重型颅脑损伤患者脑心综合征的发生与应对措施
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0542-02
本文通过对82例GCS<8分重型颅脑损伤的临床资料，探讨重型颅脑损伤脑心综合征的发生与应对措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组82例，男63例，女19例，平均年龄38.7岁(15～84岁)。所有病例均符合以下条件:(1)GCS<8分;(2)入院后均行头颅CT扫描;(3)无合并伤;(4)既往无高血压或心脏病史。
1.2 损伤类型 闭合性颅脑损伤72例(87.8%)，开放性颅脑损伤10例(12.2%)，颅内血肿(硬膜外、硬膜下、脑内及多发血肿)53例(64.6%)，广泛性脑挫裂伤21例(25.6%)，原发性脑干伤8例(9.8%)。
1.3 治疗 手术治疗60例(73.2%)，非手术治疗22例(26.8%)。心电图机常规12导联描记，分别在入院1天、7天和14天进行心电图检查。
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1.4 预后判断 按GCS评分法进行预后判断，良好56例(68.3%)，中残6例(7.3%)，重残5例(6.1%)，植物生存1例(1.2%)，死亡14例(17.1%)。
2 结果
82例重型颅脑损伤中，首次72例(87.8%)出现心电图异常，主要ECG异常为:(1)冠状动脉供血不足表现(58%):T波倒置或T波高耸，ST段异常，Q—T间期延长;(2)各种心律失常(34%):窦性心动过速、窦性心动过缓、房性早搏;(3)左室高电压(27%);(4)各种心脏传导阻滞(17%)。
除14例死亡外，均在2周内复查心电图，53例7天恢复正常，13例14天恢复正常，2例伤后4周恢复正常。
3 讨论
自1912年Levy提出中枢神经系统心血管的作用以来，颅脑损伤及其它颅内疾病引起的心电图改变在国内外相继报道。脑心综合征是各种颅内疾患(急性颅脑损伤、急性脑血管病、脑肿瘤、颅内炎症及其它引起颅内压增高的疾病)引起继发性心脏损伤 [1，2] 。主要临床表现为:(1)冠状动脉供血不足;(2)各种心律失常;(3)左室高电压;(4)各种心脏传导阻滞。急性颅脑损伤引起脑源性心电图变化，大多数病例当颅脑损伤急性期过后在14天内恢复正常 [3] ，本组82例重型颅脑损伤心电图变化、预后转归与文献报道基本相符。
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3.1 脑心综合征发病机制
3.1.1 脑对心脏活动调节作用的紊乱 中枢神经系统对心脏有直接调控作用 [4] ，特别在大脑额叶、颞叶、岛叶及下丘脑具有明确定位性和区域性，延髓和脊髓更有重要调控作用。当急性颅脑损伤后，中枢对心脏调节与控制发生紊乱，很容易出现继发性心脏损害和心电图变化。
3.1.2 应激损害 急性颅脑损伤时机体处于应激状态 [5，6] ，体内分泌激素及神经肽类释放增加:肾上腺素水平的升高导致心肌自律性和异位起搏增加，造成心肌损伤和心律失常;血浆内皮素升高可导致心肌损伤;阿片肽过多释放可致心律失常。
3.1.3 颅内高压 急性颅脑损伤后颅内高压引起交感神经释放儿茶酚胺分泌增加，导致心脏功能及节律的改变 [7] 。严重颅脑损伤后颅内压增高影响了下丘脑植物神经功能，使交感神经与副交感神经功能失调，导致心律改变。
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3.1.4 血流动力学改变及水电解质平衡紊乱 血流动力学改变(缺氧、低血容量、外周循环阻力)及水电解质平衡紊乱(特别是钾离子的变化，低钾血症或高钾血症)可引起一系列心电图变化。
3.2 脑心综合征应对措施
3.2.1 脑水肿和颅内高压防治及脑保护 正确及时手术减压清除颅内血肿 [7] ;给予脱水剂、低温冬眠、保证脑供氧及脑灌注压治疗脑水肿、降低颅内压;取头抬高30°的头高 脚低位，以利于颅内静脉回流，降低颅内压，同时减少回心血量，减轻心脏负担。
3.2.2 保护心脏功能 控制输液速度及输液总量，避免过快输入导致血容量增加，加重心脏前负荷;给予静注极化液，保护心脏功能 [8] ;昏迷患者及时吸痰，早期气管切开，排除气道梗阻，保持呼吸道通畅，降低肺动脉压力，减轻心脏负荷。
3.2.3 纠正和预防水电解质紊乱 使用甘露醇或速尿脱水降颅压，大量利尿可导致低钾血症，脱水治疗中监测血钾并及时补充钾;无急性颅压增高患者，治疗脑水肿时可选用甘油果糖，该药对电解质平衡干扰小于甘露醇 [9] ;不能进食者，伤后3天开始早期肠内营养，可减少输液量，有利于防止水电解质失衡，又可减少输液量，有利于减轻心脏负荷。
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3.2.4 其他 个别顽固严重心律失常及心衰必须给予药物治疗。大多数程度较轻的心电与心律异常，只要在治疗颅脑损伤时注意以上所提及环节，不需行特殊治疗，但应严密观察心电图变化。
参考文献
1 龙洁.脑心综合征.中国实用内科杂志，1997，17(11):648.
2 章翔.脑卒中诊断治疗学.北京:人民军医出版社，2002，194-196.
3 陈峻严，杨波，黄金钟，等.急性颅脑损伤的心电图变化.福建医科大学学报，1997，31(4):438.
4 Donchin Y，Constontini S，Sidd A，et al.Cardiac Vagal tone Predicts outcome in neurosurgical stimulation.AM J Physiol，1992，203:1120-1124.
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5 钱燕宁.手术应激反应的新概念.国外医学·麻醉与复苏分册，1995，16(4):193.
6 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，287-301.
7 卢亦成，朱诚.重型颅脑损伤的颅内压及动态心电图监护.前卫医药杂志，1998，15(4):209.
8 刘明铎.实用颅脑损伤学.北京:人民军医出版社，1992，61-70.
9 钱东翔，黄东健，何炳威.甘油果糖和甘露醇对脑损伤后血流变影响的对比.广州医学院学报，1999，27(3):30.
(收稿日期:2003-03-25) (编辑 张璇), http://www.100md.com(吴艳梅)
本文通过对82例GCS<8分重型颅脑损伤的临床资料，探讨重型颅脑损伤脑心综合征的发生与应对措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组82例，男63例，女19例，平均年龄38.7岁(15～84岁)。所有病例均符合以下条件:(1)GCS<8分;(2)入院后均行头颅CT扫描;(3)无合并伤;(4)既往无高血压或心脏病史。
1.2 损伤类型 闭合性颅脑损伤72例(87.8%)，开放性颅脑损伤10例(12.2%)，颅内血肿(硬膜外、硬膜下、脑内及多发血肿)53例(64.6%)，广泛性脑挫裂伤21例(25.6%)，原发性脑干伤8例(9.8%)。
1.3 治疗 手术治疗60例(73.2%)，非手术治疗22例(26.8%)。心电图机常规12导联描记，分别在入院1天、7天和14天进行心电图检查。
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1.4 预后判断 按GCS评分法进行预后判断，良好56例(68.3%)，中残6例(7.3%)，重残5例(6.1%)，植物生存1例(1.2%)，死亡14例(17.1%)。
2 结果
82例重型颅脑损伤中，首次72例(87.8%)出现心电图异常，主要ECG异常为:(1)冠状动脉供血不足表现(58%):T波倒置或T波高耸，ST段异常，Q—T间期延长;(2)各种心律失常(34%):窦性心动过速、窦性心动过缓、房性早搏;(3)左室高电压(27%);(4)各种心脏传导阻滞(17%)。
除14例死亡外，均在2周内复查心电图，53例7天恢复正常，13例14天恢复正常，2例伤后4周恢复正常。
3 讨论
自1912年Levy提出中枢神经系统心血管的作用以来，颅脑损伤及其它颅内疾病引起的心电图改变在国内外相继报道。脑心综合征是各种颅内疾患(急性颅脑损伤、急性脑血管病、脑肿瘤、颅内炎症及其它引起颅内压增高的疾病)引起继发性心脏损伤 [1，2] 。主要临床表现为:(1)冠状动脉供血不足;(2)各种心律失常;(3)左室高电压;(4)各种心脏传导阻滞。急性颅脑损伤引起脑源性心电图变化，大多数病例当颅脑损伤急性期过后在14天内恢复正常 [3] ，本组82例重型颅脑损伤心电图变化、预后转归与文献报道基本相符。
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3.1 脑心综合征发病机制
3.1.1 脑对心脏活动调节作用的紊乱 中枢神经系统对心脏有直接调控作用 [4] ，特别在大脑额叶、颞叶、岛叶及下丘脑具有明确定位性和区域性，延髓和脊髓更有重要调控作用。当急性颅脑损伤后，中枢对心脏调节与控制发生紊乱，很容易出现继发性心脏损害和心电图变化。
3.1.2 应激损害 急性颅脑损伤时机体处于应激状态 [5，6] ，体内分泌激素及神经肽类释放增加:肾上腺素水平的升高导致心肌自律性和异位起搏增加，造成心肌损伤和心律失常;血浆内皮素升高可导致心肌损伤;阿片肽过多释放可致心律失常。
3.1.3 颅内高压 急性颅脑损伤后颅内高压引起交感神经释放儿茶酚胺分泌增加，导致心脏功能及节律的改变 [7] 。严重颅脑损伤后颅内压增高影响了下丘脑植物神经功能，使交感神经与副交感神经功能失调，导致心律改变。
, http://www.100md.com
3.1.4 血流动力学改变及水电解质平衡紊乱 血流动力学改变(缺氧、低血容量、外周循环阻力)及水电解质平衡紊乱(特别是钾离子的变化，低钾血症或高钾血症)可引起一系列心电图变化。
3.2 脑心综合征应对措施
3.2.1 脑水肿和颅内高压防治及脑保护 正确及时手术减压清除颅内血肿 [7] ;给予脱水剂、低温冬眠、保证脑供氧及脑灌注压治疗脑水肿、降低颅内压;取头抬高30°的头高 脚低位，以利于颅内静脉回流，降低颅内压，同时减少回心血量，减轻心脏负担。
3.2.2 保护心脏功能 控制输液速度及输液总量，避免过快输入导致血容量增加，加重心脏前负荷;给予静注极化液，保护心脏功能 [8] ;昏迷患者及时吸痰，早期气管切开，排除气道梗阻，保持呼吸道通畅，降低肺动脉压力，减轻心脏负荷。
3.2.3 纠正和预防水电解质紊乱 使用甘露醇或速尿脱水降颅压，大量利尿可导致低钾血症，脱水治疗中监测血钾并及时补充钾;无急性颅压增高患者，治疗脑水肿时可选用甘油果糖，该药对电解质平衡干扰小于甘露醇 [9] ;不能进食者，伤后3天开始早期肠内营养，可减少输液量，有利于防止水电解质失衡，又可减少输液量，有利于减轻心脏负荷。
, 百拇医药
3.2.4 其他 个别顽固严重心律失常及心衰必须给予药物治疗。大多数程度较轻的心电与心律异常，只要在治疗颅脑损伤时注意以上所提及环节，不需行特殊治疗，但应严密观察心电图变化。
参考文献
1 龙洁.脑心综合征.中国实用内科杂志，1997，17(11):648.
2 章翔.脑卒中诊断治疗学.北京:人民军医出版社，2002，194-196.
3 陈峻严，杨波，黄金钟，等.急性颅脑损伤的心电图变化.福建医科大学学报，1997，31(4):438.
4 Donchin Y，Constontini S，Sidd A，et al.Cardiac Vagal tone Predicts outcome in neurosurgical stimulation.AM J Physiol，1992，203:1120-1124.
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5 钱燕宁.手术应激反应的新概念.国外医学·麻醉与复苏分册，1995，16(4):193.
6 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，287-301.
7 卢亦成，朱诚.重型颅脑损伤的颅内压及动态心电图监护.前卫医药杂志，1998，15(4):209.
8 刘明铎.实用颅脑损伤学.北京:人民军医出版社，1992，61-70.
9 钱东翔，黄东健，何炳威.甘油果糖和甘露醇对脑损伤后血流变影响的对比.广州医学院学报，1999，27(3):30.
(收稿日期:2003-03-25) (编辑 张璇), http://www.100md.com(吴艳梅)