抢救1例青年重度有机磷中毒的护理体会
【文献标识码】 C【文章编号】 1680-077X(2003)02-0187-02
1 病例资料
患者，女，26岁，于1998年6月8日因与男友吵架，自饮啤酒1200ml后又服乐果(原液)150ml约6h后被人发现，急送我院急诊室抢救。查体:深昏迷状态，呼吸停止，体温不升，瞳孔针尖大小、对光及条件反射消失，口鼻溢白沫，口唇紫绀，双肺布满湿罗音，心率50次/min，心音弱，律整，肠鸣音亢进、肛门外有较多黄色稀便，四肢湿冷。急诊室接诊后立即给予人工呼吸、气管插管，球囊辅助呼吸，给温水(35℃)洗胃，应用洗胃机吸出胃内容物后并进行少量多次反复冲洗直到洗出胃液水清并无有机磷类的特殊气味，再保留胃管间断洗胃1次，3～4h，持续24～48h。在洗胃的同时，建立两路静脉通道，应用解毒、升压、脱水利尿药物，人工呼吸，心电监护等措施，病情逐渐得到控制，8h后达到“阿托品化”，12h后给予气管切开，人工气囊辅助呼吸，48h后生命体征相对稳定，转入病房监护室。经积极抢救、护理病人逐渐清醒。治疗半月痊愈出院。
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2 护理体会
2.1 加强阿托品化和阿托品中毒的观察 阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂，阿托品的应用以早期、足量和维持足够的时间为原则。对该患者早期给予阿托品5～10mg，每5～10min静推1次，连续给药达阿托品化后逐步减少药量和延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。判断阿托品化的指标是 [1] :(1)瞳孔较前散大(不超过5mm)并不再缩小;(2)颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、口干;(3)肺部湿罗音显著减少或消失;(4)意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，轻度躁动不安;(5)心率加快达120～140次/min。当阿托品化时阿托品剂量已接近正常。所以在观察阿托品化的同时要特别注意阿托品中毒表现，如无汗、高热可达40℃以上，脉博大于160次/min，烦躁不安甚至出现狂躁、谵语、幻觉等精神症状，瞳孔明显散大，对光反映迟钝或消失，应警惕阿托品中毒，及时报告医生给予处理。总之，在使用阿托品过程中除严格观察阿托品化和阿托品中毒外，还要详细、准确记录用药时间和剂量，防止因剂量不足致病情反复，而影响预后。
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2.2 严把门诊病房交班关 对该患者由急诊室转入病房过程中为不中断各种治疗，由医护人员4人护送并与病房护士严格交接班，交病情、交用药、交各种管道的通畅和固定等，始终保持有效的治疗护理。病房护士接收病人后，安排了责任护士专人护理，组织全科护士对患者现存和潜在的并发症进行认真的讨论和正确的入院评估，并制定详细的护理计划和措施。
2.3 气管切开的护理 (1)插管要固定牢，固定带的松紧要适宜，一般固定带和皮肤之间能伸进一指为宜，过松套管会脱出，过紧影响血液循环。(2)保持呼吸道湿润畅通，每隔10～30min吸痰1次，吸痰以前注入生理盐水20ml、α-糜蛋白酶1000U，庆大霉素8万U配成的稀释液3～5ml后立即吸出，同时吸痰管要旋转抽吸，一次不超过15秒，一次吸痰结束后，气管内滴入稀释液2～3滴，在有效吸痰的同时给予翻身拍背协助痰液的排出，防止坠积性肺炎的发生。(3)吸痰时吸痰管不宜插入太深，以防止引起剧烈咳嗽，但亦不能插入太浅，抽吸时动作要轻，吸力不宜过大，吸痰管不要过硬，抽吸也不要过于频繁。吸痰用物要严格消毒，保持无菌操作。
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2.4 做好基础护理
2.4.1 安全护理 该患者病情严重，神志不清、不定时烦躁不安、抽搐，故设专人护理，加床档，防止坠床。
2.4.2 高热护理 体温高达39.5℃以上，给予物理降温、头部冷敷及应用药物降温。
2.4.3 口腔护理 昏迷患者不能以口进食，失去口腔自洁能力，腐蚀剂中毒后口腔粘膜腐烂、渗血、渗液。每天用生理盐水擦口腔两次，保持口腔清洁，减少并发症发生。
2.4.4 预防褥疮 患者因受各种治疗管的约束，如气管插管、导尿管、鼻饲管、输液管等，处于强迫体位，再因天气炎热和毒物作用于消化系统，该患者出现腹泻4～6次/d，为预防褥疮发生，均及时更换床单，及时擦洗臀部，保持肛门清洁，受压部位用滑石粉按摩并保持清洁干燥，避免褥疮的发生。
2.4.5 持续导尿 及时观察尿液的性质及量，做好记录，了解肾功能受损情况，准确记录出入量。
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2.5 营养护理 该患者中毒较重，神志不清，处于昏迷状态，吞咽障碍，全身营养只能靠静脉、鼻饲供给。我们采取锁骨下静脉置管输入高营养，如新鲜血液、白蛋白、氨基酸、脂肪乳、葡萄糖及多种维生素和微量元素，满足热量10～12KJ/d，蛋白质120g/d。鼻饲管内开始注入适量的鸡蛋清豆浆、牛奶以沉淀毒物，保护胃粘膜，以后逐渐注入米汤、菜汤等高热量、高维生素的流质。
2.6 整体护理观，做好身心护理 整体护理观要求护士对病人不仅重视疾病的生理护理，而且还应重视心理方面因素。责任护士不但从疾病上给予细心地治疗，更应重视她的心理护理，未等到患者清醒就找她的亲属和同事了解其自杀的原因。此患者是因失身遭男朋友冷落而丧失活下去的信心，曾两次割腕都被及时发现，自杀未遂，本次是第三次，当病人从昏迷中逐渐转为清醒时不让护士为她做静脉注射，并拒绝一切治疗，护士从她那微弱的声音中听到的第一句话说是“不要救我，我想死”。因为气管插管影响发音，病人说话非常吃力，于是护士又给她纸和笔，让她有什么事写在纸上，她又写了一个“死”字，从这些反映证明病人对“生”完全失去了信心。虽然生命被抢救过来，精神压力和心理创伤也很难愈合。怎样树立起病人的求生信心从而配合治疗也是摆在护理工作上的一个难题。因此，我们的护理工作中除了给予关心、同情、充分理解病人的处境外，决不歧视与冷落，一刻不离地坐在病人床前，一边细心给病人做治疗和基础护理，一边主动与病人交谈些令人愉快的事情，因势利导地给予安慰。并让她的男朋友来陪床，使患者感到她的男朋友还爱她。指导她的亲属(父亲、妹妹)从各方面来关心、休贴她，不要说抱怨的话，让患者感到亲情的温暖，病人慢慢地想通了，不再拒绝治疗，顺利地度过了“生死关”。当病人完全脱离危险后，护士又经常和病人交谈、拉家常，开导病人，使其热爱生活。鼓励病人摆脱伤感的阴影，振作起来，积极配合治疗，早日康复。
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3 小结
急性重度有机磷农药中毒，病情危重、来势凶猛，病情变化多、发展快，死亡率高，抢救时应准确、及时，争分夺秒， 密切观察生命体征变化及阿托品化，并及时了解其心理变化，尤其是自杀病人，在药物治疗的同时，必须进行有效的心理护理，施以身心的整体护理，积极防止治疗并发症，方能使病人转危为安 [2] 。
参考文献
1 周秀华.急救护理学，北京:北京科学技术出版社，1998，124.
2 徐得芳.抢救口服有机磷中毒病人护理值得重视的几个问题.实用护理杂志，1998，14(增刊):8.
作者单位:261000山东省潍坊市市立医院
(收稿日期:2002-09-01)
(编辑 罗彬), http://www.100md.com(李智慧)
1 病例资料
患者，女，26岁，于1998年6月8日因与男友吵架，自饮啤酒1200ml后又服乐果(原液)150ml约6h后被人发现，急送我院急诊室抢救。查体:深昏迷状态，呼吸停止，体温不升，瞳孔针尖大小、对光及条件反射消失，口鼻溢白沫，口唇紫绀，双肺布满湿罗音，心率50次/min，心音弱，律整，肠鸣音亢进、肛门外有较多黄色稀便，四肢湿冷。急诊室接诊后立即给予人工呼吸、气管插管，球囊辅助呼吸，给温水(35℃)洗胃，应用洗胃机吸出胃内容物后并进行少量多次反复冲洗直到洗出胃液水清并无有机磷类的特殊气味，再保留胃管间断洗胃1次，3～4h，持续24～48h。在洗胃的同时，建立两路静脉通道，应用解毒、升压、脱水利尿药物，人工呼吸，心电监护等措施，病情逐渐得到控制，8h后达到“阿托品化”，12h后给予气管切开，人工气囊辅助呼吸，48h后生命体征相对稳定，转入病房监护室。经积极抢救、护理病人逐渐清醒。治疗半月痊愈出院。
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2 护理体会
2.1 加强阿托品化和阿托品中毒的观察 阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂，阿托品的应用以早期、足量和维持足够的时间为原则。对该患者早期给予阿托品5～10mg，每5～10min静推1次，连续给药达阿托品化后逐步减少药量和延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。判断阿托品化的指标是 [1] :(1)瞳孔较前散大(不超过5mm)并不再缩小;(2)颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、口干;(3)肺部湿罗音显著减少或消失;(4)意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，轻度躁动不安;(5)心率加快达120～140次/min。当阿托品化时阿托品剂量已接近正常。所以在观察阿托品化的同时要特别注意阿托品中毒表现，如无汗、高热可达40℃以上，脉博大于160次/min，烦躁不安甚至出现狂躁、谵语、幻觉等精神症状，瞳孔明显散大，对光反映迟钝或消失，应警惕阿托品中毒，及时报告医生给予处理。总之，在使用阿托品过程中除严格观察阿托品化和阿托品中毒外，还要详细、准确记录用药时间和剂量，防止因剂量不足致病情反复，而影响预后。
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2.2 严把门诊病房交班关 对该患者由急诊室转入病房过程中为不中断各种治疗，由医护人员4人护送并与病房护士严格交接班，交病情、交用药、交各种管道的通畅和固定等，始终保持有效的治疗护理。病房护士接收病人后，安排了责任护士专人护理，组织全科护士对患者现存和潜在的并发症进行认真的讨论和正确的入院评估，并制定详细的护理计划和措施。
2.3 气管切开的护理 (1)插管要固定牢，固定带的松紧要适宜，一般固定带和皮肤之间能伸进一指为宜，过松套管会脱出，过紧影响血液循环。(2)保持呼吸道湿润畅通，每隔10～30min吸痰1次，吸痰以前注入生理盐水20ml、α-糜蛋白酶1000U，庆大霉素8万U配成的稀释液3～5ml后立即吸出，同时吸痰管要旋转抽吸，一次不超过15秒，一次吸痰结束后，气管内滴入稀释液2～3滴，在有效吸痰的同时给予翻身拍背协助痰液的排出，防止坠积性肺炎的发生。(3)吸痰时吸痰管不宜插入太深，以防止引起剧烈咳嗽，但亦不能插入太浅，抽吸时动作要轻，吸力不宜过大，吸痰管不要过硬，抽吸也不要过于频繁。吸痰用物要严格消毒，保持无菌操作。
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2.4 做好基础护理
2.4.1 安全护理 该患者病情严重，神志不清、不定时烦躁不安、抽搐，故设专人护理，加床档，防止坠床。
2.4.2 高热护理 体温高达39.5℃以上，给予物理降温、头部冷敷及应用药物降温。
2.4.3 口腔护理 昏迷患者不能以口进食，失去口腔自洁能力，腐蚀剂中毒后口腔粘膜腐烂、渗血、渗液。每天用生理盐水擦口腔两次，保持口腔清洁，减少并发症发生。
2.4.4 预防褥疮 患者因受各种治疗管的约束，如气管插管、导尿管、鼻饲管、输液管等，处于强迫体位，再因天气炎热和毒物作用于消化系统，该患者出现腹泻4～6次/d，为预防褥疮发生，均及时更换床单，及时擦洗臀部，保持肛门清洁，受压部位用滑石粉按摩并保持清洁干燥，避免褥疮的发生。
2.4.5 持续导尿 及时观察尿液的性质及量，做好记录，了解肾功能受损情况，准确记录出入量。
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2.5 营养护理 该患者中毒较重，神志不清，处于昏迷状态，吞咽障碍，全身营养只能靠静脉、鼻饲供给。我们采取锁骨下静脉置管输入高营养，如新鲜血液、白蛋白、氨基酸、脂肪乳、葡萄糖及多种维生素和微量元素，满足热量10～12KJ/d，蛋白质120g/d。鼻饲管内开始注入适量的鸡蛋清豆浆、牛奶以沉淀毒物，保护胃粘膜，以后逐渐注入米汤、菜汤等高热量、高维生素的流质。
2.6 整体护理观，做好身心护理 整体护理观要求护士对病人不仅重视疾病的生理护理，而且还应重视心理方面因素。责任护士不但从疾病上给予细心地治疗，更应重视她的心理护理，未等到患者清醒就找她的亲属和同事了解其自杀的原因。此患者是因失身遭男朋友冷落而丧失活下去的信心，曾两次割腕都被及时发现，自杀未遂，本次是第三次，当病人从昏迷中逐渐转为清醒时不让护士为她做静脉注射，并拒绝一切治疗，护士从她那微弱的声音中听到的第一句话说是“不要救我，我想死”。因为气管插管影响发音，病人说话非常吃力，于是护士又给她纸和笔，让她有什么事写在纸上，她又写了一个“死”字，从这些反映证明病人对“生”完全失去了信心。虽然生命被抢救过来，精神压力和心理创伤也很难愈合。怎样树立起病人的求生信心从而配合治疗也是摆在护理工作上的一个难题。因此，我们的护理工作中除了给予关心、同情、充分理解病人的处境外，决不歧视与冷落，一刻不离地坐在病人床前，一边细心给病人做治疗和基础护理，一边主动与病人交谈些令人愉快的事情，因势利导地给予安慰。并让她的男朋友来陪床，使患者感到她的男朋友还爱她。指导她的亲属(父亲、妹妹)从各方面来关心、休贴她，不要说抱怨的话，让患者感到亲情的温暖，病人慢慢地想通了，不再拒绝治疗，顺利地度过了“生死关”。当病人完全脱离危险后，护士又经常和病人交谈、拉家常，开导病人，使其热爱生活。鼓励病人摆脱伤感的阴影，振作起来，积极配合治疗，早日康复。
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3 小结
急性重度有机磷农药中毒，病情危重、来势凶猛，病情变化多、发展快，死亡率高，抢救时应准确、及时，争分夺秒， 密切观察生命体征变化及阿托品化，并及时了解其心理变化，尤其是自杀病人，在药物治疗的同时，必须进行有效的心理护理，施以身心的整体护理，积极防止治疗并发症，方能使病人转危为安 [2] 。
参考文献
1 周秀华.急救护理学，北京:北京科学技术出版社，1998，124.
2 徐得芳.抢救口服有机磷中毒病人护理值得重视的几个问题.实用护理杂志，1998，14(增刊):8.
作者单位:261000山东省潍坊市市立医院
(收稿日期:2002-09-01)
(编辑 罗彬), http://www.100md.com(李智慧)