急性外伤性颅内血肿的诊疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)07-0640-02
急性外伤性颅内血肿是一种常见病，病情复杂多变，如诊治不及时或处理不当常可导致不良后果。我院1990～2000年收治急性颅内血肿528例，均经CT和手术证实，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男408例，女120例，男女之比为3.4∶1。14岁以下56例，15～40岁308例，41～60岁126例，61岁以上38例，以青壮年为多占82.2%。
1.2 致伤原因 交通事故伤314例，高空坠落伤104例，打击伤59例，砸伤31例，砍伤8例，挤压伤12例。
1.3 主要临床表现 浅昏迷132例，中度昏迷145例，深昏迷163例，其中有中间清醒期者68例，来院时意识清楚88例;有瞳孔改变者共314例，其中一侧瞳孔散大对光反射消失206例，双侧瞳孔散大对光反射消失82例，瞳孔大小多变者26例。肢体活动:一侧肢体少动或不动246例，四肢肌张力增高，去大脑强直样发作104例，锥体束征一侧阳性280例，双侧阳性106例，癫痫发作38例，有颅底骨折征象(脑脊液耳鼻漏)102例，摄X线平片208例，160例显示有颅骨骨折，全部病例均行一次以上头颅CT扫描，显示不同部位不同类型的颅内血肿。
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1.4 血肿类型 硬膜外血肿287例，硬膜下血肿148例，脑内血肿176例。其中2年以上血肿共存的混合血肿83例，迟发性颅内血肿34例。血肿部位以额颞最多403例，颞枕68例，顶枕43例，后颅窝血肿14例，血肿量30ml以下42例，31～50ml289例，51～80ml174例，80ml以上23例。
2 治疗及结果
414例行手术治疗，开颅清除血肿，114例行保守治疗，其中23例因意识恶化，血肿扩大改行手术治疗。出院时按GCS标准评定，结果良好214例，轻残108例，重残62例，植物生存3例，死亡141例，死亡率26.7%。
3 讨论
急性外伤性颅内血肿是急性颅脑损伤的常见类型，多发生于青壮年人中，男性明显多于女性，致伤原因以交通事故伤多见，幕上明显多于幕下，硬膜下血肿和脑内血肿多伴有脑组织的器质性损害，硬膜外血肿多有颅骨骨折。其主要危害是导致颅内压增高，脑疝形成继发脑干损伤。单纯性血肿，特别是硬膜外血肿，如能及时正确的诊治，预后较好。如果诊治不及时或治疗不当预后较差。我们体会以下几点在颅内血肿的诊治过程中应加以注意。
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3.1 诊治要迅速，做到早诊早治 颅脑外伤病人，特别是已昏迷甚至瞳孔散大的脑疝病人，只要生命体征平稳，要尽快行头颅CT扫描，及时发现颅内血肿，明确其类型、部位及量。决定是否需手术治疗，如果血肿量大于30ml，有脑室受压变形，中线结构移位>0.5cm，环池闭塞，要尽快开颅清除血肿 [1] ，术后脑肿胀严重，或脑疝时间较长同时行去骨瓣减压术，以解除脑干受压及高颅压。
3.2 要正确掌握非手术治疗的指征 国内有人提出血肿量< 30ml，GCS计分>8分，中线结构移位≤8mm，ICP<30mmHg，环池无明显受压者可以非手术治疗 [2] ，我们体会还应结合临床体征，如果临床症状体征明显，有脑疝或脑疝早期表现者应尽快手术。同时对于保守治疗的病人，要做好术前准备，严密观察，如果出现意识进行性恶化，或新的神经系统体征，及时复查CT或改行手术治疗。
3.3 高度警惕迟发性颅内血肿 所谓迟发性颅内血肿是指头部外伤后首次检查(CT扫描)未发现颅内血肿，经一段时间后再次检查出现颅内血肿，或清除血肿后，经一段时间后复查，在不同部位发生血肿者 [3] 。其发生率为1.37%～10%，本组共34例，其中16例为开颅术中出现脑组织膨出，探查其它部位或复查CT发现，另18例为入院后意识渐进性恶化经复查CT而确诊，均行手术治疗，死亡4例。所以我们认为:在临床观察中，如果出现不能用CT结果解释的意识障碍或局灶性神经系统体征。开颅术中出现不明原因的急性脑膨出，均应想到迟发颅内血肿，及时复查CT或根据受伤机制在相应部位手术探查。
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3.4 不要轻易放弃抢救 颅内血肿的病人，不论病情多么危重，昏迷多深均应尽早手术清除血肿，解除脑受压。特别是伤后意识清楚或有中间好转期的单纯性颅内血肿，即使双侧瞳孔散大固定，深昏迷，及时手术清除血肿，部分病人 仍可望获得生存，本组12例双侧瞳孔散大超过2h，其中4例术前自主呼吸已停止，及时开颅手术，5例成活，3例生活自理。
参考文献
1 刘敬业，张赛，只达石，等.急性外伤性颅内血肿1441例临床分析.中华神经外科杂志，1998，14:2-3.
2 姚兴发，王连之，瘳茂斌，等.外伤性急性颅内血肿的治疗.中华神经外科杂志，1999，15:6.
3 林茂安，张子俊，王忠诚.迟发性外伤性颅内血肿.中华神经外科杂志，1990，6:53-55.
作者单位:037006山西省大同市三医院神经外科
(收稿日期:2003-04-03)
(编辑 于少伟), 百拇医药(杨占先)
急性外伤性颅内血肿是一种常见病，病情复杂多变，如诊治不及时或处理不当常可导致不良后果。我院1990～2000年收治急性颅内血肿528例，均经CT和手术证实，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男408例，女120例，男女之比为3.4∶1。14岁以下56例，15～40岁308例，41～60岁126例，61岁以上38例，以青壮年为多占82.2%。
1.2 致伤原因 交通事故伤314例，高空坠落伤104例，打击伤59例，砸伤31例，砍伤8例，挤压伤12例。
1.3 主要临床表现 浅昏迷132例，中度昏迷145例，深昏迷163例，其中有中间清醒期者68例，来院时意识清楚88例;有瞳孔改变者共314例，其中一侧瞳孔散大对光反射消失206例，双侧瞳孔散大对光反射消失82例，瞳孔大小多变者26例。肢体活动:一侧肢体少动或不动246例，四肢肌张力增高，去大脑强直样发作104例，锥体束征一侧阳性280例，双侧阳性106例，癫痫发作38例，有颅底骨折征象(脑脊液耳鼻漏)102例，摄X线平片208例，160例显示有颅骨骨折，全部病例均行一次以上头颅CT扫描，显示不同部位不同类型的颅内血肿。
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1.4 血肿类型 硬膜外血肿287例，硬膜下血肿148例，脑内血肿176例。其中2年以上血肿共存的混合血肿83例，迟发性颅内血肿34例。血肿部位以额颞最多403例，颞枕68例，顶枕43例，后颅窝血肿14例，血肿量30ml以下42例，31～50ml289例，51～80ml174例，80ml以上23例。
2 治疗及结果
414例行手术治疗，开颅清除血肿，114例行保守治疗，其中23例因意识恶化，血肿扩大改行手术治疗。出院时按GCS标准评定，结果良好214例，轻残108例，重残62例，植物生存3例，死亡141例，死亡率26.7%。
3 讨论
急性外伤性颅内血肿是急性颅脑损伤的常见类型，多发生于青壮年人中，男性明显多于女性，致伤原因以交通事故伤多见，幕上明显多于幕下，硬膜下血肿和脑内血肿多伴有脑组织的器质性损害，硬膜外血肿多有颅骨骨折。其主要危害是导致颅内压增高，脑疝形成继发脑干损伤。单纯性血肿，特别是硬膜外血肿，如能及时正确的诊治，预后较好。如果诊治不及时或治疗不当预后较差。我们体会以下几点在颅内血肿的诊治过程中应加以注意。
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3.1 诊治要迅速，做到早诊早治 颅脑外伤病人，特别是已昏迷甚至瞳孔散大的脑疝病人，只要生命体征平稳，要尽快行头颅CT扫描，及时发现颅内血肿，明确其类型、部位及量。决定是否需手术治疗，如果血肿量大于30ml，有脑室受压变形，中线结构移位>0.5cm，环池闭塞，要尽快开颅清除血肿 [1] ，术后脑肿胀严重，或脑疝时间较长同时行去骨瓣减压术，以解除脑干受压及高颅压。
3.2 要正确掌握非手术治疗的指征 国内有人提出血肿量< 30ml，GCS计分>8分，中线结构移位≤8mm，ICP<30mmHg，环池无明显受压者可以非手术治疗 [2] ，我们体会还应结合临床体征，如果临床症状体征明显，有脑疝或脑疝早期表现者应尽快手术。同时对于保守治疗的病人，要做好术前准备，严密观察，如果出现意识进行性恶化，或新的神经系统体征，及时复查CT或改行手术治疗。
3.3 高度警惕迟发性颅内血肿 所谓迟发性颅内血肿是指头部外伤后首次检查(CT扫描)未发现颅内血肿，经一段时间后再次检查出现颅内血肿，或清除血肿后，经一段时间后复查，在不同部位发生血肿者 [3] 。其发生率为1.37%～10%，本组共34例，其中16例为开颅术中出现脑组织膨出，探查其它部位或复查CT发现，另18例为入院后意识渐进性恶化经复查CT而确诊，均行手术治疗，死亡4例。所以我们认为:在临床观察中，如果出现不能用CT结果解释的意识障碍或局灶性神经系统体征。开颅术中出现不明原因的急性脑膨出，均应想到迟发颅内血肿，及时复查CT或根据受伤机制在相应部位手术探查。
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3.4 不要轻易放弃抢救 颅内血肿的病人，不论病情多么危重，昏迷多深均应尽早手术清除血肿，解除脑受压。特别是伤后意识清楚或有中间好转期的单纯性颅内血肿，即使双侧瞳孔散大固定，深昏迷，及时手术清除血肿，部分病人 仍可望获得生存，本组12例双侧瞳孔散大超过2h，其中4例术前自主呼吸已停止，及时开颅手术，5例成活，3例生活自理。
参考文献
1 刘敬业，张赛，只达石，等.急性外伤性颅内血肿1441例临床分析.中华神经外科杂志，1998，14:2-3.
2 姚兴发，王连之，瘳茂斌，等.外伤性急性颅内血肿的治疗.中华神经外科杂志，1999，15:6.
3 林茂安，张子俊，王忠诚.迟发性外伤性颅内血肿.中华神经外科杂志，1990，6:53-55.
作者单位:037006山西省大同市三医院神经外科
(收稿日期:2003-04-03)
(编辑 于少伟), 百拇医药(杨占先)