胎膜早破的病因及诊治的新进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)04-0337-02
临产前破膜者称为胎膜早破(PROM)，胎膜早破的处理是产科最棘手的问题之一。本文针对PROM的病因、诊断及治疗有关进展综述如下。
1 胎膜早破的病因
1.1 胎膜结构发育异常 晚期妊娠时的胎膜是由以下组织构成的:内面一层是羊膜，外面一层是绒毛膜和已经明显萎缩的蜕膜壁蜕膜组织。在羊膜之下是由Ⅳ型及Ⅴ型胶质组成的基底膜，而基底膜又附着于主要由Ⅰ型及Ⅲ型胶质网状纤维母细胞组成的外基质上，在细胞外基质中，Ⅲ型胶质是其主要成分，羊膜能保持一定的弹性和张力强度，Ⅲ型胶质起了重要作用，在有关胎膜早破的研究中，Ⅲ型胶质通常是减少的，Ⅲ型胶质减少可使膜的弹性和张力下降，这可能是导致胎膜早破的原因之一。
1.2 胎膜尿激酶活性的变化 Liu等对人类和恒河猴的胎膜组织类型尿激酶胞质抗体酶活剂抑制剂1和抑制剂2的分布与排列进行了研究，发现PROM的胎膜与正常胎膜相比，其尿激酶的活性是不相同的。人类胎膜与恒河猴胎膜中的组织类型、尿激酶胞质抗体激活剂及抑制剂1和抑制剂2之分布及排列是相似的，未发现明显种属的差异 [1] 。
, 百拇医药
1.3 金属蛋白酶活性变化 羊膜的弹性与张力强度由胶质维持，胶质在本质上是一种蛋白质。目前很多学者认为 细胞外基质破坏与某些酶有关，而在组织中又存在一些抑制因素抑制这些酶，达到相互平衡的作用，平衡一旦被破坏，导致胎膜早破。Riley等(1999)认为基质含金属蛋白酶(MMPS)，它在破坏细胞外基质方面是一种重要酶。而其活性又受一族内生抑制因素即基质含金属蛋白酶组织抑制因素(TIMPS)的量逐步降低，这提示MMPS在胎膜早破中可能起了作用 [2] 。
1.4 Ⅴ型胶质酶及其它胶质酶活性变化 Polzin等(1997) [3] 报告在人类羊水中发现一种特殊Ⅴ型胶质酶，Ⅴ型胶质酶影响羊膜基底膜对无血管区细胞外基质的固定，很可能是由于细菌感染造成一种病理状态或正常妊娠成熟过程引发出的一种信号传递给胎儿，胎儿产生Ⅴ型胶质酶，由于基底膜的破坏，胎膜功能受到影响发生胎膜早破。又如胶质酶至足月时，在胎盘中已达到很高浓度，当产程进展时胶质酶活性增加。胰蛋白酶是另一种溶胶质的酶，在PORM时，羊水中胰蛋白酶增加，而胰蛋白酶的天然抑制物即A-1-抗胰蛋白酶的水平比同龄的无胎膜早破的要低，这都提示胎膜早破中这些酶起重要的调节作用。
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1.5 感染 近年来许多资料证明感染也是PROM的重要发病因素。许多资料表明胎膜早破患者的血浆免疫球蛋白水平显著增高，某些病原体能破坏胎膜的完整性，因此有些学者 [4，5] 认为感染可引起胎膜早破。感染可由细菌、病毒、沙眼衣原体及弓形虫、支原体等引起。病原体可经宫颈口感染胎膜，也可经血行播散至子宫、胎盘，发生羊膜炎、绒毛膜炎，使胎膜组织水肿、变脆，易发生破裂。
1.6 宫颈机能不全及其他 宫颈机能不良时宫口处胎膜支撑力减弱，宫内压力改变时PROM发生可能性大。在胎膜早破中，与宫腔内压力异常也有关，如剧烈咳嗽、劳累、骑自行车、排便用力、多胎妊娠、羊水过多、胎位异常、骨盆狭窄等也是胎膜早破的常见原因。当宫缩时致使羊膜囊所受压力不均，当宫内压力进一步升高或胎儿运动时，受力最强的部分易发生破裂。
2 胎膜早破的诊断
根据病史，体检等基本可以确定诊断，对一些诊断较困难者可利用消毒窥阴器观察后穹窿有无液池，可做阴道酸碱度检查，若pH>6.5，可能为PROM，也可作羊水结晶检测，取阴道后穹窿液涂于玻片上自然干燥或烘干后显微镜下观察若有羊齿状或金鱼草样结晶即说明胎膜早破，或B超检查羊水量或放射免疫法检查二胺氧化酶，以20～25U/L为阈值，其敏感度为83%～90.2% [6] ，或阴道冲洗β-HCG水平含量测定，以β-HCG25IU为临界值诊断各期妊娠胎膜早破 [7] 。
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3 胎膜早破的期待疗法
3.1 一般处理 住院后应绝对卧床休息，常取平卧位或侧卧位，避免不必要的阴道检查及肛查，为了解宫颈情况可用消毒窥器检查代替。注意保持外阴清洁，使用消毒会阴垫，排便后用消毒液冲洗外阴，必须严密观察体温、脉搏、胎心音、白细胞数、子宫有无压痛、羊水有无臭味等，警惕出现绒毛膜炎。
3.2 预防性抗生素的治疗 对PROM是否预防性应用抗生素，及抗生素的种类用法，学者们的意见不尽相同。有人认为 [8] 抗生素不能防止羊膜腔内感染的发生，尤其是孕周较小需数周保守治疗的病例，应用抗生素反而可以产生耐药性，故不主张预防性应用抗生素。Eroiz Hemandez J等 [9] 对28～32孕周胎膜早破的孕妇，羊水指数>5cm，羊膜腔穿刺羊水培养阴性的病例，用与不用抗生素结果进行比较，两组绒毛膜炎和子宫内膜炎发生率无差异。但现在更多的研究者认为预防性应用抗生素不仅能延长孕周，还有利于减少羊膜炎和宫内感染的发生，从而改善母儿预后。抗生素的选择也有多种。与PROM有关的微生物种类很多，有需氧菌、厌氧菌、革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、支原体、衣原体等，因此一般均认为广谱抗生素效果好。常用抗生素有青霉素、头孢菌素、红霉素。常先静脉用药2～3天后改口服。总而言之，34～36 +6 孕周的PROM，破膜超过24h会增 加母儿感染机会，以应用抗生素为宜，且>34孕周早产儿生存能力强，这时感染的危险比早产儿并发症危险大，所以短期内未临产予以引产，34孕周前胎儿不成熟的并发症危险大于母儿感染的危险，故预防性应用抗生素可以延长孕周，减少母儿感染率，如在这过程中有感染征象则应及时终止妊娠。
, 百拇医药
3.3 抑制子宫收缩 一般认为PROM病例约80%～90%在破膜后24h内自然发动宫缩。因此为延长孕龄应适当使用宫缩抑制剂。常用药物为硫酸镁，一次可在500ml葡萄糖液中加入硫酸镁5g静脉滴注，此时亦可口服硫酸舒喘灵4.8mg，每日3次，同时使用肾上腺皮质激素促进胎肺成熟。
3.4 羊膜腔内灌注治疗 [10] Garzetti等对18例妊娠25周后PROM的单胎妊娠妇女，每周一次经腹部羊膜腔内灌注150～350ml生理盐水(25～50ml/min)，并与随机抽取18例未灌注的病例进行比较，结果发现，进行灌注的患者孕周期明显延长，胎儿情况良好。
胎膜早破仍存在的问题:病因尚未完全明确，胎儿不成熟与感染的矛盾，催、引产问题，分娩方式的选择等均有待于进一步探讨。
参考文献
1 Liu Yx.Placenta，1998，19(2-3):171-180.
, 百拇医药
2 Dai Zhong-ying.Cause of disease pathogeny and pathogenesis of preˉmeaturerupture of membranes.Journal of Practical Obstetrics and Gyneˉcology，20001，17(1):3.
3 Polzin WJ，Brady k.The etiolongy of premature rupture of the memˉbranes.Clin Obstet Gynecol，1998，41:810-816.
4 Maxwell G.Pretetm premature rupture of membrane.O bstet Gynecol Surg，1993，48(8):576.
5 Gibbs RS.A review of premature birth subclinical infection.Am J Obstet Gynecol，1992，166:1515.
, 百拇医药
6 Chen Yun-xian.Diagnosis of premature rupture of membrane.Chinese Journal of practical Gynecology any Obsterics，1996，12(1):9.
7 Ji Xin qing，Dai Shuzhe，Liu Pei qiu，et al.Clinical value of B-HCG levelsvaginal washing fluid in for the diagnosis of prmature.Journal of practical Obstetrics and Gynecology，2000，16(4):209.
8 Shi Hong.Preventive or prphylactic treatment of antibiotic of premature birth and premature rupture of membrance.Journal of Practical Obstetˉrics and Gynecology，2001，17(1):11.
, 百拇医药
9 Eroiz Hernandez J，Trejo Acnna MA，Alvarez tarin MY.Conservative management of premature rupture of membrane in pregancy in28-34weeks.Ginecol Obstet Mex，1997，65:43-47.
10 Gerzetti GG.Obstet Gynecol Invest，1997，44(4):24.
作者单位:570102海南省海口市妇幼保健院
(收稿日期:2002-11-24)
(编辑于少伟), 百拇医药(卢秀英)
临产前破膜者称为胎膜早破(PROM)，胎膜早破的处理是产科最棘手的问题之一。本文针对PROM的病因、诊断及治疗有关进展综述如下。
1 胎膜早破的病因
1.1 胎膜结构发育异常 晚期妊娠时的胎膜是由以下组织构成的:内面一层是羊膜，外面一层是绒毛膜和已经明显萎缩的蜕膜壁蜕膜组织。在羊膜之下是由Ⅳ型及Ⅴ型胶质组成的基底膜，而基底膜又附着于主要由Ⅰ型及Ⅲ型胶质网状纤维母细胞组成的外基质上，在细胞外基质中，Ⅲ型胶质是其主要成分，羊膜能保持一定的弹性和张力强度，Ⅲ型胶质起了重要作用，在有关胎膜早破的研究中，Ⅲ型胶质通常是减少的，Ⅲ型胶质减少可使膜的弹性和张力下降，这可能是导致胎膜早破的原因之一。
1.2 胎膜尿激酶活性的变化 Liu等对人类和恒河猴的胎膜组织类型尿激酶胞质抗体酶活剂抑制剂1和抑制剂2的分布与排列进行了研究，发现PROM的胎膜与正常胎膜相比，其尿激酶的活性是不相同的。人类胎膜与恒河猴胎膜中的组织类型、尿激酶胞质抗体激活剂及抑制剂1和抑制剂2之分布及排列是相似的，未发现明显种属的差异 [1] 。
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1.3 金属蛋白酶活性变化 羊膜的弹性与张力强度由胶质维持，胶质在本质上是一种蛋白质。目前很多学者认为 细胞外基质破坏与某些酶有关，而在组织中又存在一些抑制因素抑制这些酶，达到相互平衡的作用，平衡一旦被破坏，导致胎膜早破。Riley等(1999)认为基质含金属蛋白酶(MMPS)，它在破坏细胞外基质方面是一种重要酶。而其活性又受一族内生抑制因素即基质含金属蛋白酶组织抑制因素(TIMPS)的量逐步降低，这提示MMPS在胎膜早破中可能起了作用 [2] 。
1.4 Ⅴ型胶质酶及其它胶质酶活性变化 Polzin等(1997) [3] 报告在人类羊水中发现一种特殊Ⅴ型胶质酶，Ⅴ型胶质酶影响羊膜基底膜对无血管区细胞外基质的固定，很可能是由于细菌感染造成一种病理状态或正常妊娠成熟过程引发出的一种信号传递给胎儿，胎儿产生Ⅴ型胶质酶，由于基底膜的破坏，胎膜功能受到影响发生胎膜早破。又如胶质酶至足月时，在胎盘中已达到很高浓度，当产程进展时胶质酶活性增加。胰蛋白酶是另一种溶胶质的酶，在PORM时，羊水中胰蛋白酶增加，而胰蛋白酶的天然抑制物即A-1-抗胰蛋白酶的水平比同龄的无胎膜早破的要低，这都提示胎膜早破中这些酶起重要的调节作用。
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1.5 感染 近年来许多资料证明感染也是PROM的重要发病因素。许多资料表明胎膜早破患者的血浆免疫球蛋白水平显著增高，某些病原体能破坏胎膜的完整性，因此有些学者 [4，5] 认为感染可引起胎膜早破。感染可由细菌、病毒、沙眼衣原体及弓形虫、支原体等引起。病原体可经宫颈口感染胎膜，也可经血行播散至子宫、胎盘，发生羊膜炎、绒毛膜炎，使胎膜组织水肿、变脆，易发生破裂。
1.6 宫颈机能不全及其他 宫颈机能不良时宫口处胎膜支撑力减弱，宫内压力改变时PROM发生可能性大。在胎膜早破中，与宫腔内压力异常也有关，如剧烈咳嗽、劳累、骑自行车、排便用力、多胎妊娠、羊水过多、胎位异常、骨盆狭窄等也是胎膜早破的常见原因。当宫缩时致使羊膜囊所受压力不均，当宫内压力进一步升高或胎儿运动时，受力最强的部分易发生破裂。
2 胎膜早破的诊断
根据病史，体检等基本可以确定诊断，对一些诊断较困难者可利用消毒窥阴器观察后穹窿有无液池，可做阴道酸碱度检查，若pH>6.5，可能为PROM，也可作羊水结晶检测，取阴道后穹窿液涂于玻片上自然干燥或烘干后显微镜下观察若有羊齿状或金鱼草样结晶即说明胎膜早破，或B超检查羊水量或放射免疫法检查二胺氧化酶，以20～25U/L为阈值，其敏感度为83%～90.2% [6] ，或阴道冲洗β-HCG水平含量测定，以β-HCG25IU为临界值诊断各期妊娠胎膜早破 [7] 。
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3 胎膜早破的期待疗法
3.1 一般处理 住院后应绝对卧床休息，常取平卧位或侧卧位，避免不必要的阴道检查及肛查，为了解宫颈情况可用消毒窥器检查代替。注意保持外阴清洁，使用消毒会阴垫，排便后用消毒液冲洗外阴，必须严密观察体温、脉搏、胎心音、白细胞数、子宫有无压痛、羊水有无臭味等，警惕出现绒毛膜炎。
3.2 预防性抗生素的治疗 对PROM是否预防性应用抗生素，及抗生素的种类用法，学者们的意见不尽相同。有人认为 [8] 抗生素不能防止羊膜腔内感染的发生，尤其是孕周较小需数周保守治疗的病例，应用抗生素反而可以产生耐药性，故不主张预防性应用抗生素。Eroiz Hemandez J等 [9] 对28～32孕周胎膜早破的孕妇，羊水指数>5cm，羊膜腔穿刺羊水培养阴性的病例，用与不用抗生素结果进行比较，两组绒毛膜炎和子宫内膜炎发生率无差异。但现在更多的研究者认为预防性应用抗生素不仅能延长孕周，还有利于减少羊膜炎和宫内感染的发生，从而改善母儿预后。抗生素的选择也有多种。与PROM有关的微生物种类很多，有需氧菌、厌氧菌、革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、支原体、衣原体等，因此一般均认为广谱抗生素效果好。常用抗生素有青霉素、头孢菌素、红霉素。常先静脉用药2～3天后改口服。总而言之，34～36 +6 孕周的PROM，破膜超过24h会增 加母儿感染机会，以应用抗生素为宜，且>34孕周早产儿生存能力强，这时感染的危险比早产儿并发症危险大，所以短期内未临产予以引产，34孕周前胎儿不成熟的并发症危险大于母儿感染的危险，故预防性应用抗生素可以延长孕周，减少母儿感染率，如在这过程中有感染征象则应及时终止妊娠。
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3.3 抑制子宫收缩 一般认为PROM病例约80%～90%在破膜后24h内自然发动宫缩。因此为延长孕龄应适当使用宫缩抑制剂。常用药物为硫酸镁，一次可在500ml葡萄糖液中加入硫酸镁5g静脉滴注，此时亦可口服硫酸舒喘灵4.8mg，每日3次，同时使用肾上腺皮质激素促进胎肺成熟。
3.4 羊膜腔内灌注治疗 [10] Garzetti等对18例妊娠25周后PROM的单胎妊娠妇女，每周一次经腹部羊膜腔内灌注150～350ml生理盐水(25～50ml/min)，并与随机抽取18例未灌注的病例进行比较，结果发现，进行灌注的患者孕周期明显延长，胎儿情况良好。
胎膜早破仍存在的问题:病因尚未完全明确，胎儿不成熟与感染的矛盾，催、引产问题，分娩方式的选择等均有待于进一步探讨。
参考文献
1 Liu Yx.Placenta，1998，19(2-3):171-180.
, 百拇医药
2 Dai Zhong-ying.Cause of disease pathogeny and pathogenesis of preˉmeaturerupture of membranes.Journal of Practical Obstetrics and Gyneˉcology，20001，17(1):3.
3 Polzin WJ，Brady k.The etiolongy of premature rupture of the memˉbranes.Clin Obstet Gynecol，1998，41:810-816.
4 Maxwell G.Pretetm premature rupture of membrane.O bstet Gynecol Surg，1993，48(8):576.
5 Gibbs RS.A review of premature birth subclinical infection.Am J Obstet Gynecol，1992，166:1515.
, 百拇医药
6 Chen Yun-xian.Diagnosis of premature rupture of membrane.Chinese Journal of practical Gynecology any Obsterics，1996，12(1):9.
7 Ji Xin qing，Dai Shuzhe，Liu Pei qiu，et al.Clinical value of B-HCG levelsvaginal washing fluid in for the diagnosis of prmature.Journal of practical Obstetrics and Gynecology，2000，16(4):209.
8 Shi Hong.Preventive or prphylactic treatment of antibiotic of premature birth and premature rupture of membrance.Journal of Practical Obstetˉrics and Gynecology，2001，17(1):11.
, 百拇医药
9 Eroiz Hernandez J，Trejo Acnna MA，Alvarez tarin MY.Conservative management of premature rupture of membrane in pregancy in28-34weeks.Ginecol Obstet Mex，1997，65:43-47.
10 Gerzetti GG.Obstet Gynecol Invest，1997，44(4):24.
作者单位:570102海南省海口市妇幼保健院
(收稿日期:2002-11-24)
(编辑于少伟), 百拇医药(卢秀英)