急性骨与关节化脓性感染并败血症的诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)02-0153-02
急性骨与关节化脓性感染是骨科的常见病。由于早期诊断困难，致使感染得不到及时控制，部分病人出现败血症或脓毒血症，甚至造成灾难性后果。我院1989～2001年共收治急性骨与关节化脓性感染130例，其中24例并发败血症，现将诊治体会报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 男13例，女11例。14岁以下20例，15～39岁4例。股骨骨髓炎9例，其中双侧股骨1例、右胫骨和双股骨1例。化脓性关节部位:髋关节15例，其中合并双膝关节1例。原发性感染22例，医源性感染2例(局部强的松龙注射封闭所致)。入院时间最短5天，最长30天，平均10天。入院前治疗均使用单一抗生素+地塞米松10～20mg静脉输液，已行脓肿切开引流3例。合并症:金黄色葡萄球菌肺炎12例，中毒性心肌炎并心衰3例，麻痹性肠梗阻1例，病理性骨折3例，病理性髋关节脱位1例，气胸1例。血细菌培养:深红沙雷氏菌1例，其余均是金黄色葡萄球菌。
, 百拇医药
1.2 方法 (1)首选耐青霉素酶青霉素或头孢菌素类+氨基糖苷类或多粘菌素类，前者是速效杀菌剂，后者是慢效杀菌剂，二者起协同作用，使用时分开配药，每日分2次静脉注射，以保证血液药物浓度，平均使用3周，体温下降至37.5℃左右，患者入院即作血细菌培养，根据细菌药物敏感试验的结果调整抗生素。(2)局部手术引流，本组病人入院诊断明确，在入院2天内即采用切开引流或局部穿刺。儿童选用全麻，成人可选用不同的麻醉。股骨、胫骨作局部钻孔开窗，髋关节切开，膝关节穿刺，并于骨洞内或关节内放入两根引流管作连续灌注，近端放一根输液管于创口浅，连接输液瓶作滴入抗生素用。远端放一根内径5mm或更粗的硅胶管于创口深处，管端向不同方面开数个侧孔，连接负压引流，每根引流管均自切口旁5cm处皮肤戳孔斜形引出。每日自近端滴入抗生素生理盐水(生理盐水1000ml加入庆大霉素8～16万U，或其他高敏感度的抗生素)，术后12～24h内滴入速度应当快些，以后每分钟50～60滴即可，24h连续滴注，每日冲洗量为1500～2000ml左右，术后前3天多一些，可5000ml左右。
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2 结果
2.1 疗效标准 优:全身症状消失，体温正常，肢体功能正常。良:全身症状消失，体温正常，肢体功能降低。差:病情持续加重或死亡。
2.2 结果 随访5～12个月，优6例，良14例，差4例。
3 讨论
骨与关节的急性化脓性感染多见于儿童，以股骨和髋关节发病率最高。由于该部位的软组织丰厚，易发生误诊误治，发生的严重并发症也较多。
该组病例有22例属血源性感染，只有2例是医源性感染，其主要原因是在肢体疼痛部位注射强的松龙局部封闭时，无菌操作不严格，出现感染后又没有及时到医院治疗。由于骨质X线征需要在发病10～14天后才能出现 [1] ，所以X线表现不能作为早期诊断的依据，而是主要依据临床表现:好发年龄及好发部位，常有感染病灶史或外伤史，全身中毒症状严重，发病急，出现周身乏力、寒战、高热、脉搏细数、食欲减退、烦躁不安等。有的病例出现多个病灶，患病局部持续性剧痛、拒动。化验:白细胞总数增多可达(20～40)×10 9 /L，中性粒细胞增多，血培养出细菌(绝大多数是金黄色葡萄球菌)。局部分层穿刺或关节腔穿刺可以明确诊断。由于该组病人在入院前以“发热待查”或“败血症”使用抗生素及大剂量地塞米松静脉输液，且大部分患者频繁更换抗生素，使病变的进程发生改变，典型的临床表现被掩盖，增加早期诊断的困难，待转入我院骨科时才考虑骨与关节的急性化脓性感染，此时部分病人病变扩散，出现严重的并发症:多个病灶、败血症、金黄色葡萄球菌肺炎或气胸，中毒性
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心肌炎并心衰等。
治疗的关键在于及时控制炎症和减压引流。及时联合应用大剂量有效抗生素，有可能控制病变的发展，使之痊愈，本组病人在入院前只使用单一抗生素杀菌剂或抑菌剂，有的频繁更换抗生素，并且长期应用大剂量地塞米松，减弱机体防御能力，有利于细菌生长繁殖，加重感染，有的病人入院时已呈现“满月脸”体征。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，并且耐药菌株日渐增多[2] ，青霉素不能单独使用或不宜作为首选。手术后1～2天流出的液体为血性液体，以后渐变为混浊液体，当患者全身中毒症状明显好转，局部肿胀消退，疼痛减轻时即可停止冲洗。拔管指征:病人体温正常，伤口局部无炎症表现，流出的液体逐渐透明。拔管前1日停止注入冲洗液，但应继续吸引1～2日，以吸尽伤口内残留的冲洗液，而后拔管。一般需冲洗2周
左右。拔管后，引流管口皮肤3～5天内即可愈合。 在手术前后均用持续皮牵引或石膏托固定肢体于功能位，以利患肢休息，防止畸形和病理性骨折、脱位，合并病理性骨折脱位的肢体则行持续牵引复位。
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本组1例双股骨、右胫骨急性化脓性骨髓炎并金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒败血症。患儿每个部位的骨髓炎病灶出现时间不一，间隔时间3～5天，每发现一处病灶，即行开窗引流冲洗等治疗，住院50天，治愈出院。
另1例右侧急性化脓性髋关节炎患儿，发病1周入院时，即合并败血症、金黄色葡萄球菌肺炎、中毒性心肌炎、Ⅱ度心衰、肠麻痹，一般情况极差，未作关节切开冲洗引流，3天后死亡。合并气胸则行持续胸腔闭合式引流，直至气胸消失。合并中毒性心肌炎、心衰，则保护心脏、利尿、强心等治疗。本组患者病情均较严重，经及时正确的治疗，取得了良好效果，治愈6例，好转14例，2例因病情极其严重，家属要求出院，死亡2例均存在多种并发症，平均住院31天。
参考文献
1 赵炬才，张铁梁.骨与关节感染外科学.北京:中国医药科技出版社，1993，47.
2 裘法祖.孟承伟.外科学.第四版.北京:人民卫生出版社，2000，868.
(收稿日期:2002-10-18)
作者单位:441200湖北省枣阳市第一人民医院 部
(编辑元 红), 百拇医药(闫学军)
急性骨与关节化脓性感染是骨科的常见病。由于早期诊断困难，致使感染得不到及时控制，部分病人出现败血症或脓毒血症，甚至造成灾难性后果。我院1989～2001年共收治急性骨与关节化脓性感染130例，其中24例并发败血症，现将诊治体会报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 男13例，女11例。14岁以下20例，15～39岁4例。股骨骨髓炎9例，其中双侧股骨1例、右胫骨和双股骨1例。化脓性关节部位:髋关节15例，其中合并双膝关节1例。原发性感染22例，医源性感染2例(局部强的松龙注射封闭所致)。入院时间最短5天，最长30天，平均10天。入院前治疗均使用单一抗生素+地塞米松10～20mg静脉输液，已行脓肿切开引流3例。合并症:金黄色葡萄球菌肺炎12例，中毒性心肌炎并心衰3例，麻痹性肠梗阻1例，病理性骨折3例，病理性髋关节脱位1例，气胸1例。血细菌培养:深红沙雷氏菌1例，其余均是金黄色葡萄球菌。
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1.2 方法 (1)首选耐青霉素酶青霉素或头孢菌素类+氨基糖苷类或多粘菌素类，前者是速效杀菌剂，后者是慢效杀菌剂，二者起协同作用，使用时分开配药，每日分2次静脉注射，以保证血液药物浓度，平均使用3周，体温下降至37.5℃左右，患者入院即作血细菌培养，根据细菌药物敏感试验的结果调整抗生素。(2)局部手术引流，本组病人入院诊断明确，在入院2天内即采用切开引流或局部穿刺。儿童选用全麻，成人可选用不同的麻醉。股骨、胫骨作局部钻孔开窗，髋关节切开，膝关节穿刺，并于骨洞内或关节内放入两根引流管作连续灌注，近端放一根输液管于创口浅，连接输液瓶作滴入抗生素用。远端放一根内径5mm或更粗的硅胶管于创口深处，管端向不同方面开数个侧孔，连接负压引流，每根引流管均自切口旁5cm处皮肤戳孔斜形引出。每日自近端滴入抗生素生理盐水(生理盐水1000ml加入庆大霉素8～16万U，或其他高敏感度的抗生素)，术后12～24h内滴入速度应当快些，以后每分钟50～60滴即可，24h连续滴注，每日冲洗量为1500～2000ml左右，术后前3天多一些，可5000ml左右。
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2 结果
2.1 疗效标准 优:全身症状消失，体温正常，肢体功能正常。良:全身症状消失，体温正常，肢体功能降低。差:病情持续加重或死亡。
2.2 结果 随访5～12个月，优6例，良14例，差4例。
3 讨论
骨与关节的急性化脓性感染多见于儿童，以股骨和髋关节发病率最高。由于该部位的软组织丰厚，易发生误诊误治，发生的严重并发症也较多。
该组病例有22例属血源性感染，只有2例是医源性感染，其主要原因是在肢体疼痛部位注射强的松龙局部封闭时，无菌操作不严格，出现感染后又没有及时到医院治疗。由于骨质X线征需要在发病10～14天后才能出现 [1] ，所以X线表现不能作为早期诊断的依据，而是主要依据临床表现:好发年龄及好发部位，常有感染病灶史或外伤史，全身中毒症状严重，发病急，出现周身乏力、寒战、高热、脉搏细数、食欲减退、烦躁不安等。有的病例出现多个病灶，患病局部持续性剧痛、拒动。化验:白细胞总数增多可达(20～40)×10 9 /L，中性粒细胞增多，血培养出细菌(绝大多数是金黄色葡萄球菌)。局部分层穿刺或关节腔穿刺可以明确诊断。由于该组病人在入院前以“发热待查”或“败血症”使用抗生素及大剂量地塞米松静脉输液，且大部分患者频繁更换抗生素，使病变的进程发生改变，典型的临床表现被掩盖，增加早期诊断的困难，待转入我院骨科时才考虑骨与关节的急性化脓性感染，此时部分病人病变扩散，出现严重的并发症:多个病灶、败血症、金黄色葡萄球菌肺炎或气胸，中毒性
, http://www.100md.com
心肌炎并心衰等。
治疗的关键在于及时控制炎症和减压引流。及时联合应用大剂量有效抗生素，有可能控制病变的发展，使之痊愈，本组病人在入院前只使用单一抗生素杀菌剂或抑菌剂，有的频繁更换抗生素，并且长期应用大剂量地塞米松，减弱机体防御能力，有利于细菌生长繁殖，加重感染，有的病人入院时已呈现“满月脸”体征。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，并且耐药菌株日渐增多[2] ，青霉素不能单独使用或不宜作为首选。手术后1～2天流出的液体为血性液体，以后渐变为混浊液体，当患者全身中毒症状明显好转，局部肿胀消退，疼痛减轻时即可停止冲洗。拔管指征:病人体温正常，伤口局部无炎症表现，流出的液体逐渐透明。拔管前1日停止注入冲洗液，但应继续吸引1～2日，以吸尽伤口内残留的冲洗液，而后拔管。一般需冲洗2周
左右。拔管后，引流管口皮肤3～5天内即可愈合。 在手术前后均用持续皮牵引或石膏托固定肢体于功能位，以利患肢休息，防止畸形和病理性骨折、脱位，合并病理性骨折脱位的肢体则行持续牵引复位。
, 百拇医药
本组1例双股骨、右胫骨急性化脓性骨髓炎并金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒败血症。患儿每个部位的骨髓炎病灶出现时间不一，间隔时间3～5天，每发现一处病灶，即行开窗引流冲洗等治疗，住院50天，治愈出院。
另1例右侧急性化脓性髋关节炎患儿，发病1周入院时，即合并败血症、金黄色葡萄球菌肺炎、中毒性心肌炎、Ⅱ度心衰、肠麻痹，一般情况极差，未作关节切开冲洗引流，3天后死亡。合并气胸则行持续胸腔闭合式引流，直至气胸消失。合并中毒性心肌炎、心衰，则保护心脏、利尿、强心等治疗。本组患者病情均较严重，经及时正确的治疗，取得了良好效果，治愈6例，好转14例，2例因病情极其严重，家属要求出院，死亡2例均存在多种并发症，平均住院31天。
参考文献
1 赵炬才，张铁梁.骨与关节感染外科学.北京:中国医药科技出版社，1993，47.
2 裘法祖.孟承伟.外科学.第四版.北京:人民卫生出版社，2000，868.
(收稿日期:2002-10-18)
作者单位:441200湖北省枣阳市第一人民医院 部
(编辑元 红), 百拇医药(闫学军)