胆囊切除致胆管损伤15例分析
【文献标识码】B 【文章编号】 1680-077X(2003)02-0114-01
我们医院于1979年12月～2001年12月，共处理胆囊切除术中误伤胆管15例，其中本院5例，外院转入10例，治疗效果满意，现对胆管损伤的原因及防治进行分析讨论。
1 对象与方法
1.1 对象 本组男6例，女9例，年龄32～58岁，平均46.5岁。胆总管横断伤8例，肝总管横断伤4例，右副肝管损伤1例，胆总管缝扎伤和胆总管部分伤各1例。伤后出现黄疸、发热和上腹痛10例，胆汁性腹膜炎3例，感染性休克3例，ARDS1例。
1.2 手术方法 胆总管断端对端吻合、置T型管支撑引流3例，胆总管空肠Roux-Y吻合、置T型管支撑引流6例，肝总管扩大成形、胆管空肠吻合、置Y型管支撑引流4例，右副肝管对端吻合、置导尿管支撑引流1例，胆总管解除胆总管缝扎线1例。术中及时发现立即处理7例，72h内发现处理3例，3月后处理5例。
, 百拇医药
2 治疗结果
本组无死亡，术后恢复顺利，15例病人均获随访，随访时间分别为2～4年，均情况良好，无明显感染症状。
3 讨论
3.1 胆管损伤的原因及预防 胆囊切除术中很少发生胆管损伤，发生率约为0.2%～0.33%[1] 。笔者所在医院10年来共行胆囊切除2250例，误伤胆管5例(0.17%)。胆管损伤大多发生在单纯的胆囊切除术中，分析其损伤的原因:①胆囊炎症反复发作，周围组织粘连、变异，局部解剖关系不清，此类情况本组有6例。②结石嵌顿于胆囊颈部，致胆总管粘连牵拉移位，术中将胆总管误认作胆囊管而切断3例。③病人肥胖，手术切口偏小，加之麻醉欠佳，手术野暴露不充分致胆管损伤1例。④结扎胆囊动脉时，线结滑脱、出血，盲目钳夹、缝扎止血，而误将胆总管缝扎1例。⑤操作技术不熟练，没有弄清解剖关系，盲目钳夹，将胆总管切断1例。⑥腹腔镜胆囊切除，因胆囊反复感染、粘连、术中出血，视野不清误将胆总管损伤3例。我们体会:避免胆管损伤，关键在于预防，主要是术者在思想上要有高度警惕。另外麻醉要满意，切口部位、大小要适当，术野暴露要充分，解剖关系要清楚。分离肝门部有致密粘连时，一次钳夹的组织不宜过多，对Calot三角区内的任何管状或索条状组织不能轻易钳夹、切断。在未弄清肝总管、胆总管和胆囊管三者关系时，不要切断结扎胆囊管，待胆囊管分离出后，先用丝线牵吊为标志，进一步明确“三管”关系，最后再切胆囊管。如局部粘连严重，难于辨认胆囊管，或结石可能位于胆囊管与胆总管的汇合处时，可先在近十二指肠处切开胆总管，找到胆囊管的开口(如有结石，先取出结石)，并插入导尿管做标记，然后再处理胆囊三角区，或施行逆行胆囊切除，以避免胆管的损伤。
, 百拇医药
3.2 胆管损伤的发现及处理 一旦胆管损伤，要在术中及时发现，立即处理。本组有7例在术中及时发现，其中6例系胆总管横断伤，另1例为右副肝管横断伤。其表现为手术野有胆汁渗漏，并发现开放的管腔，立即行胆管断端对端吻合，并在吻合口下端的胆管前壁另做一纵形切口，置T型管或导尿管支撑引流(右副肝管用导尿管作支撑)，术后恢复良好。
如胆管损伤未能及时发现，处理方法应根据损伤的时间、性质、部位及患者全身情况而定。本组3例，术后第3天出现黄疸、发热、上腹痛，疑有胆管损伤，即行手术探查。发现1例于缝扎止血时将胆总管连同周围组织一起缝扎，行缝扎线松解获得成功，1周后梗阻症状消失，B超检查未见明显胆管狭窄，2年后随访无梗阻症状。另2例为肝总管横断伤，先解除近端结扎线，然后再行肝总管扩大成形、胆管空肠Roux-Y吻合、Y型管支撑引流，效果满意。另有5例胆管损伤，均在手术10天后才发现，病情危重，全身情况差，我们采取有效的胆汁外引流，积极抗休克，控制感染，加强支持疗法，2～3月病人情况好转后行胆管空肠Roux-Y吻合、T型管或Y型管支撑引流，术后均恢复顺利。
, 百拇医药
我们认为:当术中及时发现胆管损伤，且胆管虽横断或部分横断但无缺失，或缺失小于1.5cm时，可用细丝线或细肠线行断端对端无张力吻合，并置T型管支撑引流。胆管吻合时，要充分游离十二指肠，以减少吻合口的张力。若胆管横断缺损超过1.5cm，而且吻合时张力又大，或肝总管损伤，宜采用胆管空肠Roux-Y吻合，内衬支撑管经空肠引出，术后3～4周行T型管造影，观察吻合口情况。关于T型管或Y型管的支撑时间，各家报道不一。有人报道 [2] 胆道支撑的时间少于1个月良好者为60%，1～3月优良者为81%，6～9月为88%。本组10例支撑管分别放置3～6个月，效果较好。笔者认为:支撑管放置时间不少于3个月为宜，若有胆汁外漏应放置半年以上。胆管损伤发现较晚者，多有胆汁性腹膜炎或胆瘘，病人一般情况甚差，一次修复困难，宜先行近肝侧胆管置管减压，腹腔引流，待患者全身情况好转后再做进一步处理。
参考文献
1 Kune，GA.The Practice of Biliary Surgery2th Edi.Black-Scientific Pubications，1980，192.
2 Pitt HA.Factors inf lueneing outcome in Patients With Postoper-ative biliary Stracture.Am J Surg，1982，144:14.
作者单位:1 441021湖北襄樊市襄城解放军第477医院普外科
2 630037第三军医大学第二附属医院肝胆外科
(收稿日期:2002-09-29)
(编辑 一坤), 百拇医药(张昌庆)
我们医院于1979年12月～2001年12月，共处理胆囊切除术中误伤胆管15例，其中本院5例，外院转入10例，治疗效果满意，现对胆管损伤的原因及防治进行分析讨论。
1 对象与方法
1.1 对象 本组男6例，女9例，年龄32～58岁，平均46.5岁。胆总管横断伤8例，肝总管横断伤4例，右副肝管损伤1例，胆总管缝扎伤和胆总管部分伤各1例。伤后出现黄疸、发热和上腹痛10例，胆汁性腹膜炎3例，感染性休克3例，ARDS1例。
1.2 手术方法 胆总管断端对端吻合、置T型管支撑引流3例，胆总管空肠Roux-Y吻合、置T型管支撑引流6例，肝总管扩大成形、胆管空肠吻合、置Y型管支撑引流4例，右副肝管对端吻合、置导尿管支撑引流1例，胆总管解除胆总管缝扎线1例。术中及时发现立即处理7例，72h内发现处理3例，3月后处理5例。
, 百拇医药
2 治疗结果
本组无死亡，术后恢复顺利，15例病人均获随访，随访时间分别为2～4年，均情况良好，无明显感染症状。
3 讨论
3.1 胆管损伤的原因及预防 胆囊切除术中很少发生胆管损伤，发生率约为0.2%～0.33%[1] 。笔者所在医院10年来共行胆囊切除2250例，误伤胆管5例(0.17%)。胆管损伤大多发生在单纯的胆囊切除术中，分析其损伤的原因:①胆囊炎症反复发作，周围组织粘连、变异，局部解剖关系不清，此类情况本组有6例。②结石嵌顿于胆囊颈部，致胆总管粘连牵拉移位，术中将胆总管误认作胆囊管而切断3例。③病人肥胖，手术切口偏小，加之麻醉欠佳，手术野暴露不充分致胆管损伤1例。④结扎胆囊动脉时，线结滑脱、出血，盲目钳夹、缝扎止血，而误将胆总管缝扎1例。⑤操作技术不熟练，没有弄清解剖关系，盲目钳夹，将胆总管切断1例。⑥腹腔镜胆囊切除，因胆囊反复感染、粘连、术中出血，视野不清误将胆总管损伤3例。我们体会:避免胆管损伤，关键在于预防，主要是术者在思想上要有高度警惕。另外麻醉要满意，切口部位、大小要适当，术野暴露要充分，解剖关系要清楚。分离肝门部有致密粘连时，一次钳夹的组织不宜过多，对Calot三角区内的任何管状或索条状组织不能轻易钳夹、切断。在未弄清肝总管、胆总管和胆囊管三者关系时，不要切断结扎胆囊管，待胆囊管分离出后，先用丝线牵吊为标志，进一步明确“三管”关系，最后再切胆囊管。如局部粘连严重，难于辨认胆囊管，或结石可能位于胆囊管与胆总管的汇合处时，可先在近十二指肠处切开胆总管，找到胆囊管的开口(如有结石，先取出结石)，并插入导尿管做标记，然后再处理胆囊三角区，或施行逆行胆囊切除，以避免胆管的损伤。
, 百拇医药
3.2 胆管损伤的发现及处理 一旦胆管损伤，要在术中及时发现，立即处理。本组有7例在术中及时发现，其中6例系胆总管横断伤，另1例为右副肝管横断伤。其表现为手术野有胆汁渗漏，并发现开放的管腔，立即行胆管断端对端吻合，并在吻合口下端的胆管前壁另做一纵形切口，置T型管或导尿管支撑引流(右副肝管用导尿管作支撑)，术后恢复良好。
如胆管损伤未能及时发现，处理方法应根据损伤的时间、性质、部位及患者全身情况而定。本组3例，术后第3天出现黄疸、发热、上腹痛，疑有胆管损伤，即行手术探查。发现1例于缝扎止血时将胆总管连同周围组织一起缝扎，行缝扎线松解获得成功，1周后梗阻症状消失，B超检查未见明显胆管狭窄，2年后随访无梗阻症状。另2例为肝总管横断伤，先解除近端结扎线，然后再行肝总管扩大成形、胆管空肠Roux-Y吻合、Y型管支撑引流，效果满意。另有5例胆管损伤，均在手术10天后才发现，病情危重，全身情况差，我们采取有效的胆汁外引流，积极抗休克，控制感染，加强支持疗法，2～3月病人情况好转后行胆管空肠Roux-Y吻合、T型管或Y型管支撑引流，术后均恢复顺利。
, 百拇医药
我们认为:当术中及时发现胆管损伤，且胆管虽横断或部分横断但无缺失，或缺失小于1.5cm时，可用细丝线或细肠线行断端对端无张力吻合，并置T型管支撑引流。胆管吻合时，要充分游离十二指肠，以减少吻合口的张力。若胆管横断缺损超过1.5cm，而且吻合时张力又大，或肝总管损伤，宜采用胆管空肠Roux-Y吻合，内衬支撑管经空肠引出，术后3～4周行T型管造影，观察吻合口情况。关于T型管或Y型管的支撑时间，各家报道不一。有人报道 [2] 胆道支撑的时间少于1个月良好者为60%，1～3月优良者为81%，6～9月为88%。本组10例支撑管分别放置3～6个月，效果较好。笔者认为:支撑管放置时间不少于3个月为宜，若有胆汁外漏应放置半年以上。胆管损伤发现较晚者，多有胆汁性腹膜炎或胆瘘，病人一般情况甚差，一次修复困难，宜先行近肝侧胆管置管减压，腹腔引流，待患者全身情况好转后再做进一步处理。
参考文献
1 Kune，GA.The Practice of Biliary Surgery2th Edi.Black-Scientific Pubications，1980，192.
2 Pitt HA.Factors inf lueneing outcome in Patients With Postoper-ative biliary Stracture.Am J Surg，1982，144:14.
作者单位:1 441021湖北襄樊市襄城解放军第477医院普外科
2 630037第三军医大学第二附属医院肝胆外科
(收稿日期:2002-09-29)
(编辑 一坤), 百拇医药(张昌庆)