外伤性骨盆骨折合并腹部伤的诊治
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)04-0356-02
以外伤性骨盆骨折为主的合并腹部伤常见于多发性损伤患者，多威及生命，死亡率较高。分析原因，除与损伤程度有关外，尚与诊断和治疗及时与否有关，下面浅谈此类病人损伤的方法与治疗措施。
1 骨盆骨折合并腹内器官的诊断
1.1 腹腔内出血 出血患者主要表现为失血性休克，伴有腹痛，腹膜刺激征并不十分明显对疑有出血的病人，应先用B超或CT诊断出血的部位和出血量多少或做腹穿，它是一种常用简易的诊断方法。如果抽出的血不凝，腹内出血诊断准确率达95%，因此我们主张将此法作为诊断腹部损伤的首选方法。但在骨盆骨折的情况下，它可出现假阳性，因此穿刺点应选在脐上进针。近几年许多人主张作诊断性腹腔灌洗，报道诊断正确率可达98.3%，但在骨盆骨折时也存在假阳性、因此腹穿及腹腔灌洗结果需要根据临床表现具体分析。进行B型超声显像扫描，CT的动脉造影等检查比腹穿和腹腔灌洗更准确，但在急救的情况下，没有B超和CT的辅助检查的医院，采用腹穿及腹腔灌洗诊断腹腔内出血最为合适。
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1.2 腹腔外出血 骨盆骨折伴腹腔外出血，约占20%～60%，死亡率占25%以上，是伤后24h内死亡的主要原因。当骨盆骨折伴有低血容量性休克时诊断涉及到以下问题:(1)明确骨折类型;(2)排除腹腔内出血;(3)确定腹膜外出血部位。常规诊断骨盆骨折用X光摄片来诊断骨折部位及范围、程度，但难以鉴别腹腔内、外出血。腹膜外出血的主要症状是腹部及脊背部疼痛伴失血性休克，因为腹腔灌洗在骨盆骨折时假阳性为18%～50%并不完全可靠，所以腹腔穿刺或腹腔灌洗应结合血管造影。在病情稳定时可以直接做血管造影，但在病人病情或医疗条件不允许时要 根据不凝血的性状常规检查，病情变化及抗休克后的效果来综合判断，以避免不必要的手术。
经股动脉作股主动脉和盆腔动脉造影是鉴别腹腔内外出血的可靠方法，疑是腹腔内出血时，可同时作腹腔动脉和肠系膜上动脉造影。在动脉造影阴性时考虑作静脉造影。造影剂渗入骨折的相应部位出现假性动脉瘤或动静脉瘘是确诊的可靠依据。而血管狭窄或造影剂中断可能是血肿压迫或血管痉挛所致。失血性休克的病人，必须在病情趋向稳定时方可做血管造影。
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普通X线检查，严重表现为腰大肌阴影模糊，脊柱侧凸，尿道膀胱造影可见膀胱受压移位，静脉肾盂造影显示一侧或双侧肾脏不显影。
1.3 腹内空腔器官损伤的诊断 骨盆骨折合并休克的情况除了腹内实质器官损伤出血及腹膜外出血外，主要就是空腔器官破裂所致，医生常对此种病人进行积极及抗休克扩容仍不见好转后方考虑到腹内问题，空腔器官破裂的突出特点是出现腹膜炎，表明为明显腹肌紧张、压痛及反跳痛，肝浊音界缩小或消失及肠鸣音减弱。但在骨盆骨折时最常发生损伤的器官为尿道及膀胱。单纯性尿道损伤者多无腹部症状与体征，而主要出现血尿，排尿困难及会阴部尿浸润。膀胱损伤时常出现排尿紊乱，如尿量少及腹膜炎表现，也可有血尿，常可置入导尿管后注入生理盐水或0.25%普鲁卡因，充盈膀胱后回收液明显减少，以及下腹穿刺吸出含尿渗液而确定诊断。当然进行膀胱造影是最佳证据，并非所有肠鸣音消失者均为腹膜炎，经笔者多年的临床经验证明，骨盆骨折合并严重的腹膜外血肿也可引起腹胀及肠鸣音消失。另一方面，肠鸣音存在也不可能完全排除肠损伤。在这些情况下判断有无腹内器官损伤常较困难，腹腔穿刺或腹膜灌洗对诊断有很大帮助，经过以上方法诊断还难以确诊者，病人休克经抗休克扩容后仍不见好转时，可考虑剖腹探查。直肠损伤表现可见肛门内出血，较易通过肛诊而确定，必要时可行直肠镜检查。在诊断腹内器官损伤时切不可忽视远隔(上腹)器官损伤，因为对冲性力量不仅可引起肝、脾、肾破裂，而且也能造成胃、十二指肠、胰及膈肌损伤，同样也可出现内出血及腹膜炎，对存在腹膜后出血又合并血尿者尚应注意肾损伤，必要时用肾盂造影有助确诊。
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2 骨盆骨折合并内伤的治疗
2.1 首先处理治疗休克 严重骨盆骨折的病人往往除创伤性休克外还有失血性休克。急救时首先应观察全身情况，立即治疗休克，迅速恢复血容量，应在CVP的监测下尽快恢复循环血量，输新鲜全血，将红细胞压积提高30%，休克好转后积极处理原发病及多发伤和并发症，最后处理骨盆骨折及脱位，有四肢骨折者应适当予以制动。
2.2 剖腹探查适应证 (1)有明显腹膜炎体征;(2)腹穿或腹腔灌洗吸出不凝血、气体、胆汁、胃肠内容物或有细菌;(3)腹穿阳性，但不能确定系膜内外出血而生命体征不断恶化者;(4)腹穿阴性，但在积极抗休克治疗下，全身状态仍趋恶化者。
3 不同脏器的损伤治疗
3.1 腹膜外出血的治疗 术前已确定为腹膜外出血，可采用骨盆固定及积极抗休克治疗，剖腹探查时，对于稳定性血肿(多为静脉性的)主张不予处理。因为腹膜完整的情况下，当腹膜外出血达到一定量时，在腹膜后产生的压力可起到填塞即压迫止血的作用。如有盆腔腹膜及后腹膜破裂应仔细缝合，对于继续扩大或伴有搏动性增大的血肿，常提示较大动脉损伤，处理上有争论，据报道，术中动脉造影是理想的方法，可供选择的方法是填塞盆腔迅速关腹，而后行选择性动脉造影，并栓塞或手术止血，如动脉造影阴性，可行静脉造影，单纯髂内动脉结扎不可取，因很快就形成侧支循环而继续出血。
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3.2 尿道膀胱损伤处理 单纯尿道损伤可插入导尿管留置，单纯尿道断裂，情况允许应行尿道会师术，如果条件限制可先行膀胱造瘘术，有尿外渗者应置引流管，膀胱损伤者，小裂口可先留置导尿管，充分引流尿液，密切观察，裂口大，症状重应早期急诊手术修补，腹腔引流，并作膀胱造瘘。
3.3 小肠破裂处理 当破裂口直径在1～1.5cm时，以简单修补为宜，有以下情况行小肠切除吻合术:(1)裂口大或 裂口边缘肠壁组织挫伤严重。(2)小段肠管多处破裂。(3)肠管大部分完全断裂。(4)肠系膜损伤影响肠壁血液循环者，通常主张行端—端吻合术。
3.4 结肠损伤处理 裂口小，腹腔污染轻，全身情况好者，考虑Ⅰ期修补，也宜在近期行造口术，于缝合前清理肠道，并要充分引流腹腔，近几年主张通过术中对肠管进行灌洗后Ⅰ期修补而不行造口术，对腹腔污染严重及全身情况差者，主张作破裂处外置术。
3.5 直肠损伤处理 腹腔内直肠损伤可用常规缝合修复，置肛管于缝合口之上，腹膜外直肠损伤由于可继发致命的感染，采用以下处理方法:(1)立即作双样式结肠造瘘，作为完全性改道。(2)彻底冲洗结肠及直肠内粪便，同时扩肛，以免污染损伤处。(3)骶前间隙内安放直肠后引流管，加负压吸引，但切勿经骶骨骨折处引出。(4)应尽量修补直肠损伤处。(5)对广泛性挫裂伤血供障碍或出血难以控制者，须作腹会阴联合切开术，并充分扩创引流。(6)术前使用广谱抗生素。
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3.6 骨盆骨折处理 卧床、骨盆悬吊、骨牵引及最近应用的外骨针和支架固定，复位和内固定仅在大的骨折移位时考虑。
3.7 肝、脾的损伤处理 脾破裂处理，对于表浅或局部的脾破裂可行裂口修补术或脾部分切除术，入腹腔内积血未污染可过滤后自行输血。肝破裂处理，彻底清创止血，清除胆汁建立通畅引流，肝包膜下血肿，宜切开包膜，清除血肿并引流，破裂表浅者应作褥式缝合，缝合前将大网膜或明胶海绵填补裂口，避免留死腔。
3.8 其它损伤处理 (1)肾脏损伤:轻度挫伤可观察经过，严重肾破裂伤，肾粉碎伤，肾蒂撕裂伤可根据情况行肾周引流术，肾动脉栓塞术，肾修补术，肾部分切除及肾切除术。(2)膈肌损伤:多发在左侧，裂口小的可经腹腔修补，裂口大伴有膈疝者，将腹内脏器复位后可经腹或经胸修补，并置胸腔闭式引流。(3)胰腺损伤:处理原则为内止血、清创及充分引流。(4)十二指肠损伤:可根据情况行裂口修补术或胃空肠吻合术，术后均应将胃减压置入上段十二直肠内。
总之，在临床诊断抢救治疗时，应综合分析观察病程发展全过程，区别轻重缓急，提高抢救的成功率。
作者单位:841100新疆农二师焉耆医院
(收稿日期:2002-12-26)
(编辑小 川), http://www.100md.com(解廷富)
以外伤性骨盆骨折为主的合并腹部伤常见于多发性损伤患者，多威及生命，死亡率较高。分析原因，除与损伤程度有关外，尚与诊断和治疗及时与否有关，下面浅谈此类病人损伤的方法与治疗措施。
1 骨盆骨折合并腹内器官的诊断
1.1 腹腔内出血 出血患者主要表现为失血性休克，伴有腹痛，腹膜刺激征并不十分明显对疑有出血的病人，应先用B超或CT诊断出血的部位和出血量多少或做腹穿，它是一种常用简易的诊断方法。如果抽出的血不凝，腹内出血诊断准确率达95%，因此我们主张将此法作为诊断腹部损伤的首选方法。但在骨盆骨折的情况下，它可出现假阳性，因此穿刺点应选在脐上进针。近几年许多人主张作诊断性腹腔灌洗，报道诊断正确率可达98.3%，但在骨盆骨折时也存在假阳性、因此腹穿及腹腔灌洗结果需要根据临床表现具体分析。进行B型超声显像扫描，CT的动脉造影等检查比腹穿和腹腔灌洗更准确，但在急救的情况下，没有B超和CT的辅助检查的医院，采用腹穿及腹腔灌洗诊断腹腔内出血最为合适。
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1.2 腹腔外出血 骨盆骨折伴腹腔外出血，约占20%～60%，死亡率占25%以上，是伤后24h内死亡的主要原因。当骨盆骨折伴有低血容量性休克时诊断涉及到以下问题:(1)明确骨折类型;(2)排除腹腔内出血;(3)确定腹膜外出血部位。常规诊断骨盆骨折用X光摄片来诊断骨折部位及范围、程度，但难以鉴别腹腔内、外出血。腹膜外出血的主要症状是腹部及脊背部疼痛伴失血性休克，因为腹腔灌洗在骨盆骨折时假阳性为18%～50%并不完全可靠，所以腹腔穿刺或腹腔灌洗应结合血管造影。在病情稳定时可以直接做血管造影，但在病人病情或医疗条件不允许时要 根据不凝血的性状常规检查，病情变化及抗休克后的效果来综合判断，以避免不必要的手术。
经股动脉作股主动脉和盆腔动脉造影是鉴别腹腔内外出血的可靠方法，疑是腹腔内出血时，可同时作腹腔动脉和肠系膜上动脉造影。在动脉造影阴性时考虑作静脉造影。造影剂渗入骨折的相应部位出现假性动脉瘤或动静脉瘘是确诊的可靠依据。而血管狭窄或造影剂中断可能是血肿压迫或血管痉挛所致。失血性休克的病人，必须在病情趋向稳定时方可做血管造影。
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普通X线检查，严重表现为腰大肌阴影模糊，脊柱侧凸，尿道膀胱造影可见膀胱受压移位，静脉肾盂造影显示一侧或双侧肾脏不显影。
1.3 腹内空腔器官损伤的诊断 骨盆骨折合并休克的情况除了腹内实质器官损伤出血及腹膜外出血外，主要就是空腔器官破裂所致，医生常对此种病人进行积极及抗休克扩容仍不见好转后方考虑到腹内问题，空腔器官破裂的突出特点是出现腹膜炎，表明为明显腹肌紧张、压痛及反跳痛，肝浊音界缩小或消失及肠鸣音减弱。但在骨盆骨折时最常发生损伤的器官为尿道及膀胱。单纯性尿道损伤者多无腹部症状与体征，而主要出现血尿，排尿困难及会阴部尿浸润。膀胱损伤时常出现排尿紊乱，如尿量少及腹膜炎表现，也可有血尿，常可置入导尿管后注入生理盐水或0.25%普鲁卡因，充盈膀胱后回收液明显减少，以及下腹穿刺吸出含尿渗液而确定诊断。当然进行膀胱造影是最佳证据，并非所有肠鸣音消失者均为腹膜炎，经笔者多年的临床经验证明，骨盆骨折合并严重的腹膜外血肿也可引起腹胀及肠鸣音消失。另一方面，肠鸣音存在也不可能完全排除肠损伤。在这些情况下判断有无腹内器官损伤常较困难，腹腔穿刺或腹膜灌洗对诊断有很大帮助，经过以上方法诊断还难以确诊者，病人休克经抗休克扩容后仍不见好转时，可考虑剖腹探查。直肠损伤表现可见肛门内出血，较易通过肛诊而确定，必要时可行直肠镜检查。在诊断腹内器官损伤时切不可忽视远隔(上腹)器官损伤，因为对冲性力量不仅可引起肝、脾、肾破裂，而且也能造成胃、十二指肠、胰及膈肌损伤，同样也可出现内出血及腹膜炎，对存在腹膜后出血又合并血尿者尚应注意肾损伤，必要时用肾盂造影有助确诊。
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2 骨盆骨折合并内伤的治疗
2.1 首先处理治疗休克 严重骨盆骨折的病人往往除创伤性休克外还有失血性休克。急救时首先应观察全身情况，立即治疗休克，迅速恢复血容量，应在CVP的监测下尽快恢复循环血量，输新鲜全血，将红细胞压积提高30%，休克好转后积极处理原发病及多发伤和并发症，最后处理骨盆骨折及脱位，有四肢骨折者应适当予以制动。
2.2 剖腹探查适应证 (1)有明显腹膜炎体征;(2)腹穿或腹腔灌洗吸出不凝血、气体、胆汁、胃肠内容物或有细菌;(3)腹穿阳性，但不能确定系膜内外出血而生命体征不断恶化者;(4)腹穿阴性，但在积极抗休克治疗下，全身状态仍趋恶化者。
3 不同脏器的损伤治疗
3.1 腹膜外出血的治疗 术前已确定为腹膜外出血，可采用骨盆固定及积极抗休克治疗，剖腹探查时，对于稳定性血肿(多为静脉性的)主张不予处理。因为腹膜完整的情况下，当腹膜外出血达到一定量时，在腹膜后产生的压力可起到填塞即压迫止血的作用。如有盆腔腹膜及后腹膜破裂应仔细缝合，对于继续扩大或伴有搏动性增大的血肿，常提示较大动脉损伤，处理上有争论，据报道，术中动脉造影是理想的方法，可供选择的方法是填塞盆腔迅速关腹，而后行选择性动脉造影，并栓塞或手术止血，如动脉造影阴性，可行静脉造影，单纯髂内动脉结扎不可取，因很快就形成侧支循环而继续出血。
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3.2 尿道膀胱损伤处理 单纯尿道损伤可插入导尿管留置，单纯尿道断裂，情况允许应行尿道会师术，如果条件限制可先行膀胱造瘘术，有尿外渗者应置引流管，膀胱损伤者，小裂口可先留置导尿管，充分引流尿液，密切观察，裂口大，症状重应早期急诊手术修补，腹腔引流，并作膀胱造瘘。
3.3 小肠破裂处理 当破裂口直径在1～1.5cm时，以简单修补为宜，有以下情况行小肠切除吻合术:(1)裂口大或 裂口边缘肠壁组织挫伤严重。(2)小段肠管多处破裂。(3)肠管大部分完全断裂。(4)肠系膜损伤影响肠壁血液循环者，通常主张行端—端吻合术。
3.4 结肠损伤处理 裂口小，腹腔污染轻，全身情况好者，考虑Ⅰ期修补，也宜在近期行造口术，于缝合前清理肠道，并要充分引流腹腔，近几年主张通过术中对肠管进行灌洗后Ⅰ期修补而不行造口术，对腹腔污染严重及全身情况差者，主张作破裂处外置术。
3.5 直肠损伤处理 腹腔内直肠损伤可用常规缝合修复，置肛管于缝合口之上，腹膜外直肠损伤由于可继发致命的感染，采用以下处理方法:(1)立即作双样式结肠造瘘，作为完全性改道。(2)彻底冲洗结肠及直肠内粪便，同时扩肛，以免污染损伤处。(3)骶前间隙内安放直肠后引流管，加负压吸引，但切勿经骶骨骨折处引出。(4)应尽量修补直肠损伤处。(5)对广泛性挫裂伤血供障碍或出血难以控制者，须作腹会阴联合切开术，并充分扩创引流。(6)术前使用广谱抗生素。
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3.6 骨盆骨折处理 卧床、骨盆悬吊、骨牵引及最近应用的外骨针和支架固定，复位和内固定仅在大的骨折移位时考虑。
3.7 肝、脾的损伤处理 脾破裂处理，对于表浅或局部的脾破裂可行裂口修补术或脾部分切除术，入腹腔内积血未污染可过滤后自行输血。肝破裂处理，彻底清创止血，清除胆汁建立通畅引流，肝包膜下血肿，宜切开包膜，清除血肿并引流，破裂表浅者应作褥式缝合，缝合前将大网膜或明胶海绵填补裂口，避免留死腔。
3.8 其它损伤处理 (1)肾脏损伤:轻度挫伤可观察经过，严重肾破裂伤，肾粉碎伤，肾蒂撕裂伤可根据情况行肾周引流术，肾动脉栓塞术，肾修补术，肾部分切除及肾切除术。(2)膈肌损伤:多发在左侧，裂口小的可经腹腔修补，裂口大伴有膈疝者，将腹内脏器复位后可经腹或经胸修补，并置胸腔闭式引流。(3)胰腺损伤:处理原则为内止血、清创及充分引流。(4)十二指肠损伤:可根据情况行裂口修补术或胃空肠吻合术，术后均应将胃减压置入上段十二直肠内。
总之，在临床诊断抢救治疗时，应综合分析观察病程发展全过程，区别轻重缓急，提高抢救的成功率。
作者单位:841100新疆农二师焉耆医院
(收稿日期:2002-12-26)
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