不典型心肌梗死1例报道
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徐向文
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【文献标识码】 D 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1121-011
病历摘要患者，女，66岁，农民。因上腹隐痛伴恶心、呕吐1天入院。1天前无诱因出现上腹隐痛，呈阵发性，伴恶心、呕吐10余次，呕吐物为胃内容物。心电图示:完全性右束支传导阻滞。入院诊断:急性胃炎。给予抑制胃酸，保护胃粘膜及止吐等对症处理。患者仍呕吐剧烈，并于第二天突发意识障碍，呈浅昏迷状，测血压:150/100mmHg，双膝腱反射消失，双Babinski征阳性。急查心电图同前。离子分析示:K + 3.4mmol/L，Na + 110.0mmol/L，Cl - 84mmol/L，Ca 2+ 1.07mmol/L，CO 2 -CP20.80mmol/L，颅脑CT无明显异常。考虑患者突然发病，脑卒中可能性大。由于时间尚短，CT可暂不显影。给予脱水、降低颅内压，维持水、电解质平衡等治疗。患者2天后苏醒，生化示:CK4871.00U/L，CKMB201.00U/L，HBDH280.00U/L，LDH410.00U/L。心脏彩超提示:前间壁急性心肌梗死。调整治疗为改善心肌代谢，营养心肌细胞为主。3周后病愈出院。出院诊断:急性前间壁心肌梗死，电解质紊乱。
2 讨论
2.1 昏迷的分析 昏迷是临床上常见的危重急症，是高级神经活动极度抑制，表现为意识丧失，对外界刺激无意识反应并引起运动、感觉和反射功能障碍，大小便失禁的临床综合征。临床一旦发现意识障碍，应迅速做出正确诊断，分析其原因，及时果断处理。一般来说，昏迷是继发于一定基础疾病的，但有时发病前并无基础疾病或病情隐匿，这时我们应全面分析，尽快找到病因。昏迷原因按引起疾病和病变部位可分两类:(1)颅内病变:最常见如颅内出血、炎症、肿瘤、外伤和大面积梗死等。(2)影响脑代谢的全身性疾病:脑缺氧、低血糖、高血压、尿毒症、肝昏迷、水和电解质紊乱等。分析昏迷病因时切忌经验主义，把思维局限于脑部。该患者曾考虑脑卒中，后经CT予以否认。结合患者病史(剧烈呕吐、进食差)、离子分析等确诊为电解质紊乱引起。经补充电解质后，患者很快清醒。
2.2 急性心肌梗死的诊断 急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌缺血性坏死。临床表现有持续地胸骨后剧烈疼痛、发热、血白细胞计数和血清心肌酶谱升高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭。一般而言，根据典型的临床表现、特征性的心电图改变以及实验室检查，诊断不难。但近年来临床上发现越来越多的患者临床表现不典型:有的单纯表现牙痛或头痛，有的表现为植物神经功能紊乱如精神烦躁、出汗，以胃肠道症状首发者更多(如患者表现为上腹隐痛和恶心、呕吐)。心电图亦常缺乏特异性改变，如表现轻度ST-T改变或房室传导阻滞 ......
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