RCA血透在高危出血尿毒症中的应用
【摘要】 目的 探讨高危出血尿毒症患者血液透析的抗凝方法-局部枸橼酸抗凝(RCA)在临床的应用和疗效。方法 采用46.7%的枸橼酸钠，空心纤维透析器和普通含钙碳酸氢盐透析液，观察RCA透析对患者出血、体外循环凝血、血游离Ca 2+ 、K + 、Na + 、Cl - 、血pH、HCO 3- 、Cr、BUN的影响。结果 11例急慢性肾衰患者共进行了22例次RCA透析，未见有引起或加重出血者。透析器及管路未见明显凝血。减轻了尿素氮的潴留，改善和纠正了水电解质、酸碱平衡紊乱。结论 RCA透析安全、有效、简便，尤其适用于高危出血、血流动力学不稳定的患者。
关键词 血液透析 高危出血 局部抗凝 枸橼酸
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0506-03
Application of regional high concentration citrate anti-coagulation
, http://www.100md.com
in patients of uremia with a high risk of haemorrhage
Wu Xiaoning，Huang Jiazhou，MoLiujun，et al.
Department of Nephrology，Liuzhou People’s Hospital，Liuzhou，Guangxi545001.
【Abstract】 Objective To research clinical practice and outcomes of anticoagulation，ie，regional citrate anti-coagulation(RCA)，in patients with a high risk of haemorrhage during haemodialysis.Methods We use46.7%sodium citrate，hollow fiber dialysis and common calcium bicarbonate solution and observe the effectson coagulation times，blood clots in the circuit and dialyser.Check free Ca 2+ ，K + ，Na + ，Cl - ，pH，HCO 3- ，Scr，BUN levels before and after using RCA.Results 11patients of a total of22haemodialysis had treatments without causing or accelerating bleeding.There is no obvious clotting in the dialyser and circuit.This kind of dialysis can reduce the retention of BUN，improve and correct electrolyte and pH.Conclusion Dialysis with RCA is safe，effective and convenient.It is especially suitable for patients with a high risk of haemorrhage and with unstable haemodynamics.
, 百拇医药
Key words haemodialysis high risk of haemorrhage regional anti-coagulation citrate
目前，血液透析应用最广泛的抗凝剂仍是肝素，然而肝素引起出血的发生率很高，因此在高危出血合并肾衰的患者，尤其是血流动力学不稳定(如心衰、休克)时，由于既不能使用肝素也不能使用无肝素透析及低浓度局部枸橼酸抗凝血透(因进入体内的液体量过多)，病人的救治成了非常棘手的问题。针对这一难题，我科参照上海医科大学中山医院陈小波等人的方法 [1] 开展了高浓度局部枸橼酸抗凝血透，解决了高危出血患者的血透难题，1999年底至今，对11例急慢性肾衰并高危出血患者成功地进行了22例次高浓度RCA透析。现报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例选择 11例患者中，男8例，女3例，年龄36～63岁。慢性肾衰(CRF)10例，急性肾衰(ARF)1例。CRF10例中，慢性肾炎6例，梗阻性肾病2例，痛风肾病1例，糖尿病肾病1例，11例患者均有出血。11例出血患者的临床特点见表1。
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1.2 治疗方法
1.2.1 血透器材 日本产尼普洛NCU-10E血透机，德国费森尤斯F6透析器及日本尼普洛FB-130A透析器，尼普洛血路管及16G内瘘针，输液。1.6mmol/L(46.7%)(本院药剂科配制)的枸橼酸钠注射液及普通含钙1.75mmol/L碳酸氢盐透析液。
1.2.2 RCA透析方法 1.6mmol/L的枸橼酸钠注射液由输液泵以30～46ml/h的速度从透析血路动脉端输入，通过监测活化凝血时间(ACT)来调整枸橼酸钠的输注速度，以保持ACT静脉端为透前115%～125%。每次透析枸橼酸钠的平均输注量为166.53±23.13ml，平均透析时间4.27±0.32h/次。超滤量依临床决定。透析液流量500ml/min，血流量130～200ml/min。
1.3观察指标
1.3.1 观察患者的生命体征及临床症状
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1.3.2 透析器及管路凝血情况观察 [2] 观察每次透析中静脉压，透后管道及透析器凝血情况。0级为透析器无凝血或有数条纤维凝血，Ⅰ级为部分凝血或成束纤维凝血，Ⅱ级为严重凝血或半数以上纤维凝血，Ⅲ级为透析中静脉压增高或需更换新透析器。以及透析器复用情况。
1.3.3 出血倾向 [3] 0度:无出血，Ⅰ度:轻度出血，血尿(+～++)，大便潜血(+～++)，鼻衄或牙龈出血1ml，咯血量5ml以下，脑出血量10ml以下，Ⅱ度:严重出血，血尿(+++)，大便潜血(+++)，鼻衄或牙龈出血1ml以上，咯血量5ml以上，脑出血量10ml以上。
1.3.4 透析前后ACT的变化 动脉端血在输注枸橼酸钠前的血路采集，静脉端血在透析器以后的血路采集。
1.3.5 透析对尿素氮、肌酐清除效果及水电解质、酸碱平衡的影响 分别在透析前后采动脉端血测定K + 、Na + 、Cl - 、Ca 2+ 、Cr、BUN及血气分析。
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表1 11例高危出血患者的临床特点(略)
2 结果
2.1 不良反应处理 22例次透析中仅有2例次出现口麻，1例次肠痉挛、腹痛等低血钙症状，经静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml后症状缓解，调慢枸橼酸输注速度后未再有不适症状出现，能完成透析。
2.2 出血情况 经充分透析后，所有病例出血现象均未加重，部分病例出血症状反而减轻或停止。其中，上消化道出血减轻2例、停止1例，鼻衄及口腔出血停止各1例。
2.3 穿刺点压迫时间 穿刺点压迫时间与用抗凝剂时的平常静脉穿刺点的压迫时间一样。
2.4 透析器及管路凝血情况 透析器凝血情况:0级21例 次，Ⅰ级1例次，占4.55%。透析器静脉侧血路管静脉室存在小的血凝块有13例次，占59.1%，但不影响透析。本组病例未发现血栓及栓塞临床征象。
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2.5 RCA透析前后ACT的变化 见表2。
2.6 透析效率 见表3。
表2 RCA透析前后ACT的变化 ( 略 )
表3 透析前后BUN、Cr、电解质、酸碱指标变化 ( 略)
3 讨论
众所周知，高危出血的肾衰患者进行血透可选择的方法有体外肝素化、边缘肝素化及小分子肝素抗凝血透、无肝素透析及局部枸橼酸抗凝血透。由于前三种方法仍然有加重出血的可能，应慎用。目前应用较多的是无肝素透析，但该技术需高血流量及定期用较大量的生理盐水冲洗透析器，因此对合并血流动力学不稳定(如心衰、休克)的患者极为不利。多数文献报道的RCA透析技术 [4] 需使用无钙透析液及静脉补钙，极为繁琐，并且枸橼酸钠溶液的浓度只有5%，输注速度为270ml/h，每次透析(4h计)额外的液体量将达到1100ml，也对血流动力学不稳定的患者不利。本文采用的RCA透析技术不需配制无钙透析液，亦无需静脉补钙;枸橼酸钠溶液浓度达到46.7%，每次透析时液体入量只有180ml左右，因此对血流动力学不稳定的患者极为有 利。而且技术简单易掌握，护士工作量不大，适合所有具备血透条件的医院使用。
, 百拇医药
RCA的最大优点在于体外循环抗凝效果确切，而无全身抗凝作用，本研究结果显示，静脉端ACT与透析前相比明显延长，为透析前123.9%亦即是透析器内具有局部抗凝作用，而动脉端与透前比无明显延长，亦即枸橼酸(Cit)没有干扰体内的凝血系统。22例次高危出血患者的RCA透析中，无1例次加重出血，显示了RCA的安全性。而且透析后血BUN、Cr有较大程度的下降，同时纠正了水、电解质紊乱及酸中毒。
本组22例次高浓度RCA透析后，透析器基本上无凝血，仅有1例次凝血Ⅰ级，为Cit输注速度过慢所致。但有13例次(59.1%)体外循环的透析器静脉侧血路管静脉室有轻微凝血，高于陈小波等人的报道(35%) [1] ，其原因有二，一是由于输注Cit总量偏小所致。二是于RCA透析时，透析液中钙离子向血液侧弥散，钙离子有一定程度的恢复，因而血液的凝血功能也有一定程序的恢复。加上血路静脉室滤网的作用，致使血液面升降变化及血液在该处滞留，流速减慢，因而透析器静脉端血路静脉室有较小的凝血，但并不影响血流量。只要静脉压无明显升高，则不需中断透析。
, 百拇医药
本组资料显示，RCA透析一般低血钙的发生率不高。RCA透析时，透析液中钙离子向血液侧弥散，一定程度上弥补了钙离子的下降。枸橼酸在体内代谢后，与其结合的钙离子解离，重新释放。同时，钙结合型枸橼酸盐复合物引起的钙离子浓度降低是可逆的 [1] 。实验证明 [5] ，出现低血钙症状的最低血清Cit浓度为2.5mmol/L以及Cit的输注速度超过0.04mmol/L·kg -1 ·min -1 。而本技术注入速率最大只有0.025mmol/L·kg -1 ·min -1 ，大大少于0.04mmol/L·kg -1 ·min -1 。本组3例次患者出现低钙表现是由于输液泵失灵导致Cit滴速过快所致，经减慢滴速及静注10%葡萄糖酸钙后迅速缓解Cit毒性。由于Cit在体内代谢迅速，停止Cit输注30min后，血清枸橼酸和游离钙即可恢复到基础水平。
我们的治疗结果显示RCA透析后血pH、HCO 3- 较透析前明显升高，有轻微的碱血症，但临床未发现患者有明显代谢性碱中毒症状，也未作特殊处理。导致代谢性碱中毒的原因是Cit在体内进入三羧酸循环最终生成HCO 3- ，1mmol Cit代谢生成3mmol HCO 3-[5] 。
, 百拇医药
本组病例中有2例分别肝硬化肝昏迷ARF及CGN、CRF伴肝硬化上消化道出血患者，在进行多次RCA透析时未发现有明显低血钙症，证明肝功衰竭患者亦能耐受RCA透析。与陈小波等人的报道一致 [1] 。
从本组病例看，采用1.6mmol/L枸橼酸钠，普通的含钙碳酸氢盐透析液和空心纤维透析器进行的RCA透析技术是一种安全、有效、简便的技术，尤其适用于高危出血伴血流动力学不稳定的尿毒症患者。
参考文献
1 陈小波，徐元钊，廖履坦.局部枸橼酸抗凝血液透析在高危出血患者中的应用.中华肾脏病杂志，1997，13(6):346-348.
2 姜筠，王质刚，范敏华，等.血液透析中应用低分子量肝素的交叉对照，随机开放，多中心临床研究.中华肾脏病杂志，1998，14(6):346.
3 潘健涛，叶家雄.低分子量肝素在血液透析中的应用.中华泌尿外科杂志，1997，18(7):431.
4 沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植.北京:人民卫生出版社，1999，12，55.
5 陈小波综述，廖履坦审校.局部枸橼酸抗凝血液透析.中华肾脏病杂志，1997，13(6):383.
(收稿日期:2003-04-22) (编辑 曲全), 百拇医药(吴小宁)
关键词 血液透析 高危出血 局部抗凝 枸橼酸
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0506-03
Application of regional high concentration citrate anti-coagulation
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in patients of uremia with a high risk of haemorrhage
Wu Xiaoning，Huang Jiazhou，MoLiujun，et al.
Department of Nephrology，Liuzhou People’s Hospital，Liuzhou，Guangxi545001.
【Abstract】 Objective To research clinical practice and outcomes of anticoagulation，ie，regional citrate anti-coagulation(RCA)，in patients with a high risk of haemorrhage during haemodialysis.Methods We use46.7%sodium citrate，hollow fiber dialysis and common calcium bicarbonate solution and observe the effectson coagulation times，blood clots in the circuit and dialyser.Check free Ca 2+ ，K + ，Na + ，Cl - ，pH，HCO 3- ，Scr，BUN levels before and after using RCA.Results 11patients of a total of22haemodialysis had treatments without causing or accelerating bleeding.There is no obvious clotting in the dialyser and circuit.This kind of dialysis can reduce the retention of BUN，improve and correct electrolyte and pH.Conclusion Dialysis with RCA is safe，effective and convenient.It is especially suitable for patients with a high risk of haemorrhage and with unstable haemodynamics.
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Key words haemodialysis high risk of haemorrhage regional anti-coagulation citrate
目前，血液透析应用最广泛的抗凝剂仍是肝素，然而肝素引起出血的发生率很高，因此在高危出血合并肾衰的患者，尤其是血流动力学不稳定(如心衰、休克)时，由于既不能使用肝素也不能使用无肝素透析及低浓度局部枸橼酸抗凝血透(因进入体内的液体量过多)，病人的救治成了非常棘手的问题。针对这一难题，我科参照上海医科大学中山医院陈小波等人的方法 [1] 开展了高浓度局部枸橼酸抗凝血透，解决了高危出血患者的血透难题，1999年底至今，对11例急慢性肾衰并高危出血患者成功地进行了22例次高浓度RCA透析。现报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例选择 11例患者中，男8例，女3例，年龄36～63岁。慢性肾衰(CRF)10例，急性肾衰(ARF)1例。CRF10例中，慢性肾炎6例，梗阻性肾病2例，痛风肾病1例，糖尿病肾病1例，11例患者均有出血。11例出血患者的临床特点见表1。
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1.2 治疗方法
1.2.1 血透器材 日本产尼普洛NCU-10E血透机，德国费森尤斯F6透析器及日本尼普洛FB-130A透析器，尼普洛血路管及16G内瘘针，输液。1.6mmol/L(46.7%)(本院药剂科配制)的枸橼酸钠注射液及普通含钙1.75mmol/L碳酸氢盐透析液。
1.2.2 RCA透析方法 1.6mmol/L的枸橼酸钠注射液由输液泵以30～46ml/h的速度从透析血路动脉端输入，通过监测活化凝血时间(ACT)来调整枸橼酸钠的输注速度，以保持ACT静脉端为透前115%～125%。每次透析枸橼酸钠的平均输注量为166.53±23.13ml，平均透析时间4.27±0.32h/次。超滤量依临床决定。透析液流量500ml/min，血流量130～200ml/min。
1.3观察指标
1.3.1 观察患者的生命体征及临床症状
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1.3.2 透析器及管路凝血情况观察 [2] 观察每次透析中静脉压，透后管道及透析器凝血情况。0级为透析器无凝血或有数条纤维凝血，Ⅰ级为部分凝血或成束纤维凝血，Ⅱ级为严重凝血或半数以上纤维凝血，Ⅲ级为透析中静脉压增高或需更换新透析器。以及透析器复用情况。
1.3.3 出血倾向 [3] 0度:无出血，Ⅰ度:轻度出血，血尿(+～++)，大便潜血(+～++)，鼻衄或牙龈出血1ml，咯血量5ml以下，脑出血量10ml以下，Ⅱ度:严重出血，血尿(+++)，大便潜血(+++)，鼻衄或牙龈出血1ml以上，咯血量5ml以上，脑出血量10ml以上。
1.3.4 透析前后ACT的变化 动脉端血在输注枸橼酸钠前的血路采集，静脉端血在透析器以后的血路采集。
1.3.5 透析对尿素氮、肌酐清除效果及水电解质、酸碱平衡的影响 分别在透析前后采动脉端血测定K + 、Na + 、Cl - 、Ca 2+ 、Cr、BUN及血气分析。
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表1 11例高危出血患者的临床特点(略)
2 结果
2.1 不良反应处理 22例次透析中仅有2例次出现口麻，1例次肠痉挛、腹痛等低血钙症状，经静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml后症状缓解，调慢枸橼酸输注速度后未再有不适症状出现，能完成透析。
2.2 出血情况 经充分透析后，所有病例出血现象均未加重，部分病例出血症状反而减轻或停止。其中，上消化道出血减轻2例、停止1例，鼻衄及口腔出血停止各1例。
2.3 穿刺点压迫时间 穿刺点压迫时间与用抗凝剂时的平常静脉穿刺点的压迫时间一样。
2.4 透析器及管路凝血情况 透析器凝血情况:0级21例 次，Ⅰ级1例次，占4.55%。透析器静脉侧血路管静脉室存在小的血凝块有13例次，占59.1%，但不影响透析。本组病例未发现血栓及栓塞临床征象。
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2.5 RCA透析前后ACT的变化 见表2。
2.6 透析效率 见表3。
表2 RCA透析前后ACT的变化 ( 略 )
表3 透析前后BUN、Cr、电解质、酸碱指标变化 ( 略)
3 讨论
众所周知，高危出血的肾衰患者进行血透可选择的方法有体外肝素化、边缘肝素化及小分子肝素抗凝血透、无肝素透析及局部枸橼酸抗凝血透。由于前三种方法仍然有加重出血的可能，应慎用。目前应用较多的是无肝素透析，但该技术需高血流量及定期用较大量的生理盐水冲洗透析器，因此对合并血流动力学不稳定(如心衰、休克)的患者极为不利。多数文献报道的RCA透析技术 [4] 需使用无钙透析液及静脉补钙，极为繁琐，并且枸橼酸钠溶液的浓度只有5%，输注速度为270ml/h，每次透析(4h计)额外的液体量将达到1100ml，也对血流动力学不稳定的患者不利。本文采用的RCA透析技术不需配制无钙透析液，亦无需静脉补钙;枸橼酸钠溶液浓度达到46.7%，每次透析时液体入量只有180ml左右，因此对血流动力学不稳定的患者极为有 利。而且技术简单易掌握，护士工作量不大，适合所有具备血透条件的医院使用。
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RCA的最大优点在于体外循环抗凝效果确切，而无全身抗凝作用，本研究结果显示，静脉端ACT与透析前相比明显延长，为透析前123.9%亦即是透析器内具有局部抗凝作用，而动脉端与透前比无明显延长，亦即枸橼酸(Cit)没有干扰体内的凝血系统。22例次高危出血患者的RCA透析中，无1例次加重出血，显示了RCA的安全性。而且透析后血BUN、Cr有较大程度的下降，同时纠正了水、电解质紊乱及酸中毒。
本组22例次高浓度RCA透析后，透析器基本上无凝血，仅有1例次凝血Ⅰ级，为Cit输注速度过慢所致。但有13例次(59.1%)体外循环的透析器静脉侧血路管静脉室有轻微凝血，高于陈小波等人的报道(35%) [1] ，其原因有二，一是由于输注Cit总量偏小所致。二是于RCA透析时，透析液中钙离子向血液侧弥散，钙离子有一定程度的恢复，因而血液的凝血功能也有一定程序的恢复。加上血路静脉室滤网的作用，致使血液面升降变化及血液在该处滞留，流速减慢，因而透析器静脉端血路静脉室有较小的凝血，但并不影响血流量。只要静脉压无明显升高，则不需中断透析。
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本组资料显示，RCA透析一般低血钙的发生率不高。RCA透析时，透析液中钙离子向血液侧弥散，一定程度上弥补了钙离子的下降。枸橼酸在体内代谢后，与其结合的钙离子解离，重新释放。同时，钙结合型枸橼酸盐复合物引起的钙离子浓度降低是可逆的 [1] 。实验证明 [5] ，出现低血钙症状的最低血清Cit浓度为2.5mmol/L以及Cit的输注速度超过0.04mmol/L·kg -1 ·min -1 。而本技术注入速率最大只有0.025mmol/L·kg -1 ·min -1 ，大大少于0.04mmol/L·kg -1 ·min -1 。本组3例次患者出现低钙表现是由于输液泵失灵导致Cit滴速过快所致，经减慢滴速及静注10%葡萄糖酸钙后迅速缓解Cit毒性。由于Cit在体内代谢迅速，停止Cit输注30min后，血清枸橼酸和游离钙即可恢复到基础水平。
我们的治疗结果显示RCA透析后血pH、HCO 3- 较透析前明显升高，有轻微的碱血症，但临床未发现患者有明显代谢性碱中毒症状，也未作特殊处理。导致代谢性碱中毒的原因是Cit在体内进入三羧酸循环最终生成HCO 3- ，1mmol Cit代谢生成3mmol HCO 3-[5] 。
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本组病例中有2例分别肝硬化肝昏迷ARF及CGN、CRF伴肝硬化上消化道出血患者，在进行多次RCA透析时未发现有明显低血钙症，证明肝功衰竭患者亦能耐受RCA透析。与陈小波等人的报道一致 [1] 。
从本组病例看，采用1.6mmol/L枸橼酸钠，普通的含钙碳酸氢盐透析液和空心纤维透析器进行的RCA透析技术是一种安全、有效、简便的技术，尤其适用于高危出血伴血流动力学不稳定的尿毒症患者。
参考文献
1 陈小波，徐元钊，廖履坦.局部枸橼酸抗凝血液透析在高危出血患者中的应用.中华肾脏病杂志，1997，13(6):346-348.
2 姜筠，王质刚，范敏华，等.血液透析中应用低分子量肝素的交叉对照，随机开放，多中心临床研究.中华肾脏病杂志，1998，14(6):346.
3 潘健涛，叶家雄.低分子量肝素在血液透析中的应用.中华泌尿外科杂志，1997，18(7):431.
4 沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植.北京:人民卫生出版社，1999，12，55.
5 陈小波综述，廖履坦审校.局部枸橼酸抗凝血液透析.中华肾脏病杂志，1997，13(6):383.
(收稿日期:2003-04-22) (编辑 曲全), 百拇医药(吴小宁)