的正相关。
胰岛素对脑梗塞并发的高血糖状态的治疗作用，是通过降血糖和神经保护两个途径，减轻脑缺血的损害。特别是神经保护作用现在越来越引起人们的研究和重视，无论是对局灶性的缺血半暗带和全脑性的缺血均有保护作用，不仅可以减少神经元的坏死和缩小梗死面积，同时也可促进神经功能的显著改善，并且这种作用是不能被口服降糖药所代替 [6，7] 。本组观察资料中显示，脑梗塞急性期的高血糖状态，胰岛素的治疗作用明显优于口服降糖药。
, 百拇医药
在治疗中联合使用降纤酶，是由于它能较好地改善高血糖状态引起的脑微循环障碍，通过分解纤维蛋白原抑制血栓形成，诱导t-PA的释放促进血栓的溶解、降低血液粘度、抑制红细胞的凝聚、改善梗塞区微循环的血流 [8，9] 。此外有文献报道，具有保护脑组织缺血后再灌注损伤的作用 [10] 。 参考文献
1 李文慧.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):379.
2 李文慧.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29(6):381.
3 Kunisaki T，Lnoguchi T，Vemda F，et al.Effect of eicosapentaenoic acid on glucose-induced abnormal retinal blood flow via the diacylaly cerol protein kinase c pathway.Am J physiol，1995，239-269.
, 百拇医药
4 Sacco R L.Risk factors and outcomes for ischemic stroke.Nerology，1995，45(2):10-14.
5 Gorelick PB.Stroke pevention.Arch Neurol，1995，52(4):347-355.
6 Wass CT，Lanier WL.Glucose modulation of ischemic brain injury:reˉview and clinical recommendations.Mayo Clin Proc，1996，71(8):801-812.
7 Auer RN.Insulin，blood glucose leves，and ischemic brain damage.Neuˉrology，1998，511(3):39-43.
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8 胡波，丁杨，龚敏.降纤酶治疗脑梗塞血液粘度及凝血指标的变化.中国血液流变学杂志，1999，3:182.
9 赵士福，王东武，邓健，等.降纤酶治疗急性脑梗塞的疗效观察. 中国综合临床，2000，16(9):704.
10 黄如训，肖小华，殷梅，等.降纤酶对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用的实验研究.中国临床药理学和治疗学，2000，5(3):179.
作者单位:832000新疆石河子人民医院神经内科
(收稿日期:2002-12-27)
(编辑何 蓓), 百拇医药(周明江)
脑梗塞急性期的高血糖状态在临床上相当多见，病理生理上与非高血糖状态时的脑梗塞不同，以后循环受累较多见，病情较重，易合并多种并发症，常具有预后不良的危险，在治疗和康复上效果较差。为了探索更好的个体化治疗方法，我们用胰岛素联合降纤酶治疗与常规治疗对比分析，前者取得明显的治疗效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 符合1995年全国第四届脑血管病学术会议诊断标准 [1] ，临床上为卒中性起病，具有明确的定位体征，入院时测血糖>7.0mmol/L，急诊头颅CT除外脑出血，病程在3天内就诊的脑梗塞。排除条件:血压>200/120mmHg，有出血倾向，有过敏性体质。
1.2 观察组与对照组 入选者共376例，随机分为观察组与对照组。观察组188例，男103例，女85例;年龄35～78岁，平均年龄57±2.4岁;完全性前循环梗塞(TACI)27例，部分性前循环梗塞(PACI)57例，后循环梗塞(POCI)104例;首发性脑梗塞89例，再发性脑梗塞99例;伴高血压67例，有明确糖尿病史62例，病程1～16年，平均8.2±6.9年。对照组188例，男97例，女91例;年龄38～75岁，平均年龄54±1.5岁;完全性前循环梗塞(TACI)17例，部分性前循环梗塞(PACI)58例，后循环梗塞(POCI)113例;首先性脑梗塞77例;再发性脑梗塞111例;伴高血压72例，有明确糖尿病史57例，病程1～18年，平均8.9±7.2年。
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2 方法
2.1 治疗方法 先检查血常规、血糖、出凝血时间、纤维蛋白定量和血型(配血备用)。然后观察组给于降纤酶10U+NS250ml静脉滴注，隔日1次，连用3～4天，同时针对血糖水平的程度不同，给予诺和灵N8～16U每日2次皮下注射和诺和灵R静脉滴注或皮下注射，不用口服降糖药，使血糖控制在较理想范围，针对病情需要给予甘露醇、低分子右旋糖酐、复方丹参、胞二磷胆碱、脑活素、阿司匹林、西比灵、尼莫地平和康复等综合治疗。对照组不用胰岛素仅给予口服降糖药，其余治疗均相同。每周抽查3次空腹血糖(FPG)和餐后2h血糖(2h PG)，求出整个治疗期的平均值，以此确定高血糖控制的程度，理想水平:FPG4.4～6.1mmol/L，2h PG4.4～8.0mmol/L;良好水平:FPG≤7.0mmol/L，2h PG≤10.0mmol/L;较差水平:FPG>7.0mmol/L，2h PG>10.0mmol/L。
2.2 观察方法 神经功能缺损评分采用“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995) [2] ”，分别于治疗前、治疗后第1、2、4和6周评价神经功能缺损程度。病后第6周用脑卒中患者的临床疗效评定标准 [2] ，评定为基本治愈、显著进步、进步、无变化和恶化五个等级。同时按血糖控制的程度分层，观察分析对临床疗效的评定。
, 百拇医药
2.3 统计学方法 对两组病例的神经功能缺损程度的计量资料进行t检验，求P值。对两组病例的临床疗效评定用Ridit分析。
3 结果
见表1、表2、表3。观察组在临床神经功能缺损程度的改善和临床疗效方面明显好于对照组，差异有显著性，血糖控制的程度与临床疗效的分层分析，无论是观察组或对照组都与血糖控制的程度有关，血糖控制的好坏与临床疗效成正相关，差异有显著性。
表1 两组临床神经功能缺损程度的改善情况
注:Ridit值95%可信区间为(0.532，0.616)
表3 血糖控制程度的分层与临床疗效的比较
注:观察组内分层比较，X 2 =23.5，P<0.005;对照组内分层比较，X 2 =27.1，P<0.005
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4 讨论
通过我们的临床观察，胰岛素联合降纤酶治疗脑梗塞急性期的高血糖状态比不用胰岛素仅用口服降糖药有明显的较好疗效，并且血糖控制的好坏与临床疗效成正相关，因此我们认为对于急性期脑梗塞并发的高血糖状态，要把胰岛素作为常规基础治疗。分析机理如下。
业已证明，在脑梗塞的病理生理中，无论是应激性或是糖尿病性高血糖的存在，均是加重脑缺血性损伤的重要危险因素 [3～5] 。它的作用机理尚不完全清楚，认为可能通过造成脑的微小血管循环灌注不良、促进神经细胞内的酸中毒形成、诱导NO产生增多等多种环节加重脑缺血半暗带的损害。因此对于脑梗塞急性期的高血糖状态及时有效的处置十分必要，本组观察也可看出在治疗中血糖控制的好坏与临床疗效有明显的正相关。
胰岛素对脑梗塞并发的高血糖状态的治疗作用，是通过降血糖和神经保护两个途径，减轻脑缺血的损害。特别是神经保护作用现在越来越引起人们的研究和重视，无论是对局灶性的缺血半暗带和全脑性的缺血均有保护作用，不仅可以减少神经元的坏死和缩小梗死面积，同时也可促进神经功能的显著改善，并且这种作用是不能被口服降糖药所代替 [6，7] 。本组观察资料中显示，脑梗塞急性期的高血糖状态，胰岛素的治疗作用明显优于口服降糖药。
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在治疗中联合使用降纤酶，是由于它能较好地改善高血糖状态引起的脑微循环障碍，通过分解纤维蛋白原抑制血栓形成，诱导t-PA的释放促进血栓的溶解、降低血液粘度、抑制红细胞的凝聚、改善梗塞区微循环的血流 [8，9] 。此外有文献报道，具有保护脑组织缺血后再灌注损伤的作用 [10] 。 参考文献
1 李文慧.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):379.
2 李文慧.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29(6):381.
3 Kunisaki T，Lnoguchi T，Vemda F，et al.Effect of eicosapentaenoic acid on glucose-induced abnormal retinal blood flow via the diacylaly cerol protein kinase c pathway.Am J physiol，1995，239-269.
, 百拇医药
4 Sacco R L.Risk factors and outcomes for ischemic stroke.Nerology，1995，45(2):10-14.
5 Gorelick PB.Stroke pevention.Arch Neurol，1995，52(4):347-355.
6 Wass CT，Lanier WL.Glucose modulation of ischemic brain injury:reˉview and clinical recommendations.Mayo Clin Proc，1996，71(8):801-812.
7 Auer RN.Insulin，blood glucose leves，and ischemic brain damage.Neuˉrology，1998，511(3):39-43.
, http://www.100md.com
8 胡波，丁杨，龚敏.降纤酶治疗脑梗塞血液粘度及凝血指标的变化.中国血液流变学杂志，1999，3:182.
9 赵士福，王东武，邓健，等.降纤酶治疗急性脑梗塞的疗效观察. 中国综合临床，2000，16(9):704.
10 黄如训，肖小华，殷梅，等.降纤酶对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用的实验研究.中国临床药理学和治疗学，2000，5(3):179.
作者单位:832000新疆石河子人民医院神经内科
(收稿日期:2002-12-27)
(编辑何 蓓), 百拇医药(周明江)