NdYAG激光治疗鼻出血的疗效
【摘要】 目的 提高Nd:YAG激光治疗鼻出血疗效。方法 对90例鼻出血患者行Nd:YAG激光治疗，以术后滴石蜡油组和对照组观察其疗效。结果 1个月内Nd:YAG激光治疗有效率65.78%，硝酸银治疗有效率86.54%，1年内Nd:YAG激光治疗有效率为92.11%，硝酸银治疗有效率75.00%。结论 Nd:YAG激光治疗鼻出血术后滴石蜡油组疗效优于对照组。
关键词 Nd:YAG激光 鼻出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2605-02
鼻出血为耳鼻喉科急诊常见病，其治疗方法很多，如化学烧灼、激光治疗、冷冻及硬化剂注射等。有作者观察并比较了各种方法治疗鼻出血的疗效 [1] 。从治疗手段来看，化学烧灼及激光治疗为目前最为简便及常用的方法，为客观评估此2种方法治疗鼻出血的疗效和护理，我们进行了以下的观察，报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2000年以来在我院门急诊治疗，并有完整随访记录的鼻出血病人90例，48例患者就诊时无活动性出血或仅有少许渗血，鼻出血时间在2～15h，反复出血2～6次，均为鼻中隔Little区的单侧出血，病变范围在3mm以内。全部患者治疗前均进行血常规检查，排除血液病及其它凝血机制障碍。
90例患者中，Nd:YAG激光治疗鼻出血38例，其中男22例，女16例，年龄10～72(平均34.51±15.66)岁;硝酸银烧灼法治疗鼻出血52例，其中男32例，女20例，年龄8～74岁，平均(38.25±19.81)岁。
1.2 治疗方法 Nd:YAG激光治疗组:采用国产CWL-100型Nd:YAG激光手术机，波长1.06μm，光纤直径0.5mm，功率为0～100W，脚踏开关控制，激光连续输出。激光由石英光导纤维输出，长20cm金属管一根，将光纤导管引入金属管内，光纤管头露出管口外约5cm，暴露光纤刀头0.5cm。病人取端坐位，1%达克罗宁加1%呋麻滴鼻液鼻腔内粘膜表面麻醉两次，用鼻镜撑开前鼻孔，右手持光纤刀以40°角对准病变局部进行点状照射，脚踏开关控制激光，使病灶区粘膜凝固呈白色，若渗血者，可渐碳化、气化，最后固化出血点。采用功率20～30W，时间1～4s。术后以石蜡油滴鼻剂点鼻。硝酸银烧灼法治疗组:麻醉同前，用细棉签蘸30%硝酸银涂于出血部位，使局部粘膜烧灼变白，停留3～5s，以使浅表血管或糜烂处充分被烧灼。术后处理同前。
, http://www.100md.com
1.3 治疗前后护理 治疗前:做好充分的解释工作，尤其是老年及高血压患者，解除其紧张情绪，协助医生做好鼻腔表面麻醉。治疗后:仔细告之其滴鼻药的用法及时间，嘱其不要随意去除鼻腔中的干痂，保持大便通畅，防止感冒咳嗽及打喷嚏，以防鼻腔再出血。
2 结果
于治疗后1个月及1年行随访观察，2种方法治疗后患者再次鼻出血的例数见表1。
表1 2种方法治疗鼻出血后再次出血的疗效 例(%)
从表1可见，治疗后1个月，38例Nd:YAG激光治疗组有13例(34.21%)发生再次出血(原发部位)。52例硝酸银烧灼法治疗组有7例(13.46%)再次出血，其疗效经χ 2 检验差异有显著性(P<0.05)，表明硝酸银烧灼法的疗效好于激光治疗。治疗后1年，Nd:YAG激光治疗组再次出血3例(7.89%)，但出血量及出血时间明显减少，再次行激光治疗后未再出血。硝酸银烧灼法治疗组再次出血13例(25.00%)，其疗效经χ 2 检验差异有显著性(P<0.05)，表明激光治疗的疗效好于硝酸银烧灼法。
, http://www.100md.com
3 讨论
激光治疗的辐射能高度集中，可以调节、方向性好，操作简单易掌握，本文病例采用较低能量密度，光斑较小，对病变组织进行照射扫描，光导纤维照射距离病灶0.2cm，使组织凝固以达到立即止血的目的。Nd:YAG波长1.06μm，近红外，对组织有较强的穿透力，但激光的穿透深度较浅，仅为2mm，只要功率、距离、时间掌握适当，不易损伤鼻中隔软骨等深层组织 [2] 。而且激光可以聚集成极细的光束，在短期内给某一微小的局部地区以极大能量产生凝固、碳化、气化、蒸发等反应，对目标以外的组织无损伤 [3] 。因此激光治疗鼻出血一旦成功，由于局部粘膜得到保护，往往预后较好。
但激光治疗鼻出血也有其局限之处，由于光点较小，对于粘膜破损较大，出血面积偏大的患者，往往难以做到彻底止血而又不过多地伤及正常组织;另外，对于有活动性出血的患者，激光的能量因不断流出的血液而损失，其止血效果难以保证。本组病例中，4例患者行激光治疗后当晚即因再次鼻出血而来急诊，给予明胶海绵出血部位填塞后血止。
, 百拇医药
硝酸银烧灼法治疗鼻出血操作简单，无需任何设备，是治疗鼻出血的传统方法，目前仍为国内大多数医院所采用。据李本农等 [1] 的观察资料，硝酸银烧灼法治疗鼻出血的总体有效率为73.8%，与本文结果基本一致。但硝酸银烧灼 法治疗鼻出血由于涂覆面积难以精确掌握，往往造成鼻中隔正常粘膜的过度损伤，虽然近期内由于血管的变性、闭塞可以收到很好的止血效果，但由于患者鼻粘膜的正常生理功能受到一定程度的破坏，患者可因鼻腔干燥而容易反复出血。本文将硝酸银烧灼法治疗鼻出血近远期疗效分开统计即发现，其近期疗效确切，但远期疗效明显低于Nd:YAG治疗组。
笔者体会，Nd:YAG激光治疗鼻出血是一种有效的方法，其操作精确，组织损伤小，能尽量保存正常组织，但该治疗也存在如前文述及的不足之处。实际操作中，对于鼻粘膜破损较大，并有活动性出血的鼻出血患者，激光治疗后如辅以金霉素眼膏外涂或明胶海绵术部填塞，可有效减少患者近期再出血的机会。此外，笔者认为，对于化学烧灼法治疗后再出血的患者，为避免鼻粘膜功能的进一步损害，一般不宜再行烧灼。由于治疗前及治疗后患者其破损面常较前次为小，激光治疗常可收到良好效果。
参考文献
1 李本农，童安柏.4种方法治疗鼻Little区出血的疗效比较.临床耳鼻咽喉杂志，2000，14(6):265-266.
2 杨诸霞.YAG激光治疗鼻甲肥大.应用激光，1985，5:239-240.
3 田省霞.Nd-YAG激光治疗鼻出血疗效观察.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1998，4(2):101.
作者单位:200003上海长征医院耳鼻咽喉科门诊
(编辑曲 全), http://www.100md.com(李金玲)
关键词 Nd:YAG激光 鼻出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2605-02
鼻出血为耳鼻喉科急诊常见病，其治疗方法很多，如化学烧灼、激光治疗、冷冻及硬化剂注射等。有作者观察并比较了各种方法治疗鼻出血的疗效 [1] 。从治疗手段来看，化学烧灼及激光治疗为目前最为简便及常用的方法，为客观评估此2种方法治疗鼻出血的疗效和护理，我们进行了以下的观察，报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2000年以来在我院门急诊治疗，并有完整随访记录的鼻出血病人90例，48例患者就诊时无活动性出血或仅有少许渗血，鼻出血时间在2～15h，反复出血2～6次，均为鼻中隔Little区的单侧出血，病变范围在3mm以内。全部患者治疗前均进行血常规检查，排除血液病及其它凝血机制障碍。
90例患者中，Nd:YAG激光治疗鼻出血38例，其中男22例，女16例，年龄10～72(平均34.51±15.66)岁;硝酸银烧灼法治疗鼻出血52例，其中男32例，女20例，年龄8～74岁，平均(38.25±19.81)岁。
1.2 治疗方法 Nd:YAG激光治疗组:采用国产CWL-100型Nd:YAG激光手术机，波长1.06μm，光纤直径0.5mm，功率为0～100W，脚踏开关控制，激光连续输出。激光由石英光导纤维输出，长20cm金属管一根，将光纤导管引入金属管内，光纤管头露出管口外约5cm，暴露光纤刀头0.5cm。病人取端坐位，1%达克罗宁加1%呋麻滴鼻液鼻腔内粘膜表面麻醉两次，用鼻镜撑开前鼻孔，右手持光纤刀以40°角对准病变局部进行点状照射，脚踏开关控制激光，使病灶区粘膜凝固呈白色，若渗血者，可渐碳化、气化，最后固化出血点。采用功率20～30W，时间1～4s。术后以石蜡油滴鼻剂点鼻。硝酸银烧灼法治疗组:麻醉同前，用细棉签蘸30%硝酸银涂于出血部位，使局部粘膜烧灼变白，停留3～5s，以使浅表血管或糜烂处充分被烧灼。术后处理同前。
, http://www.100md.com
1.3 治疗前后护理 治疗前:做好充分的解释工作，尤其是老年及高血压患者，解除其紧张情绪，协助医生做好鼻腔表面麻醉。治疗后:仔细告之其滴鼻药的用法及时间，嘱其不要随意去除鼻腔中的干痂，保持大便通畅，防止感冒咳嗽及打喷嚏，以防鼻腔再出血。
2 结果
于治疗后1个月及1年行随访观察，2种方法治疗后患者再次鼻出血的例数见表1。
表1 2种方法治疗鼻出血后再次出血的疗效 例(%)
从表1可见，治疗后1个月，38例Nd:YAG激光治疗组有13例(34.21%)发生再次出血(原发部位)。52例硝酸银烧灼法治疗组有7例(13.46%)再次出血，其疗效经χ 2 检验差异有显著性(P<0.05)，表明硝酸银烧灼法的疗效好于激光治疗。治疗后1年，Nd:YAG激光治疗组再次出血3例(7.89%)，但出血量及出血时间明显减少，再次行激光治疗后未再出血。硝酸银烧灼法治疗组再次出血13例(25.00%)，其疗效经χ 2 检验差异有显著性(P<0.05)，表明激光治疗的疗效好于硝酸银烧灼法。
, http://www.100md.com
3 讨论
激光治疗的辐射能高度集中，可以调节、方向性好，操作简单易掌握，本文病例采用较低能量密度，光斑较小，对病变组织进行照射扫描，光导纤维照射距离病灶0.2cm，使组织凝固以达到立即止血的目的。Nd:YAG波长1.06μm，近红外，对组织有较强的穿透力，但激光的穿透深度较浅，仅为2mm，只要功率、距离、时间掌握适当，不易损伤鼻中隔软骨等深层组织 [2] 。而且激光可以聚集成极细的光束，在短期内给某一微小的局部地区以极大能量产生凝固、碳化、气化、蒸发等反应，对目标以外的组织无损伤 [3] 。因此激光治疗鼻出血一旦成功，由于局部粘膜得到保护，往往预后较好。
但激光治疗鼻出血也有其局限之处，由于光点较小，对于粘膜破损较大，出血面积偏大的患者，往往难以做到彻底止血而又不过多地伤及正常组织;另外，对于有活动性出血的患者，激光的能量因不断流出的血液而损失，其止血效果难以保证。本组病例中，4例患者行激光治疗后当晚即因再次鼻出血而来急诊，给予明胶海绵出血部位填塞后血止。
, 百拇医药
硝酸银烧灼法治疗鼻出血操作简单，无需任何设备，是治疗鼻出血的传统方法，目前仍为国内大多数医院所采用。据李本农等 [1] 的观察资料，硝酸银烧灼法治疗鼻出血的总体有效率为73.8%，与本文结果基本一致。但硝酸银烧灼 法治疗鼻出血由于涂覆面积难以精确掌握，往往造成鼻中隔正常粘膜的过度损伤，虽然近期内由于血管的变性、闭塞可以收到很好的止血效果，但由于患者鼻粘膜的正常生理功能受到一定程度的破坏，患者可因鼻腔干燥而容易反复出血。本文将硝酸银烧灼法治疗鼻出血近远期疗效分开统计即发现，其近期疗效确切，但远期疗效明显低于Nd:YAG治疗组。
笔者体会，Nd:YAG激光治疗鼻出血是一种有效的方法，其操作精确，组织损伤小，能尽量保存正常组织，但该治疗也存在如前文述及的不足之处。实际操作中，对于鼻粘膜破损较大，并有活动性出血的鼻出血患者，激光治疗后如辅以金霉素眼膏外涂或明胶海绵术部填塞，可有效减少患者近期再出血的机会。此外，笔者认为，对于化学烧灼法治疗后再出血的患者，为避免鼻粘膜功能的进一步损害，一般不宜再行烧灼。由于治疗前及治疗后患者其破损面常较前次为小，激光治疗常可收到良好效果。
参考文献
1 李本农，童安柏.4种方法治疗鼻Little区出血的疗效比较.临床耳鼻咽喉杂志，2000，14(6):265-266.
2 杨诸霞.YAG激光治疗鼻甲肥大.应用激光，1985，5:239-240.
3 田省霞.Nd-YAG激光治疗鼻出血疗效观察.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1998，4(2):101.
作者单位:200003上海长征医院耳鼻咽喉科门诊
(编辑曲 全), http://www.100md.com(李金玲)