小儿尺桡骨下骨折治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0054-02
尺桡骨下1/4骨折常见于发育中的骨骼，是小儿骨折常见病，有报道其发病率仅次于肱骨髁上骨折，由于骨折的部位特殊，治疗效果常不理想。自1998年1月～1999年12月运用我院传统的正骨手法 [1]及小夹板技术治疗该类型骨折64例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者64例，男49例，女15例。年龄3～12岁，平均6.3岁。其中青枝骨折8例，完全性骨折56例。平地跌到52例，车祸8例，夹伤4例。并发挫擦伤6例，肱骨髁上骨折3例。
1.2 治疗方法 青枝骨折，在牵引下，一助手固定近折端，令另一助手屈腕，术者扣端以纠正折端成角。而完全移位骨折整复手法有三种:(1)和挤分骨法:一助手固定肘部，另一助手扶远端，术者用拇指和其他手指握住骨折端，先向近端尺桡骨之间的软组织挤压以恢复骨间隙的宽度和通过扣挤分骨纠正侧方移位。(2)反折法:嘱助手牵引下将远端过度背伸同时，再推按骨折远端与近端(将远折端推向掌侧)使背侧骨皮质接触，并抱紧其近段使之固定，双拇指推顶住 成角后已接触皮质的远端，嘱助手牵引下将远端掌屈。(3)回绕法:一助手固定肘部，另一助手扶远端，术者一手把稳近折端，并以拇指向移位的反方向推顶远折端，另一手把握住远折端，在助手的配合旋翻手法下，使远折端沿其原始移位途径回绕180°还原，使骨折端变成为面对面的移位，再用拔伸牵引、抱迫靠拔等手法使其复位。骨折复位后再在牵引下通过小幅度的提按升降、内外旋转调节折端骨锋，使之紧凑。采用小夹板外固定，背侧、桡侧长，掌侧、尺侧短，掌侧近端和背侧远端加垫，维持中立位。术后口服活血祛瘀中成药，指导行握，嘱患者行握拳功能活动，3天换药1次，并检查骨位情况。
, 百拇医药
2 结果
随诊12～24个月，64例均愈合，伤肢功能恢复正常，治疗过程中曾3例中期出现桡骨向前成角，2例尺骨向桡侧成角，需要二次手法矫正，继续治疗后愈合。
3 体会
3.1 损伤机理 小儿尺桡骨下1/4骨折多为跌倒致伤，损伤机理雷同于成人Colles骨折，孙广生 [2] 认为受扭转应力所致，而谭振华 [3] 则认为存在单纯背伸应力的因素，我们认为两种机制并存，其骨折移位决定于暴力的大小、体位和小儿局部解剖的特殊性。小儿尺桡骨下关节由于有三角软骨、腕横韧带、腕背韧带包裹，骨骺部骨膜较厚，而尺桡骨下1/4是干骺端向骨干的扩张移行部分，皮质骨和松质骨过渡处 [4] ，常是损伤应力上的弱点。故骨折线多位于干骺端，也是临床上年龄越大，骨折线越偏高的原因。折线在肱桡肌、旋前方肌在桡骨远端附着点的近端，骨折后受肌肉牵拉而出现短缩、重叠移位。
, 百拇医药
3.2 手法整复 手法整复的关键在于纠正骨折端的短缩、重叠移位。从本组病例可见尺桡骨下1/4骨折骨折线多呈横形，部分为斜形，折端多为锯齿状，由于骨锋交错，折端重叠，拔伸牵引不能完全纠正重叠移位，强行提按升降，不但复位不理想，反将骨锋折断，令骨折不稳定。临床对于尺桡骨下1/4骨折多采用反折法的方法整复，效果理想，但在运用过程中我们发现对于背向移位和斜形骨折则复位困难且不理想，而运用回绕法能解决这一问题。扭转应力所致的损伤，在远折端的尺、掌侧形成一条由近折端强力通过造成的弧形软组织通道，远折端桡侧的软组织是连续的、完整的。而单纯背伸应力所致的桡骨远端骨折，由于掌侧的软组织、骨膜损伤重，相对背侧损伤轻，不会形成软组织通道 [3] 。可见骨折复位要明确损伤类型，运用相应的手法，这样可最大限度减少再损伤，有利于骨折的修复 [5] 。结合临床，斜形骨折多为扭转应力所致，横形骨折多为背伸应力所致，故临床手法选择上斜形骨折应用回绕法，横形骨折应用反折法可作首选。骨折复位后再在牵引下通过小幅度的提按升降、内外旋转调节折端骨锋，使之紧凑亦是关键，因为 骨折整复后如折端不对合欠紧凑，在骨折中后期由于骨折端的吸收则骨折变得不稳定，易出现移位畸形。
, 百拇医药
3.3 固定 采用中立位，尺桡骨下1/4骨折由于有肱桡肌止点附于桡骨茎突桡侧面，旋前方肌紧贴于尺桡骨下1/4的前面，受其牵拉，在骨折复位后，桡骨易于向掌侧移位成角，而尺骨则易于向桡侧移位成角，这是尺桡骨下1/4骨折治疗后期失败的常见原因。目前临床上固定多置于旋后位，原因是骨折复位后，如置于旋前位时，由于肱桡肌处于紧张状态，以骨折端为支点，骨折从而出现成角畸形，而旋后位可使肱桡肌处于放松状态，却忽略了旋前方肌对尺骨的牵拉及前臂骨间膜对骨折端的作用。在中立位时，前臂骨间隙和斜索的张力均匀一致[4] ，此时骨周围的肌肉松弛，利用前后平垫挤压，使前臂骨间膜处于最紧张位置并保持最宽间距，而使骨折端维持稳定。
参考文献
1 元日成，陈渭良，钟广玲.“正骨十四法”的临床应用.佛山医药，1994，12:78.
2 孙广生，廖怀章.儿童桡尺骨干下1/5骨折桡骨背向移位.中医正骨，1992，4(1):12.
, 百拇医药
3 谭振华，王华丽，于兰先.儿童桡尺骨远端骨折背侧移位的损伤机制及治疗手法的探讨.中医正骨，1997，9(5):6-7.
4 郭世绂.临床骨科解剖学，天津:天津科学技术出版社，1991，487-514.
5 陈志生.儿童桡骨远端骨折背向移位并尺骨远端骨折36例.中国中医骨伤科杂志，1996，4(4):25-27.
(收稿日期:2002-10-22)
作者单位:528000广东省佛山中医院
(编辑梅 燕), 百拇医药(方耀忠)
尺桡骨下1/4骨折常见于发育中的骨骼，是小儿骨折常见病，有报道其发病率仅次于肱骨髁上骨折，由于骨折的部位特殊，治疗效果常不理想。自1998年1月～1999年12月运用我院传统的正骨手法 [1]及小夹板技术治疗该类型骨折64例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者64例，男49例，女15例。年龄3～12岁，平均6.3岁。其中青枝骨折8例，完全性骨折56例。平地跌到52例，车祸8例，夹伤4例。并发挫擦伤6例，肱骨髁上骨折3例。
1.2 治疗方法 青枝骨折，在牵引下，一助手固定近折端，令另一助手屈腕，术者扣端以纠正折端成角。而完全移位骨折整复手法有三种:(1)和挤分骨法:一助手固定肘部，另一助手扶远端，术者用拇指和其他手指握住骨折端，先向近端尺桡骨之间的软组织挤压以恢复骨间隙的宽度和通过扣挤分骨纠正侧方移位。(2)反折法:嘱助手牵引下将远端过度背伸同时，再推按骨折远端与近端(将远折端推向掌侧)使背侧骨皮质接触，并抱紧其近段使之固定，双拇指推顶住 成角后已接触皮质的远端，嘱助手牵引下将远端掌屈。(3)回绕法:一助手固定肘部，另一助手扶远端，术者一手把稳近折端，并以拇指向移位的反方向推顶远折端，另一手把握住远折端，在助手的配合旋翻手法下，使远折端沿其原始移位途径回绕180°还原，使骨折端变成为面对面的移位，再用拔伸牵引、抱迫靠拔等手法使其复位。骨折复位后再在牵引下通过小幅度的提按升降、内外旋转调节折端骨锋，使之紧凑。采用小夹板外固定，背侧、桡侧长，掌侧、尺侧短，掌侧近端和背侧远端加垫，维持中立位。术后口服活血祛瘀中成药，指导行握，嘱患者行握拳功能活动，3天换药1次，并检查骨位情况。
, 百拇医药
2 结果
随诊12～24个月，64例均愈合，伤肢功能恢复正常，治疗过程中曾3例中期出现桡骨向前成角，2例尺骨向桡侧成角，需要二次手法矫正，继续治疗后愈合。
3 体会
3.1 损伤机理 小儿尺桡骨下1/4骨折多为跌倒致伤，损伤机理雷同于成人Colles骨折，孙广生 [2] 认为受扭转应力所致，而谭振华 [3] 则认为存在单纯背伸应力的因素，我们认为两种机制并存，其骨折移位决定于暴力的大小、体位和小儿局部解剖的特殊性。小儿尺桡骨下关节由于有三角软骨、腕横韧带、腕背韧带包裹，骨骺部骨膜较厚，而尺桡骨下1/4是干骺端向骨干的扩张移行部分，皮质骨和松质骨过渡处 [4] ，常是损伤应力上的弱点。故骨折线多位于干骺端，也是临床上年龄越大，骨折线越偏高的原因。折线在肱桡肌、旋前方肌在桡骨远端附着点的近端，骨折后受肌肉牵拉而出现短缩、重叠移位。
, 百拇医药
3.2 手法整复 手法整复的关键在于纠正骨折端的短缩、重叠移位。从本组病例可见尺桡骨下1/4骨折骨折线多呈横形，部分为斜形，折端多为锯齿状，由于骨锋交错，折端重叠，拔伸牵引不能完全纠正重叠移位，强行提按升降，不但复位不理想，反将骨锋折断，令骨折不稳定。临床对于尺桡骨下1/4骨折多采用反折法的方法整复，效果理想，但在运用过程中我们发现对于背向移位和斜形骨折则复位困难且不理想，而运用回绕法能解决这一问题。扭转应力所致的损伤，在远折端的尺、掌侧形成一条由近折端强力通过造成的弧形软组织通道，远折端桡侧的软组织是连续的、完整的。而单纯背伸应力所致的桡骨远端骨折，由于掌侧的软组织、骨膜损伤重，相对背侧损伤轻，不会形成软组织通道 [3] 。可见骨折复位要明确损伤类型，运用相应的手法，这样可最大限度减少再损伤，有利于骨折的修复 [5] 。结合临床，斜形骨折多为扭转应力所致，横形骨折多为背伸应力所致，故临床手法选择上斜形骨折应用回绕法，横形骨折应用反折法可作首选。骨折复位后再在牵引下通过小幅度的提按升降、内外旋转调节折端骨锋，使之紧凑亦是关键，因为 骨折整复后如折端不对合欠紧凑，在骨折中后期由于骨折端的吸收则骨折变得不稳定，易出现移位畸形。
, 百拇医药
3.3 固定 采用中立位，尺桡骨下1/4骨折由于有肱桡肌止点附于桡骨茎突桡侧面，旋前方肌紧贴于尺桡骨下1/4的前面，受其牵拉，在骨折复位后，桡骨易于向掌侧移位成角，而尺骨则易于向桡侧移位成角，这是尺桡骨下1/4骨折治疗后期失败的常见原因。目前临床上固定多置于旋后位，原因是骨折复位后，如置于旋前位时，由于肱桡肌处于紧张状态，以骨折端为支点，骨折从而出现成角畸形，而旋后位可使肱桡肌处于放松状态，却忽略了旋前方肌对尺骨的牵拉及前臂骨间膜对骨折端的作用。在中立位时，前臂骨间隙和斜索的张力均匀一致[4] ，此时骨周围的肌肉松弛，利用前后平垫挤压，使前臂骨间膜处于最紧张位置并保持最宽间距，而使骨折端维持稳定。
参考文献
1 元日成，陈渭良，钟广玲.“正骨十四法”的临床应用.佛山医药，1994，12:78.
2 孙广生，廖怀章.儿童桡尺骨干下1/5骨折桡骨背向移位.中医正骨，1992，4(1):12.
, 百拇医药
3 谭振华，王华丽，于兰先.儿童桡尺骨远端骨折背侧移位的损伤机制及治疗手法的探讨.中医正骨，1997，9(5):6-7.
4 郭世绂.临床骨科解剖学，天津:天津科学技术出版社，1991，487-514.
5 陈志生.儿童桡骨远端骨折背向移位并尺骨远端骨折36例.中国中医骨伤科杂志，1996，4(4):25-27.
(收稿日期:2002-10-22)
作者单位:528000广东省佛山中医院
(编辑梅 燕), 百拇医药(方耀忠)