医源性胆管损伤的防治进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0032-03
医源性胆管损伤是上腹部手术的严重并发症，也是胆道外科中的一个复杂而困难的课题。近年来，随着胆囊切除术等常规手术的普遍开展和腹腔镜胆囊切除术(LC)等新技术的广泛应用，医源性胆管损伤有日渐增多的趋势。如何预防或减少医源性胆管损伤，是临床外科医师颇为关注的课题。为此，笔者参考有关文献 [1～15] ，对医源性胆管损伤的防治进展作一综述。以供同道参考。
1 损伤的原因与发生率
1.1 损伤原因 (1)一般因素:①概念上的错误:认为胆囊切除如同阑尾切除一样简单，实际上胆囊切除术中存在着许多潜在危险，Maingo认为胆囊切除可能是最复杂的腹部手术之一，术中任何程度的谨慎都不过分。②基础知识不足，缺乏足够的训练，操作粗糙，技巧不佳，过度自信，追求时间而仓促行事等等，是个人素质方面的缺陷。③麻醉不满意，切口选择不当，显露不良，采光照明不佳等是技术方面的缺陷。
, 百拇医药
(2)解剖、病理因素:胆囊区的解剖变异可达50% [1] ，如对解剖不熟悉，稍有疏忽即会导致损伤;某些特殊的病理变化，如硬化缩窄萎缩性胆囊炎，胆囊本身硬化萎缩粘连广泛，使危险三角区的重要结构模糊不清或基本消失，易致胆管损伤，在胆囊管与肝总管并行的解剖基础上，嵌顿于胆囊颈部或胆管内结石，因反复发作及慢性炎症的存在，使肝总 管狭窄并与之粘连，术者对此种病理异常认识不足，极易损伤肝管。
(3)腹腔镜胆囊切除术(LC)所致的胆管损伤与术者的经验不足，操作不当、胆囊病变因素及解剖不清有关。
(4)出血因素:胆囊动脉、肝右动脉及其变异，甚至门静脉都有可能被损伤，造成凶猛的大出血;过度牵拉已切断胆囊管的胆囊或过度牵拉自底部已完全游离的胆囊，承受主要张力的胆囊动脉被撕断是引起大出血的另一原因。此时惊慌、盲目仓促地止血，是造成损伤的常见原因。
(5)其它危险因素:十二指肠后壁溃疡、十二指肠憩室、胰腺手术均可损伤下部胆管，粗暴地用探条探查胆总管可损伤胆管并形成假道。胆管广泛剥离损伤其营养血管，使胆管本身血运受阻，造成与胆管损伤的同样后果———胆管狭窄或闭锁。胆管外膜缝合过紧也可影响血循环造成同样后果。在上述诸因素中，尽管肝外胆管有诸多解剖变异及粘连造成的手术困难，但手术经验不足，操作不规范仍是导致医源性胆管损伤和狭窄的主要因素。
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1.2 胆管损伤的发生率 美国报告发生率为0.3%～0.5%，欧洲为0.1%～0.2% [2] 。国内郑樟栋等 [3] 报告胆管损伤的发生率在腹部外科手术中为1.25%，胆石症手术中为0.12% [4] 。剖腹胆囊切除术中为0.07%～0.60% [5，6] 。腹腔镜胆囊切除术中所致的胆管损伤发生率为0～1.14% [4，7] 。
2 胆管损伤的部位及类型
医源性胆管损伤的部位常见有:(1)肝总管损伤;(2)胆总管损伤;(3)肝门部损伤;(4)肝管损伤和右副肝管损伤等。其中以肝总管损伤和肝门部损伤最为常见。腹腔镜胆囊切除术中因钛夹导电可致胆囊管坏死穿孔，还可见胆囊腺管损伤 [9] 。胆管损伤的常见类型有:(1)横断或部分横断;(2)切除或部分切除;(3)成角或横断结扎;(4)胆瘘;(5)狭窄等。其中以胆管横断伤最多见。少见的胆管损伤类型有穿孔、贯穿伤、钳夹、缝扎、侧壁和线形损伤等。
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3 胆管损伤的诊断
上腹部术后出现的梗阻性黄疸、胆管炎、胆瘘是胆管损伤的常见临床表现，也是最早的临床症状。其症状的轻重与损伤的部位与类别密切关联。因此，术后近期黄疸、胆管炎、胆瘘是胆管损伤早期诊断的依据 [10] 。若胆管损伤合并右肝动脉或肝总动脉闭塞或消失时，可出现肝坏死或肝脓肿 [11] 。胆总管撕裂可伴有右肝动脉假性动脉瘤 [12] 。B超常提示肝内胆管扩张、肝总管扩张，肝下或膈下及腹腔内积液等。经皮肝穿刺胆管造影(PTC)和经内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)有助于发现损伤部位和损伤范围，为胆管修复提供术式选择。CT和MRI可了解与周围脏器的毗邻关系。近年来应用磁共振胆道成像重建(MRICP)技术显示胆系，定位准确，因没有创伤，属非介入检查，有取代PTC的趋势 [3] 。
4 胆管损伤的治疗
, 百拇医药 医源性胆管损伤需手术处理。总的原则是力争在并发症发生以前妥善完成损伤胆管的修复与重建。术中发现的损伤应即刻修复妥善处理。术后早期出现的黄疸或腹膜炎应立即再手术，若局部炎症不重，应根据情况行修复术，若局部炎症重，估计修复难以成功，可先行近端胆管引流3～6周，待炎症消退后再手术。对晚期狭窄，特别是修复后的再狭窄，宜行必要的诊断检查，如B超，CT，ERCP等，明确病变程度和范围后，择期行确定性手术。术式选择应视损伤的部位，类型周密设计选定。(1)胆管裂伤:清理后横向成形缝合，于缝合后上或下方放置“T”管支撑引流，“T”管之短臂在胆管腔内通过缝合处2cm。对管壁1～2cm的毁损性裂伤，应局部切除后再完成远近端胆管的一层间断对端吻合;若两端张力较大，可切开十二指肠降段外侧腹膜，游离和松动胰、十二指肠以减少张力。亦可在吻合口上或下段留置“T”管，腔内支撑引流 [12] 。部分断裂或缺损不大者，可选用牛心包、脐静脉、胆囊、带血管蒂胃浆肌瓣或空肠炎肌修复加用内支撑 [13] 。(2)胆管横断伤:完成一层间断的胆管对端吻合，“T”管支撑引流。远端胆管已回缩到胰十二指肠后的不宜行胆总管端端吻合，可一期完成近端胆管与Roux-r的空肠袢的重建术;不足1cm直径的近端胆管，于其前壁下缘，作一楔形切除，扩大吻合口，留置一经空肠的支撑引流 [12] 。高位胆管横断伤处理颇为棘手，尤其是左右肝管汇合部缺损者。解剖出肝内胆管是治疗成功的关键。一般认为须采用肝肠Roux-Y吻合，而“周边式”肝肠吻合，如Longmire术式，术后由于胆汁流向异常，疗效欠佳[14] 。(3)胆管缝扎伤:术中应及时发现，尽快拆除缝线，留置“T”管支撑引流，以防胆管狭窄。当判定有胆管被缝扎的可能时，若在术后3天以内;应再次手术探查;若已超过3天，在无胆管炎和其它急腹症的情况下，可择期手术，待伤后3～4周，规范地完成胆肠通路的重建术 [13] 。(4)胆瘘:术后一旦确定主要胆管漏胆汁，应手术探查，清理手术野和膈下 区，洗净吸出胆汁。由于炎症较重，不宜施行修补和重建手术。近端胆管放置有效引流，留待以后处理 [13] 。值得一提的是，在众多胆肠吻合的重建术中，以胆管空肠Roux-Y吻合术疗效最佳，对吻合口直径<1cm者，须保留支撑管9个月，以防吻合口狭窄 [15] 。
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5 胆管损伤的预防
良好的显露，松弛的腹肌，扎实的解剖知识，严格的手术规范及熟练的手术基本功是预防胆管损伤的关键。下列方法和措施可预防或减少胆管损伤的关键。下列方法和措施可预防或减少胆管损伤的发生:(1)手术医生应强化责任心，加强理论和手术技巧的培训，克服盲目、粗疏作风。(2)充分认识，正确辩认各类解剖与病理变异。对诸多文献报道的胆管损伤的各种教训应多学习，对剖腹胆囊切除术最好先解剖Calot三角，了解胆管有无畸形，仔细解剖看清胆囊管与肝总管，胆总管的连接情况，寻找是否有变异，副肝管等畸形，对肿大高压胆囊应先减压，以提高术野能见度，且宜需逆行结合法切除胆囊，对胆囊肝三角致密粘连致解剖关系不清时，应逆行切除，或切开胆囊以手指作引导，亦可大部切除胆囊以策安全。腹腔镜胆囊切除术宜行胆管造影术指导操作。(3)若遇术中大出血切忌在血液中杂乱无章的盲目钳夹或缝扎，应冷静以左手拇、食指暂时阻断肝门血流，吸尽血液，直视下看清出血点与毗邻关系后再准确止血。(4)十二指肠球部胼胝性溃疡切除困难时，应做溃疡旷置术。(5)把好早期发现和早期处理关。胆囊切除后应常规仔细检查术野有无胆汁渗漏，胆囊标本有无异常管道，一旦发现有胆道损伤，必须立即修复或重建。如有困难，应请有经验的医师处理，绝不可草率处理，力争一次成功。
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参考文献
1 孙玉堂.医源性肝外胆管损伤9例分析.腹部外科，2000，13(1):52.
2 王顺颖，王一.重视医源性胆道损伤的预防.外科理论与实践，2001，6(3):131.
3 严律南，曾勇.医源性胆管狭窄的预防及处理.中国普外基础与临床杂志，1999，6(2):115.
4 郑樟栋，陈凯，张家敏，等.医源性肝门部胆管损伤的处理经验.中华普通外科杂志，1998，13(3):189.
5 崔宏，王福春，徐缓，等.医源性胆管损伤的原因与诊治探讨.中华肝胆外科杂志，1998，4(2):79.
6 付由池，李开忠，高志清.医源性胆管损伤的原因及处理探讨.中华外科杂志，1996，34(1):33.
, http://www.100md.com
7 Targarone EM，Marco C，Balague c，et al.How and why bile duct injung occurs.A Comparison be-tween open and laparoscopic cholelys tectoˉmy.Surg Endose，1998，12(4):322.
8 胡海，萎湘范，钱正东，等.腹腔镜胆囊切除术820例无胆道损伤.中华普通外科杂志，1997，12(4):242.
9 Bour ES.Conter RL.Acnte right low guddrant surg Laparoso1997，7(1):51.
10 严际慎，王竹平.医源性胆管损伤的外科治疗.腹部外科，1996，9(3):106.
11 Gupta N，Solomon H，Fairchild R，et al.maragement and outcome of patientswith combined bile duct and hepatic artery injuries.Arch surg，1998，133(2):176.
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12 Balsara KP，Dubashc，Shah CR，et al.pseadodneurgsm of the hepatic artery along with common bile duct injury foilowing laparoscopic choˉleysteetomy.A report of two cases.Surg Endosc，1998，12(3):276.
13 刘永雄.重视胆道损伤的早期处理.中华肝胆外科杂志，1998，4(2):65.
14 张忠涛，王宇，李建设.损伤性胆道狭窄修复手术的有关问题.中华肝胆外科杂志，1998，4(2):70.
15 彭淑，曹利平，牟一平，等.医源性左右肝管汇合部丧失的外科治疗.中华外科杂志，1995，33(11):650.
(收稿日期:2002-10-29)
作者单位:620500四川省仁寿县人民医院
611831四川省都江堰市宁江医院
(编辑梅 燕), http://www.100md.com(张子江)
医源性胆管损伤是上腹部手术的严重并发症，也是胆道外科中的一个复杂而困难的课题。近年来，随着胆囊切除术等常规手术的普遍开展和腹腔镜胆囊切除术(LC)等新技术的广泛应用，医源性胆管损伤有日渐增多的趋势。如何预防或减少医源性胆管损伤，是临床外科医师颇为关注的课题。为此，笔者参考有关文献 [1～15] ，对医源性胆管损伤的防治进展作一综述。以供同道参考。
1 损伤的原因与发生率
1.1 损伤原因 (1)一般因素:①概念上的错误:认为胆囊切除如同阑尾切除一样简单，实际上胆囊切除术中存在着许多潜在危险，Maingo认为胆囊切除可能是最复杂的腹部手术之一，术中任何程度的谨慎都不过分。②基础知识不足，缺乏足够的训练，操作粗糙，技巧不佳，过度自信，追求时间而仓促行事等等，是个人素质方面的缺陷。③麻醉不满意，切口选择不当，显露不良，采光照明不佳等是技术方面的缺陷。
, 百拇医药
(2)解剖、病理因素:胆囊区的解剖变异可达50% [1] ，如对解剖不熟悉，稍有疏忽即会导致损伤;某些特殊的病理变化，如硬化缩窄萎缩性胆囊炎，胆囊本身硬化萎缩粘连广泛，使危险三角区的重要结构模糊不清或基本消失，易致胆管损伤，在胆囊管与肝总管并行的解剖基础上，嵌顿于胆囊颈部或胆管内结石，因反复发作及慢性炎症的存在，使肝总 管狭窄并与之粘连，术者对此种病理异常认识不足，极易损伤肝管。
(3)腹腔镜胆囊切除术(LC)所致的胆管损伤与术者的经验不足，操作不当、胆囊病变因素及解剖不清有关。
(4)出血因素:胆囊动脉、肝右动脉及其变异，甚至门静脉都有可能被损伤，造成凶猛的大出血;过度牵拉已切断胆囊管的胆囊或过度牵拉自底部已完全游离的胆囊，承受主要张力的胆囊动脉被撕断是引起大出血的另一原因。此时惊慌、盲目仓促地止血，是造成损伤的常见原因。
(5)其它危险因素:十二指肠后壁溃疡、十二指肠憩室、胰腺手术均可损伤下部胆管，粗暴地用探条探查胆总管可损伤胆管并形成假道。胆管广泛剥离损伤其营养血管，使胆管本身血运受阻，造成与胆管损伤的同样后果———胆管狭窄或闭锁。胆管外膜缝合过紧也可影响血循环造成同样后果。在上述诸因素中，尽管肝外胆管有诸多解剖变异及粘连造成的手术困难，但手术经验不足，操作不规范仍是导致医源性胆管损伤和狭窄的主要因素。
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1.2 胆管损伤的发生率 美国报告发生率为0.3%～0.5%，欧洲为0.1%～0.2% [2] 。国内郑樟栋等 [3] 报告胆管损伤的发生率在腹部外科手术中为1.25%，胆石症手术中为0.12% [4] 。剖腹胆囊切除术中为0.07%～0.60% [5，6] 。腹腔镜胆囊切除术中所致的胆管损伤发生率为0～1.14% [4，7] 。
2 胆管损伤的部位及类型
医源性胆管损伤的部位常见有:(1)肝总管损伤;(2)胆总管损伤;(3)肝门部损伤;(4)肝管损伤和右副肝管损伤等。其中以肝总管损伤和肝门部损伤最为常见。腹腔镜胆囊切除术中因钛夹导电可致胆囊管坏死穿孔，还可见胆囊腺管损伤 [9] 。胆管损伤的常见类型有:(1)横断或部分横断;(2)切除或部分切除;(3)成角或横断结扎;(4)胆瘘;(5)狭窄等。其中以胆管横断伤最多见。少见的胆管损伤类型有穿孔、贯穿伤、钳夹、缝扎、侧壁和线形损伤等。
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3 胆管损伤的诊断
上腹部术后出现的梗阻性黄疸、胆管炎、胆瘘是胆管损伤的常见临床表现，也是最早的临床症状。其症状的轻重与损伤的部位与类别密切关联。因此，术后近期黄疸、胆管炎、胆瘘是胆管损伤早期诊断的依据 [10] 。若胆管损伤合并右肝动脉或肝总动脉闭塞或消失时，可出现肝坏死或肝脓肿 [11] 。胆总管撕裂可伴有右肝动脉假性动脉瘤 [12] 。B超常提示肝内胆管扩张、肝总管扩张，肝下或膈下及腹腔内积液等。经皮肝穿刺胆管造影(PTC)和经内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)有助于发现损伤部位和损伤范围，为胆管修复提供术式选择。CT和MRI可了解与周围脏器的毗邻关系。近年来应用磁共振胆道成像重建(MRICP)技术显示胆系，定位准确，因没有创伤，属非介入检查，有取代PTC的趋势 [3] 。
4 胆管损伤的治疗
, 百拇医药 医源性胆管损伤需手术处理。总的原则是力争在并发症发生以前妥善完成损伤胆管的修复与重建。术中发现的损伤应即刻修复妥善处理。术后早期出现的黄疸或腹膜炎应立即再手术，若局部炎症不重，应根据情况行修复术，若局部炎症重，估计修复难以成功，可先行近端胆管引流3～6周，待炎症消退后再手术。对晚期狭窄，特别是修复后的再狭窄，宜行必要的诊断检查，如B超，CT，ERCP等，明确病变程度和范围后，择期行确定性手术。术式选择应视损伤的部位，类型周密设计选定。(1)胆管裂伤:清理后横向成形缝合，于缝合后上或下方放置“T”管支撑引流，“T”管之短臂在胆管腔内通过缝合处2cm。对管壁1～2cm的毁损性裂伤，应局部切除后再完成远近端胆管的一层间断对端吻合;若两端张力较大，可切开十二指肠降段外侧腹膜，游离和松动胰、十二指肠以减少张力。亦可在吻合口上或下段留置“T”管，腔内支撑引流 [12] 。部分断裂或缺损不大者，可选用牛心包、脐静脉、胆囊、带血管蒂胃浆肌瓣或空肠炎肌修复加用内支撑 [13] 。(2)胆管横断伤:完成一层间断的胆管对端吻合，“T”管支撑引流。远端胆管已回缩到胰十二指肠后的不宜行胆总管端端吻合，可一期完成近端胆管与Roux-r的空肠袢的重建术;不足1cm直径的近端胆管，于其前壁下缘，作一楔形切除，扩大吻合口，留置一经空肠的支撑引流 [12] 。高位胆管横断伤处理颇为棘手，尤其是左右肝管汇合部缺损者。解剖出肝内胆管是治疗成功的关键。一般认为须采用肝肠Roux-Y吻合，而“周边式”肝肠吻合，如Longmire术式，术后由于胆汁流向异常，疗效欠佳[14] 。(3)胆管缝扎伤:术中应及时发现，尽快拆除缝线，留置“T”管支撑引流，以防胆管狭窄。当判定有胆管被缝扎的可能时，若在术后3天以内;应再次手术探查;若已超过3天，在无胆管炎和其它急腹症的情况下，可择期手术，待伤后3～4周，规范地完成胆肠通路的重建术 [13] 。(4)胆瘘:术后一旦确定主要胆管漏胆汁，应手术探查，清理手术野和膈下 区，洗净吸出胆汁。由于炎症较重，不宜施行修补和重建手术。近端胆管放置有效引流，留待以后处理 [13] 。值得一提的是，在众多胆肠吻合的重建术中，以胆管空肠Roux-Y吻合术疗效最佳，对吻合口直径<1cm者，须保留支撑管9个月，以防吻合口狭窄 [15] 。
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5 胆管损伤的预防
良好的显露，松弛的腹肌，扎实的解剖知识，严格的手术规范及熟练的手术基本功是预防胆管损伤的关键。下列方法和措施可预防或减少胆管损伤的关键。下列方法和措施可预防或减少胆管损伤的发生:(1)手术医生应强化责任心，加强理论和手术技巧的培训，克服盲目、粗疏作风。(2)充分认识，正确辩认各类解剖与病理变异。对诸多文献报道的胆管损伤的各种教训应多学习，对剖腹胆囊切除术最好先解剖Calot三角，了解胆管有无畸形，仔细解剖看清胆囊管与肝总管，胆总管的连接情况，寻找是否有变异，副肝管等畸形，对肿大高压胆囊应先减压，以提高术野能见度，且宜需逆行结合法切除胆囊，对胆囊肝三角致密粘连致解剖关系不清时，应逆行切除，或切开胆囊以手指作引导，亦可大部切除胆囊以策安全。腹腔镜胆囊切除术宜行胆管造影术指导操作。(3)若遇术中大出血切忌在血液中杂乱无章的盲目钳夹或缝扎，应冷静以左手拇、食指暂时阻断肝门血流，吸尽血液，直视下看清出血点与毗邻关系后再准确止血。(4)十二指肠球部胼胝性溃疡切除困难时，应做溃疡旷置术。(5)把好早期发现和早期处理关。胆囊切除后应常规仔细检查术野有无胆汁渗漏，胆囊标本有无异常管道，一旦发现有胆道损伤，必须立即修复或重建。如有困难，应请有经验的医师处理，绝不可草率处理，力争一次成功。
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参考文献
1 孙玉堂.医源性肝外胆管损伤9例分析.腹部外科，2000，13(1):52.
2 王顺颖，王一.重视医源性胆道损伤的预防.外科理论与实践，2001，6(3):131.
3 严律南，曾勇.医源性胆管狭窄的预防及处理.中国普外基础与临床杂志，1999，6(2):115.
4 郑樟栋，陈凯，张家敏，等.医源性肝门部胆管损伤的处理经验.中华普通外科杂志，1998，13(3):189.
5 崔宏，王福春，徐缓，等.医源性胆管损伤的原因与诊治探讨.中华肝胆外科杂志，1998，4(2):79.
6 付由池，李开忠，高志清.医源性胆管损伤的原因及处理探讨.中华外科杂志，1996，34(1):33.
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7 Targarone EM，Marco C，Balague c，et al.How and why bile duct injung occurs.A Comparison be-tween open and laparoscopic cholelys tectoˉmy.Surg Endose，1998，12(4):322.
8 胡海，萎湘范，钱正东，等.腹腔镜胆囊切除术820例无胆道损伤.中华普通外科杂志，1997，12(4):242.
9 Bour ES.Conter RL.Acnte right low guddrant surg Laparoso1997，7(1):51.
10 严际慎，王竹平.医源性胆管损伤的外科治疗.腹部外科，1996，9(3):106.
11 Gupta N，Solomon H，Fairchild R，et al.maragement and outcome of patientswith combined bile duct and hepatic artery injuries.Arch surg，1998，133(2):176.
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12 Balsara KP，Dubashc，Shah CR，et al.pseadodneurgsm of the hepatic artery along with common bile duct injury foilowing laparoscopic choˉleysteetomy.A report of two cases.Surg Endosc，1998，12(3):276.
13 刘永雄.重视胆道损伤的早期处理.中华肝胆外科杂志，1998，4(2):65.
14 张忠涛，王宇，李建设.损伤性胆道狭窄修复手术的有关问题.中华肝胆外科杂志，1998，4(2):70.
15 彭淑，曹利平，牟一平，等.医源性左右肝管汇合部丧失的外科治疗.中华外科杂志，1995，33(11):650.
(收稿日期:2002-10-29)
作者单位:620500四川省仁寿县人民医院
611831四川省都江堰市宁江医院
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