鼻咽癌放射治疗后鼻出血临床分析
【摘要】 目的 探讨鼻咽癌放疗后鼻出血的抢救治疗方法及分析抢救失败的原因。方法 回顾分析12例鼻咽癌放疗后鼻出血的临床资料。结果 11例经治疗达到止血目的，1例抢救失败死亡。结论 合理的治疗措施和及时的预防处理是治疗鼻咽癌放疗后鼻出血的关键。
关键词 鼻咽肿瘤 放射疗法 处理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2580-02
Clinical analysis on epistaxis after radiotherapy
of nasopharyngeal carcinoma
Zhuang Huiwen，Wen Weiping，Lei Wenbin
, 百拇医药 Department of ENT，The First Affiliated Hospital，Sun-yat sen University，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To evaluate the treatment of epistaxis after radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma and investigate the cause of failure in rescue.Methods Twelve patients with epistaxis after radiotherapy of nasophaˉryngeal cacinoma from1990～2002were analyzed retrospectively.Results The bleeding was cured in11patients and1case died.Conclusion The key factors in treatment of epistaxis after radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma were associated with the choiceof first-line treatment and chance of prophylactic treatment.
, 百拇医药
Key words nasopharyngeal carcinoma radiotherapy management
鼻咽癌患者放疗后出现致命性大出血较少见，但病情凶险，是鼻咽癌致死的重要原因之一。我科过去12年间共收治12例鼻咽癌放疗后鼻出血患者。除1例抢救失败死亡外，其余均止血出院。现将分析结果报告如下，并就如何提高本病的抢救成功率进行初步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1990～2002年共收治鼻咽癌放疗后鼻出血患者12例，其中男7例，女5例。年龄35～85岁，中位年龄57岁。所有病例均经病理检查诊断为鼻咽部低分化鳞癌。除2例放疗资料遗失外，其余按1979年长沙分期标准:Ⅰ期1例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例。按鼻咽癌1992年福州分期标准:Ⅱ期1例，Ⅲ期4例，Ⅳ期2例。所有病例均在确诊后接受放射治疗，包括60 Co治疗6例，直线加速器治疗2例， 60 Co+直线加速器治疗2例。采取分野照射，鼻咽部放射剂量达60～80Gy。其中7例经1疗程放疗后达临床完全缓解，复发3例，2例曾辅以化疗。
, 百拇医药
放疗后遗症:4例出现较明显的放疗后遗症，包括张口困难3例，左侧视力下降1例及放射性颅神经损伤1例(舌下神经)。鼻出血多发生在放疗后3～5年。
1.2 治疗方法 所有鼻出血患者均予及时的局部止血治疗，包括(1)局部应用麻黄素、薄荷油喷剂，收缩血管，保护鼻粘膜2例。(2)单纯前鼻孔填塞止血2例(凡士林碘仿纱条)。(3)单纯前后鼻孔填塞2例。(4)前后鼻孔填塞+鼻内镜下鼻腔局部三氯醋酸烧灼、射频电凝2例。(5)行数字减影动脉造影+右颌内动脉栓塞2例。均为鼻腔填塞仍反复鼻出血者，每次出血量为200ml。(6)另2例为鼻咽部大出血(出血量约3000ml)患者，出现低血容量性休克，意识障 碍及明显呼吸困难。其中1例行紧急后鼻孔填塞(凡士林纱条从口咽向鼻咽部填入，阻止鼻咽部血液下流)，同时行锁骨下静脉穿刺及气管切开，保持呼吸道通畅。经适量补液后，抢救成功。另1例鼻咽部大出血患者，因出血迅猛突然，发生误呛，虽然行紧急环甲膜切开术，最后仍因血凝块阻塞呼吸道致窒息死亡。
, http://www.100md.com 2 结果
12例患者中，1例抢救无效死亡，其余均成功止血。2例反复顽固性鼻出血患者行数字减影动脉造影+颌内动脉栓塞，均获成功。2例鼻咽大出血患者均为突发性，伴有不同程度的张口困难。
3 讨论
鼻咽癌患者放疗后，鼻出血主要是由于肿瘤组织浸润了大血管的管壁，放疗后肿瘤组织坏死、溃烂、大血管壁破裂而引起。常因出血量大，多不能自止。鼻咽癌放疗后患者一旦出现鼻出血，首选的止血手段仍为前后鼻孔的填塞止血。因为，只有立即止血，才能防止出血量增大导致休克等严重后果，同时也可迅速消除病人恐惧心理，有利于平稳血压。其次，多数患者出血部位位于鼻腔后段或鼻咽部(本组仅2例出血在鼻腔前段)，前鼻镜下难以观察，故前后鼻孔填塞止血仍为急诊处理最常见而有效的方法。李朝军 [1] 报道大出血患者填塞物至少应留置5～7天方能使血管封闭，出血停止。本组2例大出血患者，除1例抢救无效死亡外，另1例用碘仿纱条填塞，7天后取出，局部无感染症状。结合全身的抗炎止血治疗，避免激动和激烈运动，调节饮食，润肠通便，防治感冒咳嗽，控制血压等，大部分患者可止血出院。
, 百拇医药
对于顽固性鼻出血，暂时不会危及生命的患者，可考虑行鼻内镜下探查止血、介入栓塞或动脉选择性栓塞等方法治疗。丁海峰 [2] 等报道226例鼻内镜下治疗鼻出血患者，均获得满意的效果。认为此法视野清晰，止血效果好，患者痛苦小，可避免大量填塞引起的不良后果和并发症。本组2例后鼻孔侧壁出血患者均在鼻内镜下运用射频电凝止血成功。而数字减影动脉造影是70年代末发展起来的新技术，其治疗鼻咽癌放疗大出血首见于Mok [3] 等报道，所救治8例患者，全部成功。我们认为，数字减影动脉造影+选择性动脉栓塞是临床上行之有效的方法，相对于血管结扎较易为患者所接受，但应考虑以下几个问题:(1)鼻咽，鼻腔有丰富的侧支循环。颈外动脉各分支交通变异，或与对侧吻合，如只栓塞一侧颌内动脉，可能达不到止血目的。(2)术后可能出现暂时性脑缺血，引发如头痛、发热、面部感觉减退等神经系统症状。严重时可引起脑梗塞，一过性颌内动脉痉挛等 [4] 。(3)由筛前筛后动脉引起的出血，过敏体质，严重动脉硬化，肝肾功能不全者不能使用。(4)当出血量较大，迅猛时，要求数字减影动脉造影室立即抢治，对人员、技术及经济能力要求高。基本不适于首诊首治，更不能在大出血时应用。
, http://www.100md.com
本组资料2例为致命性大出血，1例抢救失败。分析可能的原因有:(1)放射治疗后3年，可引起放射性骨坏死，以至颌内动脉发生炎性反应，血管栓塞，使局部血供与营养出现障碍。同时发生下颌骨附着肌肉的萎缩及纤维化而出现张口受限 [5] ，给后鼻孔填塞带来困难。(2)放射治疗后，鼻咽结构改变，出血部位无法确定，另合并感染，凝血功能异常，难以有效压迫止血。(3)出血迅猛，咽反射消失，血液易倒流入气管，引起窒息死亡。本例虽行紧急环甲膜切开，仍抢救失败。(4)家属及患者认识不足，对先兆性小出血拒绝提前行预防性后鼻孔填塞、介入和外科手术治疗，导致突发的大量出血倒流入气管，引起窒息。
回顾本组出现致命性大出血患者的临床资料，他们共 同特点为:(1)鼻咽癌根治性放疗后3～5年发生，鼻咽鼻腔粘膜干燥。CT提示鼻咽局部纤维化明显。(2)大出血前1～3天有鼻腔、口腔先兆性小出血(此时往往已行前鼻孔填塞，患者拒绝进一步的止血治疗)。(3)存在张口困难、凝血功能异常。对于符合上述特点的顽固性鼻出血患者，一旦鼻咽部出现大出血，死亡率极高。我们认为，此时可首先建议患者提前应用止血囊(如气囊或水囊)从鼻腔进入后鼻孔、鼻咽部，注充填塞。此法操作简单，止血效果良好 [6] ，家属也易于接受。尤其适于张口困难患者。而对于突发鼻咽部大出血患者，可立即压迫其颈部动脉，张口困难时可迅速拔除部分牙齿，选用质地致密不易溶解的长条状填塞物(如凡士林纱条)自口咽向鼻咽部填塞，再用血管钳向上压迫纱条止血。此时即使仅有少量血液下流，也要行环甲膜切开或气管切开术，置入气管套管或麻醉插管，阻止血液继续流入呼吸道，为进一步的治疗争取时间和机会。同时可避免再次出血时，处于紧张被动的局面。
, http://www.100md.com
参考文献
1 李朝军.鼻出血诊断与治疗.北京:科学技术文献出版社，1999，85.
2 丁海峰，张孝文，刘维荣，等.鼻窦内窥镜下探明鼻出血部位及其临床应用价值(附226例报告).临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(9):409-410.
3 Mok JS，Marshall JN，Chan M，et al.Percutaneous embolization to conˉtrol intractable epitaxis in nasopharyngeal carcinoma.Head Nek，1999，21:211-216.
4 叶星，纪维刚.数字减影血管造影及栓塞治疗头颈疾病的严重并发症.耳鼻咽喉-头颈外科，1997，4:216-219.
5 闵华庆.鼻咽癌研究.广州:广东科技出版社，1998，304-306.
6 陈梅，林色楠.鼻咽癌大出血54例处理分析.中国肿瘤，2001，10(10):615-616.
作者单位:510080广州中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科
(编辑李年令), http://www.100md.com(庄惠文 文卫平 雷文斌)
关键词 鼻咽肿瘤 放射疗法 处理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2580-02
Clinical analysis on epistaxis after radiotherapy
of nasopharyngeal carcinoma
Zhuang Huiwen，Wen Weiping，Lei Wenbin
, 百拇医药 Department of ENT，The First Affiliated Hospital，Sun-yat sen University，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To evaluate the treatment of epistaxis after radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma and investigate the cause of failure in rescue.Methods Twelve patients with epistaxis after radiotherapy of nasophaˉryngeal cacinoma from1990～2002were analyzed retrospectively.Results The bleeding was cured in11patients and1case died.Conclusion The key factors in treatment of epistaxis after radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma were associated with the choiceof first-line treatment and chance of prophylactic treatment.
, 百拇医药
Key words nasopharyngeal carcinoma radiotherapy management
鼻咽癌患者放疗后出现致命性大出血较少见，但病情凶险，是鼻咽癌致死的重要原因之一。我科过去12年间共收治12例鼻咽癌放疗后鼻出血患者。除1例抢救失败死亡外，其余均止血出院。现将分析结果报告如下，并就如何提高本病的抢救成功率进行初步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1990～2002年共收治鼻咽癌放疗后鼻出血患者12例，其中男7例，女5例。年龄35～85岁，中位年龄57岁。所有病例均经病理检查诊断为鼻咽部低分化鳞癌。除2例放疗资料遗失外，其余按1979年长沙分期标准:Ⅰ期1例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例。按鼻咽癌1992年福州分期标准:Ⅱ期1例，Ⅲ期4例，Ⅳ期2例。所有病例均在确诊后接受放射治疗，包括60 Co治疗6例，直线加速器治疗2例， 60 Co+直线加速器治疗2例。采取分野照射，鼻咽部放射剂量达60～80Gy。其中7例经1疗程放疗后达临床完全缓解，复发3例，2例曾辅以化疗。
, 百拇医药
放疗后遗症:4例出现较明显的放疗后遗症，包括张口困难3例，左侧视力下降1例及放射性颅神经损伤1例(舌下神经)。鼻出血多发生在放疗后3～5年。
1.2 治疗方法 所有鼻出血患者均予及时的局部止血治疗，包括(1)局部应用麻黄素、薄荷油喷剂，收缩血管，保护鼻粘膜2例。(2)单纯前鼻孔填塞止血2例(凡士林碘仿纱条)。(3)单纯前后鼻孔填塞2例。(4)前后鼻孔填塞+鼻内镜下鼻腔局部三氯醋酸烧灼、射频电凝2例。(5)行数字减影动脉造影+右颌内动脉栓塞2例。均为鼻腔填塞仍反复鼻出血者，每次出血量为200ml。(6)另2例为鼻咽部大出血(出血量约3000ml)患者，出现低血容量性休克，意识障 碍及明显呼吸困难。其中1例行紧急后鼻孔填塞(凡士林纱条从口咽向鼻咽部填入，阻止鼻咽部血液下流)，同时行锁骨下静脉穿刺及气管切开，保持呼吸道通畅。经适量补液后，抢救成功。另1例鼻咽部大出血患者，因出血迅猛突然，发生误呛，虽然行紧急环甲膜切开术，最后仍因血凝块阻塞呼吸道致窒息死亡。
, http://www.100md.com 2 结果
12例患者中，1例抢救无效死亡，其余均成功止血。2例反复顽固性鼻出血患者行数字减影动脉造影+颌内动脉栓塞，均获成功。2例鼻咽大出血患者均为突发性，伴有不同程度的张口困难。
3 讨论
鼻咽癌患者放疗后，鼻出血主要是由于肿瘤组织浸润了大血管的管壁，放疗后肿瘤组织坏死、溃烂、大血管壁破裂而引起。常因出血量大，多不能自止。鼻咽癌放疗后患者一旦出现鼻出血，首选的止血手段仍为前后鼻孔的填塞止血。因为，只有立即止血，才能防止出血量增大导致休克等严重后果，同时也可迅速消除病人恐惧心理，有利于平稳血压。其次，多数患者出血部位位于鼻腔后段或鼻咽部(本组仅2例出血在鼻腔前段)，前鼻镜下难以观察，故前后鼻孔填塞止血仍为急诊处理最常见而有效的方法。李朝军 [1] 报道大出血患者填塞物至少应留置5～7天方能使血管封闭，出血停止。本组2例大出血患者，除1例抢救无效死亡外，另1例用碘仿纱条填塞，7天后取出，局部无感染症状。结合全身的抗炎止血治疗，避免激动和激烈运动，调节饮食，润肠通便，防治感冒咳嗽，控制血压等，大部分患者可止血出院。
, 百拇医药
对于顽固性鼻出血，暂时不会危及生命的患者，可考虑行鼻内镜下探查止血、介入栓塞或动脉选择性栓塞等方法治疗。丁海峰 [2] 等报道226例鼻内镜下治疗鼻出血患者，均获得满意的效果。认为此法视野清晰，止血效果好，患者痛苦小，可避免大量填塞引起的不良后果和并发症。本组2例后鼻孔侧壁出血患者均在鼻内镜下运用射频电凝止血成功。而数字减影动脉造影是70年代末发展起来的新技术，其治疗鼻咽癌放疗大出血首见于Mok [3] 等报道，所救治8例患者，全部成功。我们认为，数字减影动脉造影+选择性动脉栓塞是临床上行之有效的方法，相对于血管结扎较易为患者所接受，但应考虑以下几个问题:(1)鼻咽，鼻腔有丰富的侧支循环。颈外动脉各分支交通变异，或与对侧吻合，如只栓塞一侧颌内动脉，可能达不到止血目的。(2)术后可能出现暂时性脑缺血，引发如头痛、发热、面部感觉减退等神经系统症状。严重时可引起脑梗塞，一过性颌内动脉痉挛等 [4] 。(3)由筛前筛后动脉引起的出血，过敏体质，严重动脉硬化，肝肾功能不全者不能使用。(4)当出血量较大，迅猛时，要求数字减影动脉造影室立即抢治，对人员、技术及经济能力要求高。基本不适于首诊首治，更不能在大出血时应用。
, http://www.100md.com
本组资料2例为致命性大出血，1例抢救失败。分析可能的原因有:(1)放射治疗后3年，可引起放射性骨坏死，以至颌内动脉发生炎性反应，血管栓塞，使局部血供与营养出现障碍。同时发生下颌骨附着肌肉的萎缩及纤维化而出现张口受限 [5] ，给后鼻孔填塞带来困难。(2)放射治疗后，鼻咽结构改变，出血部位无法确定，另合并感染，凝血功能异常，难以有效压迫止血。(3)出血迅猛，咽反射消失，血液易倒流入气管，引起窒息死亡。本例虽行紧急环甲膜切开，仍抢救失败。(4)家属及患者认识不足，对先兆性小出血拒绝提前行预防性后鼻孔填塞、介入和外科手术治疗，导致突发的大量出血倒流入气管，引起窒息。
回顾本组出现致命性大出血患者的临床资料，他们共 同特点为:(1)鼻咽癌根治性放疗后3～5年发生，鼻咽鼻腔粘膜干燥。CT提示鼻咽局部纤维化明显。(2)大出血前1～3天有鼻腔、口腔先兆性小出血(此时往往已行前鼻孔填塞，患者拒绝进一步的止血治疗)。(3)存在张口困难、凝血功能异常。对于符合上述特点的顽固性鼻出血患者，一旦鼻咽部出现大出血，死亡率极高。我们认为，此时可首先建议患者提前应用止血囊(如气囊或水囊)从鼻腔进入后鼻孔、鼻咽部，注充填塞。此法操作简单，止血效果良好 [6] ，家属也易于接受。尤其适于张口困难患者。而对于突发鼻咽部大出血患者，可立即压迫其颈部动脉，张口困难时可迅速拔除部分牙齿，选用质地致密不易溶解的长条状填塞物(如凡士林纱条)自口咽向鼻咽部填塞，再用血管钳向上压迫纱条止血。此时即使仅有少量血液下流，也要行环甲膜切开或气管切开术，置入气管套管或麻醉插管，阻止血液继续流入呼吸道，为进一步的治疗争取时间和机会。同时可避免再次出血时，处于紧张被动的局面。
, http://www.100md.com
参考文献
1 李朝军.鼻出血诊断与治疗.北京:科学技术文献出版社，1999，85.
2 丁海峰，张孝文，刘维荣，等.鼻窦内窥镜下探明鼻出血部位及其临床应用价值(附226例报告).临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(9):409-410.
3 Mok JS，Marshall JN，Chan M，et al.Percutaneous embolization to conˉtrol intractable epitaxis in nasopharyngeal carcinoma.Head Nek，1999，21:211-216.
4 叶星，纪维刚.数字减影血管造影及栓塞治疗头颈疾病的严重并发症.耳鼻咽喉-头颈外科，1997，4:216-219.
5 闵华庆.鼻咽癌研究.广州:广东科技出版社，1998，304-306.
6 陈梅，林色楠.鼻咽癌大出血54例处理分析.中国肿瘤，2001，10(10):615-616.
作者单位:510080广州中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科
(编辑李年令), http://www.100md.com(庄惠文 文卫平 雷文斌)