永久心脏起搏器植入术后的监护体会
【文献标识码】 C 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0081-02
永久心脏起搏器及其植入术，随着医学科学的发展，临床应用越来越广泛。我科从1987年7月～2002年7月共安装了VVI型永久心脏起搏器416例，VDD型永久心脏起搏器16例，DDD型永久心脏起搏器28例，解除了患者晕厥、头昏、胸闷、乏力等症状，增强了患者对生活的信心，提高了他们的生活质量，现将永久心脏起搏器植入术后的监护情况报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我科从1987年7月～2002年7月共安装永久心脏起搏器460例，男247例，女213例，患者年龄19～ 80岁，术前通过心电图、动态心电图、心电生理检查确定为病态窦房结综合征232例，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞68例，Ⅲ度房室传导阻滞160例，317例有晕厥发作，其他均有不同程度的头昏、胸闷、乏力等症状，并且用药物治效果不显著，择日到心导管室行永久心脏起搏器植入术。术毕回CCU病房监护，经观察无术后感染、无电极移位。有2例感知功能异常，1例起搏功能异常，10例出现室性心律失常，7例出现起搏器综合征，经及时处理，均未出现严重后果，患者痊愈出院。
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1.2 永久起搏器植入方法 患者取仰卧位，左或右侧定位后皮肤用碘酊、酒精消毒，在胸大肌与三角肌的肌沟处，用2%普鲁卡因行局部麻醉后，切开皮肤3～5cm，钝性分离皮下组织，分离出头静脉，将其远端结扎，自近端将导管电极插入，在X线透视下经无名静脉、上腔静脉、右心房插入右室，或采取穿刺锁骨下静脉将电极插入右心室，电极顶端嵌入肌小梁，测好阈值、感知、电极阻抗等参数合格后，将起搏器埋于右或左侧胸大肌筋膜与皮下组织之间。
2 监护要点
2.1 预防切口感染 术后用沙袋压迫6～12h，每班注意观察切口有无渗血渗液，切口周围皮肤有无发红，每日更换无菌敷料，用碘酊、酒精消毒切口周围皮肤。有一例男性患者，44岁，术后第二天晨间护理时发现切口周围皮肤上有小水泡，立即取下敷料，切口处无感染，考虑为胶布过敏引起，将胶布轻轻撕下，用绷带固定，每天换药，3天后水泡消失。因发现及时，未引起感染。
2.2 防止电极移位 术后嘱患者减少上身活动，绝对卧床休息2～3天预防电极移位。注意观察起搏QRS的图形变化，有助于核实电极的位置。正常右室心尖部起搏，在体表心电图上产生左束支阻滞(LBBB)型QRS-T波群，且额面电轴左偏常在-30°～-90°。若右室心尖部起搏病人监护时发现右束支阻滞图形(RBBB)，应考虑到有以下几种情况发生:①发生了右室前壁穿孔，电极导管顶端在心包腔内;②电极导管脱位进入冠状静脉窦或心静脉系统;③起搏导管经内卵圆孔或房间隔缺损直置于左心室 [1] 。若右室心尖部起搏病人做心电图发现电轴正常或电轴右偏，应想到电极导管顶端自右室心尖部移位至流入道或流出道，容易发生间歇性起搏或不能起搏。应严密观察12导联心电图，注意起搏功能、感知功能，出现异常立即查看起搏参数，并调整参数，必要时将病人抬到导管室透视看电极位置，重新安放电极位置。
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2.3 起搏功能及感知功能的观察及处理 起搏器植入术后持续心电监护5～7天，仔细观察起搏及感知功能。VVI型起搏器为单腔起搏器，一根电极管同时具有起搏与感知功能，当病人心率快于预先设定的起搏频率时，VVI脉冲发生器发放刺激脉冲的功能被抑制，在心电图上见不到刺激信号;当病人心率低于预先设定的起搏频率时，VVI脉冲发生器发放刺激脉冲起搏心室，出现起搏心率。如果仅有落在不应期外的刺激信号，后无QRS-T波群，为起搏功能异常;如果有自身心率，而且频率高于起搏频率时，起搏器仍在发放脉冲或自身心率慢至预先设定的起搏心率以下时，起搏心率迟迟未出现，或将T波感知，出现提前的起搏心率，均为感知异常 [2] 。出现以上情况应立即用程控器重新调节好参数，仔细观察心电监护，以防再次出现。VDD、 DDD型起搏器为双腔起搏，要注意通过观察上限频率、下限频率、A-V间期来检查起搏功能及感知功能，DDD型起搏器为新型的双腔起搏器，电的交叉感知可能导致起搏器系统失灵，即心室导线不合适地感知了心房刺激，将心房P波误认为心室QRS波，导致间歇性或完全性心室输出抑制而致心室停搏，要注意检查心房脉宽或心房感知功能。本科监护期间单腔起搏器病人有5例出现感知异常，2例出现起搏功能异常，经及时调整参数，病人未出现不适，双腔起搏器病人出现异常。
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2.4 起搏器综合征的观察及处理 资料报道VVI型起搏器可因房室收缩不同步或因室房逆传，可能引起心室排血量降低，导致心悸、头晕症状，严重者甚至可引起心源性休克及心衰，轻度症状可向病人解释清楚，排除紧张感，必要时用药物缓解。严重者更换起搏器，改为房室顺序起搏。本科416例VVI型起搏器病人中仅有5例有头昏，2例出现面部水肿等情况，经对症处理后症状消失。
2.5 心律失常的观察及处理 监护仪屏幕上常出现提前的增宽变形的QRS-T波群，前无刺激信号，有时成对，有时成串，有时呈二联律。若出现单个、偶发的我们应提高警惕，仔细观察，若出现频发，我们用程控器将起搏频率调快，必要时用药物控制。有1例患者安装起搏器后心电监护发现频发室早、短阵室速，用药物控制效果不佳，考虑为电极刺激引起，即到导管室调整电极位置，室速、室早终止。本科监护期间有8例出现偶发室早，2例出现频发室早，短阵室速，经以上处理后得到控制。
3 体会
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60例患者，经采用永久心脏起搏器植入术，有效地提高心率次数，减轻病人症状，改善活动的能力，且价格有高、中、低之分，病人容易接受，在手术最初一段时间有可能出现不同程度的不适及起搏故障。只有我们临床医护人员仔细耐心观察、询问，及时了解病人不适，才能达到最佳效果，故作为专科护理人员不仅要训练掌握基础护理知识及操作规程，还要训练掌握专科护理知识、起搏器工作原理、常规的起搏故障及心电图知识，才能起搏器植入术达到最理想的效果。
参考文献
1 黄宛.临床心电图学，第五版.北京:人民卫生出版社，1998，507-518.
2 石毓澍，陈新，周复昌.心脏电生理学进展，北京:中国科学技术出版社，1994，411-510.
(收稿日期:2002-10-23)
作者单位:443003湖北省宜昌市中心人民医院
(编辑梅 燕), 百拇医药(席祖洋)
永久心脏起搏器及其植入术，随着医学科学的发展，临床应用越来越广泛。我科从1987年7月～2002年7月共安装了VVI型永久心脏起搏器416例，VDD型永久心脏起搏器16例，DDD型永久心脏起搏器28例，解除了患者晕厥、头昏、胸闷、乏力等症状，增强了患者对生活的信心，提高了他们的生活质量，现将永久心脏起搏器植入术后的监护情况报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我科从1987年7月～2002年7月共安装永久心脏起搏器460例，男247例，女213例，患者年龄19～ 80岁，术前通过心电图、动态心电图、心电生理检查确定为病态窦房结综合征232例，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞68例，Ⅲ度房室传导阻滞160例，317例有晕厥发作，其他均有不同程度的头昏、胸闷、乏力等症状，并且用药物治效果不显著，择日到心导管室行永久心脏起搏器植入术。术毕回CCU病房监护，经观察无术后感染、无电极移位。有2例感知功能异常，1例起搏功能异常，10例出现室性心律失常，7例出现起搏器综合征，经及时处理，均未出现严重后果，患者痊愈出院。
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1.2 永久起搏器植入方法 患者取仰卧位，左或右侧定位后皮肤用碘酊、酒精消毒，在胸大肌与三角肌的肌沟处，用2%普鲁卡因行局部麻醉后，切开皮肤3～5cm，钝性分离皮下组织，分离出头静脉，将其远端结扎，自近端将导管电极插入，在X线透视下经无名静脉、上腔静脉、右心房插入右室，或采取穿刺锁骨下静脉将电极插入右心室，电极顶端嵌入肌小梁，测好阈值、感知、电极阻抗等参数合格后，将起搏器埋于右或左侧胸大肌筋膜与皮下组织之间。
2 监护要点
2.1 预防切口感染 术后用沙袋压迫6～12h，每班注意观察切口有无渗血渗液，切口周围皮肤有无发红，每日更换无菌敷料，用碘酊、酒精消毒切口周围皮肤。有一例男性患者，44岁，术后第二天晨间护理时发现切口周围皮肤上有小水泡，立即取下敷料，切口处无感染，考虑为胶布过敏引起，将胶布轻轻撕下，用绷带固定，每天换药，3天后水泡消失。因发现及时，未引起感染。
2.2 防止电极移位 术后嘱患者减少上身活动，绝对卧床休息2～3天预防电极移位。注意观察起搏QRS的图形变化，有助于核实电极的位置。正常右室心尖部起搏，在体表心电图上产生左束支阻滞(LBBB)型QRS-T波群，且额面电轴左偏常在-30°～-90°。若右室心尖部起搏病人监护时发现右束支阻滞图形(RBBB)，应考虑到有以下几种情况发生:①发生了右室前壁穿孔，电极导管顶端在心包腔内;②电极导管脱位进入冠状静脉窦或心静脉系统;③起搏导管经内卵圆孔或房间隔缺损直置于左心室 [1] 。若右室心尖部起搏病人做心电图发现电轴正常或电轴右偏，应想到电极导管顶端自右室心尖部移位至流入道或流出道，容易发生间歇性起搏或不能起搏。应严密观察12导联心电图，注意起搏功能、感知功能，出现异常立即查看起搏参数，并调整参数，必要时将病人抬到导管室透视看电极位置，重新安放电极位置。
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2.3 起搏功能及感知功能的观察及处理 起搏器植入术后持续心电监护5～7天，仔细观察起搏及感知功能。VVI型起搏器为单腔起搏器，一根电极管同时具有起搏与感知功能，当病人心率快于预先设定的起搏频率时，VVI脉冲发生器发放刺激脉冲的功能被抑制，在心电图上见不到刺激信号;当病人心率低于预先设定的起搏频率时，VVI脉冲发生器发放刺激脉冲起搏心室，出现起搏心率。如果仅有落在不应期外的刺激信号，后无QRS-T波群，为起搏功能异常;如果有自身心率，而且频率高于起搏频率时，起搏器仍在发放脉冲或自身心率慢至预先设定的起搏心率以下时，起搏心率迟迟未出现，或将T波感知，出现提前的起搏心率，均为感知异常 [2] 。出现以上情况应立即用程控器重新调节好参数，仔细观察心电监护，以防再次出现。VDD、 DDD型起搏器为双腔起搏，要注意通过观察上限频率、下限频率、A-V间期来检查起搏功能及感知功能，DDD型起搏器为新型的双腔起搏器，电的交叉感知可能导致起搏器系统失灵，即心室导线不合适地感知了心房刺激，将心房P波误认为心室QRS波，导致间歇性或完全性心室输出抑制而致心室停搏，要注意检查心房脉宽或心房感知功能。本科监护期间单腔起搏器病人有5例出现感知异常，2例出现起搏功能异常，经及时调整参数，病人未出现不适，双腔起搏器病人出现异常。
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2.4 起搏器综合征的观察及处理 资料报道VVI型起搏器可因房室收缩不同步或因室房逆传，可能引起心室排血量降低，导致心悸、头晕症状，严重者甚至可引起心源性休克及心衰，轻度症状可向病人解释清楚，排除紧张感，必要时用药物缓解。严重者更换起搏器，改为房室顺序起搏。本科416例VVI型起搏器病人中仅有5例有头昏，2例出现面部水肿等情况，经对症处理后症状消失。
2.5 心律失常的观察及处理 监护仪屏幕上常出现提前的增宽变形的QRS-T波群，前无刺激信号，有时成对，有时成串，有时呈二联律。若出现单个、偶发的我们应提高警惕，仔细观察，若出现频发，我们用程控器将起搏频率调快，必要时用药物控制。有1例患者安装起搏器后心电监护发现频发室早、短阵室速，用药物控制效果不佳，考虑为电极刺激引起，即到导管室调整电极位置，室速、室早终止。本科监护期间有8例出现偶发室早，2例出现频发室早，短阵室速，经以上处理后得到控制。
3 体会
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60例患者，经采用永久心脏起搏器植入术，有效地提高心率次数，减轻病人症状，改善活动的能力，且价格有高、中、低之分，病人容易接受，在手术最初一段时间有可能出现不同程度的不适及起搏故障。只有我们临床医护人员仔细耐心观察、询问，及时了解病人不适，才能达到最佳效果，故作为专科护理人员不仅要训练掌握基础护理知识及操作规程，还要训练掌握专科护理知识、起搏器工作原理、常规的起搏故障及心电图知识，才能起搏器植入术达到最理想的效果。
参考文献
1 黄宛.临床心电图学，第五版.北京:人民卫生出版社，1998，507-518.
2 石毓澍，陈新，周复昌.心脏电生理学进展，北京:中国科学技术出版社，1994，411-510.
(收稿日期:2002-10-23)
作者单位:443003湖北省宜昌市中心人民医院
(编辑梅 燕), 百拇医药(席祖洋)