下肢潜行性脱套伤18例的处理
【摘要】 目的 探讨下肢大面积潜行脱套伤的外科处理。方法 18例下肢大面积皮肤撕脱伤均采取反取皮法修复，其中9例术中创面应用重组碱性成纤维生长因子。结果 反取皮法治疗9例，皮片成活率为85%，9例应用重组碱性成纤维生长因子皮片成活率为98%。结论 对下肢大面积皮肤潜行脱套伤采取反取皮法及应用碱性成纤维生长因子修复创面，可取得良好效果。
关键词 潜行脱套伤 反取皮法 碱性成纤维生长因子
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)04-0344-01
下肢大面积皮肤脱套伤是创伤较严重的合并伤之一，处理不当常可造成肢体残废。本科2000年4月～2002年10月共收治18例下肢大面积皮肤潜行脱套伤患者，采取反取皮法 [1] 修复创面，取得满意疗效。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组18例，其中男10例，女8例;年龄12～51岁，平均年龄23.4岁。18例中合并胫骨骨折2例，腓骨骨折1例，股骨骨折5例，创伤性休克10例。下肢皮肤脱套伤部位:左下肢9例，右下肢9例。其中大腿皮肤撕脱15例，小腿皮肤撕脱3例。18例致伤原因均为碾轧暴力直接作用，造成肢体皮肤、皮下组织潜行剥离撕脱。
1.2 处理方法 患者均为急诊入院，有休克者先行抗休克治疗，并在抗休克的同时进行手术。手术采取硬膜外麻醉或全麻，常规备皮。对有开放伤口的肢体先作伤口的清创，然后将脱套皮肤切下，彻底去除肢体上残留脂肪及坏死组织，将整块撕脱的皮片整张反铺在消毒的木板上拉平，以鼓式取皮机将全部皮下脂肪组织彻底去除，使其成为全厚皮片。清洗创面后于创面涂抹重组牛碱性成纤维生长因子粉末，将皮片与修整过的创缘间断缝合。依术后肢体固定的位置，于皮片最低处作网状打孔，以利术后创面引流和减少皮肤张力。如皮肤仍有缺损，可在健侧肢体取断层皮片补充植皮。创面修复后，常规使用浸有庆大霉素溶液的网眼纱布覆盖，再用厚敷料加压包扎，石膏托外固定。对于合并骨折的处理，由于皮肤潜行脱套伤的伤口很小或没有伤口，所以均行钢板内固定。术后注射破伤风抗毒素及适量抗生素。术后3～4天更换外层敷料，2周检查皮片，并酌情解除石膏制动。如发现皮片上有局灶性坏死应予剪除，大块坏死应补充植皮，小灶坏死可换药自愈。
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2 结果
18例中9例全部采取单纯反取皮法修复创面，皮片成活率达85%。9例采用反取皮法及应用碱性成纤维生长因子修复创面，皮片成活率达98%。两法修复的创面、修复后的肢体均较为丰满，肤色接近正常，有一定弹性和感觉功能，均较断层皮片为优。
3 讨论
肢体皮肤大面积套状撕脱伤，由于创面范围广泛、软组织损伤严重，同时伴有严重创面污染以及骨与关节和重要的神经血管损伤，因此，其创面的修复非常困难。大量的实验研究和临床实践证明，深筋膜对维持皮肤血管网的完 整性和肌皮条支对皮肤血管网的供血起着重要作用 [2] 。肢体皮肤套状撕脱伤多为碾挫暴力所致，大部分为深筋膜浅面撕脱或潜行剥离，皮肤血循环遭受严重破坏，血管网广泛挫伤。目前肢体大面积皮肤撕脱伤的修复方法有:(1)原位缝合;(2)取皮再植;(3)全厚皮片原位回植;(4)皮瓣移植等。因撕脱的皮肤其供血血管因暴力作用而广泛挫伤，并有继发血栓形成的可能，原位缝合者，皮肤几乎完全坏死，且易招致感染;弃之取皮再植，浪费皮源且加重创伤;而皮瓣移植需要技术高，手术时间长、创伤大。目前，国内多采用全厚皮片和中厚皮片原位回植的方法。全厚皮片是不带皮下脂肪组织的全层皮肤，含有表皮、真皮、皮脂腺和汗腺等正常皮肤结构，皮下组织再生能力强，因此，只要受区条件较好，则植皮成活率高。成活后很少形成疤痕，肢体均较为丰满、柔软，弹性好，耐磨、耐压，且皮内保留有神经末梢小体，皮肤感觉良好 [3] ，具有手术简便、创伤小、皮片成活率高的优点。
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碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)在创面愈合反应中可以起到诱导毛细血管形成，刺激上皮细胞、内皮细胞增殖，促进肉芽组织增生等多种作用。bFGF是一种潜在的促毛细血管发生因子。bFGF还可作为丝裂原和趋化因子作用于成纤维细胞和内皮细胞，促进它们的增殖、分化、聚集 [4] 。另外，应用bFGF可间接增加Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成和分泌 [5] 。新生毛细血管化和成纤维细胞增殖是肉芽组织形成及皮片的生长与血液循环的重建的两要素，而bFGF可以同时作用于这两个环节，说明rbFGF在创面肉芽组织形成过程中及皮片成活中起重要作用。徐虎等研究证实:外用rbFGF可加快手术创面及外伤后炎性渗出创面的愈合速度 [4] 。近年来，我们对肢体皮肤大面积套状撕脱伤，采用反取皮法及应用碱性成纤维生长因子修复创面，二者优势互补，使创面愈合时间及皮片成活率有了明显提高。
参考文献
1 王健.“反取皮法”治疗肢体大面积皮肤脱套伤.中华骨科杂志，1987，7:123-125.
, 百拇医药
2 Barclay TT.Repair of lower leg injuries with fasciocutaneous flaps.Br J Plast Surg，1982，35:187-188.
3 陈相奇.保留真皮下血管网全层皮片移植治疗大面积皮肤剥脱伤.中华骨科杂志，1986，6:32-33.
4 徐虎，孙东升，胡蕴玉.重组牛碱性成纤维细胞生长因子在创面愈合中的应用.中华创伤杂志，2000，16(6):344.
5 谷庆阳，崔彩彬，高亚兵，等.外源性bFGF对放射复合创伤伤口愈合的促进作用.解放军医学杂志，1998，23(2):111-113.
作者单位:276001山东临沂解放军第146医院
(收稿日期:2002-11-07)
(编辑小 川), 百拇医药(邬宇辉)
关键词 潜行脱套伤 反取皮法 碱性成纤维生长因子
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)04-0344-01
下肢大面积皮肤脱套伤是创伤较严重的合并伤之一，处理不当常可造成肢体残废。本科2000年4月～2002年10月共收治18例下肢大面积皮肤潜行脱套伤患者，采取反取皮法 [1] 修复创面，取得满意疗效。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组18例，其中男10例，女8例;年龄12～51岁，平均年龄23.4岁。18例中合并胫骨骨折2例，腓骨骨折1例，股骨骨折5例，创伤性休克10例。下肢皮肤脱套伤部位:左下肢9例，右下肢9例。其中大腿皮肤撕脱15例，小腿皮肤撕脱3例。18例致伤原因均为碾轧暴力直接作用，造成肢体皮肤、皮下组织潜行剥离撕脱。
1.2 处理方法 患者均为急诊入院，有休克者先行抗休克治疗，并在抗休克的同时进行手术。手术采取硬膜外麻醉或全麻，常规备皮。对有开放伤口的肢体先作伤口的清创，然后将脱套皮肤切下，彻底去除肢体上残留脂肪及坏死组织，将整块撕脱的皮片整张反铺在消毒的木板上拉平，以鼓式取皮机将全部皮下脂肪组织彻底去除，使其成为全厚皮片。清洗创面后于创面涂抹重组牛碱性成纤维生长因子粉末，将皮片与修整过的创缘间断缝合。依术后肢体固定的位置，于皮片最低处作网状打孔，以利术后创面引流和减少皮肤张力。如皮肤仍有缺损，可在健侧肢体取断层皮片补充植皮。创面修复后，常规使用浸有庆大霉素溶液的网眼纱布覆盖，再用厚敷料加压包扎，石膏托外固定。对于合并骨折的处理，由于皮肤潜行脱套伤的伤口很小或没有伤口，所以均行钢板内固定。术后注射破伤风抗毒素及适量抗生素。术后3～4天更换外层敷料，2周检查皮片，并酌情解除石膏制动。如发现皮片上有局灶性坏死应予剪除，大块坏死应补充植皮，小灶坏死可换药自愈。
, http://www.100md.com
2 结果
18例中9例全部采取单纯反取皮法修复创面，皮片成活率达85%。9例采用反取皮法及应用碱性成纤维生长因子修复创面，皮片成活率达98%。两法修复的创面、修复后的肢体均较为丰满，肤色接近正常，有一定弹性和感觉功能，均较断层皮片为优。
3 讨论
肢体皮肤大面积套状撕脱伤，由于创面范围广泛、软组织损伤严重，同时伴有严重创面污染以及骨与关节和重要的神经血管损伤，因此，其创面的修复非常困难。大量的实验研究和临床实践证明，深筋膜对维持皮肤血管网的完 整性和肌皮条支对皮肤血管网的供血起着重要作用 [2] 。肢体皮肤套状撕脱伤多为碾挫暴力所致，大部分为深筋膜浅面撕脱或潜行剥离，皮肤血循环遭受严重破坏，血管网广泛挫伤。目前肢体大面积皮肤撕脱伤的修复方法有:(1)原位缝合;(2)取皮再植;(3)全厚皮片原位回植;(4)皮瓣移植等。因撕脱的皮肤其供血血管因暴力作用而广泛挫伤，并有继发血栓形成的可能，原位缝合者，皮肤几乎完全坏死，且易招致感染;弃之取皮再植，浪费皮源且加重创伤;而皮瓣移植需要技术高，手术时间长、创伤大。目前，国内多采用全厚皮片和中厚皮片原位回植的方法。全厚皮片是不带皮下脂肪组织的全层皮肤，含有表皮、真皮、皮脂腺和汗腺等正常皮肤结构，皮下组织再生能力强，因此，只要受区条件较好，则植皮成活率高。成活后很少形成疤痕，肢体均较为丰满、柔软，弹性好，耐磨、耐压，且皮内保留有神经末梢小体，皮肤感觉良好 [3] ，具有手术简便、创伤小、皮片成活率高的优点。
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碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)在创面愈合反应中可以起到诱导毛细血管形成，刺激上皮细胞、内皮细胞增殖，促进肉芽组织增生等多种作用。bFGF是一种潜在的促毛细血管发生因子。bFGF还可作为丝裂原和趋化因子作用于成纤维细胞和内皮细胞，促进它们的增殖、分化、聚集 [4] 。另外，应用bFGF可间接增加Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成和分泌 [5] 。新生毛细血管化和成纤维细胞增殖是肉芽组织形成及皮片的生长与血液循环的重建的两要素，而bFGF可以同时作用于这两个环节，说明rbFGF在创面肉芽组织形成过程中及皮片成活中起重要作用。徐虎等研究证实:外用rbFGF可加快手术创面及外伤后炎性渗出创面的愈合速度 [4] 。近年来，我们对肢体皮肤大面积套状撕脱伤，采用反取皮法及应用碱性成纤维生长因子修复创面，二者优势互补，使创面愈合时间及皮片成活率有了明显提高。
参考文献
1 王健.“反取皮法”治疗肢体大面积皮肤脱套伤.中华骨科杂志，1987，7:123-125.
, 百拇医药
2 Barclay TT.Repair of lower leg injuries with fasciocutaneous flaps.Br J Plast Surg，1982，35:187-188.
3 陈相奇.保留真皮下血管网全层皮片移植治疗大面积皮肤剥脱伤.中华骨科杂志，1986，6:32-33.
4 徐虎，孙东升，胡蕴玉.重组牛碱性成纤维细胞生长因子在创面愈合中的应用.中华创伤杂志，2000，16(6):344.
5 谷庆阳，崔彩彬，高亚兵，等.外源性bFGF对放射复合创伤伤口愈合的促进作用.解放军医学杂志，1998，23(2):111-113.
作者单位:276001山东临沂解放军第146医院
(收稿日期:2002-11-07)
(编辑小 川), 百拇医药(邬宇辉)