恶性嗜铬细胞瘤的诊治探讨
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中华医学研究杂志 2003年4月 第3卷 第4期
【摘要】 目的 提高恶性嗜铬细胞瘤的诊治水平。方法 回顾性分析6例恶性嗜铬细胞瘤的临床资料。结果 全部病例均行手术切除，术后获随访1～8年，其中3例稳定，1例肿瘤转移死亡，2例复发。结论 术前确诊较困难，术中探查常是诊断依据，诊断确立应行根治术。131 I-MIBG是目前一种诊断和治疗恶性嗜铬细胞瘤的新的有效方法。
关键词 嗜铬细胞瘤恶性 诊断 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)04-0327-02
The diagnosis and treatment of malignant pheochromocytoma
Zhuang Xuan，Chen Shixin，Xing Jinchun，et al.
, 百拇医药
Department of Urology，the First Hospital of Xiamen，Fujian361003.
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnosis and treatment procedures for malignant pheochromocytoma.Methods 6cases of malignant pheochromocytoma surgically treated were reviewed.All the tumors were confirmed on surgery and pathological studies.Results All the cases were operated.They have been followed up for1～8years afˉter operation.3cases are in stable condition，one died of extensivemetastase and the others had recurred.Conclusion The findings during operation are the most important for the diagnosis of malignant pheochromocytoma，prompt radiˉcal extirpation of the tumors should be done for the tumors characterised malignancy. 131 I-MIBG is one of effective new methods for the diagnosis and treatment of malignant pheochromocytoma.
, 百拇医药
Key words pheochromocytoma malignant diagnosis treatment
恶性嗜铬细胞瘤临床诊断至今尚无统一标准。我院1990～2000年间收治6例恶性嗜铬细胞瘤，现报告如下。
1 临床资料
本组恶性嗜铬细胞瘤患者6例，男5例，女1例，年龄40～64岁，平均年龄52岁，病程2个月～3年。肿瘤位于肾上腺内5例，其中1例为双侧。肾上腺外1例。肿瘤直径>7cm4例，<7cm2例。临床表现持续高血压4例，阵发性高血压2例。血糖升高2例，为8～12.6mmol/L，24h尿VMA为82～399μmol/L。B超及CT示肿瘤呈团块状、分叶状软组织影，内部分布不均。其中3例呈部分囊实性改变。
2 治疗
6例均采取手术切除。除1例因肿瘤局部浸润同侧肝实质而未能彻底切除瘤组织，术后行 131 I-MIBG放疗外，余5例采取肿瘤包膜外切除。术中探查6例肿瘤呈浸润性生长，包膜不完整，其中1例因肿瘤侵犯同侧肾脏而将同侧肾脏一并切除，1例浸润腰大肌而切除部分腰大肌，1例侵犯周围脂肪而将周围软组织切除，1例浸润局部淋巴结而行淋巴结清扫，1例浸润胃壁而切除部分胃壁浆肌层组织。
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3 结果
3.1 病理结果 术后均经病理证实手术所见。6例肿瘤剖面实质呈鱼肉状、烂肉状、有不规则出血、坏死。
3.2 治疗结果 6例术后获随访1～8年。3例病情稳定，2例复发，1例未能彻底切除肿瘤者，术后行 131 I-MIBG放疗，2个月后血压、尿VMA降至正常范围，术后1年最终因肿瘤全身转移死亡。
4 讨论
传统上认为恶性嗜铬细胞瘤发生率为10%。随着对该病的认识及诊断技术的提高，恶性嗜铬细胞瘤的发生率呈上升趋势。目前的观点认为大于10%，近年有文献报告其发生率达22.7% [1] 。由于组织病理学的恶性标准不能作为诊断恶性嗜铬细胞瘤的最终依据，目前唯一可确认为恶性的条件是出现肿瘤细胞的扩散、转移灶，即在没有交感神经组织的部位出现嗜铬细胞的转移灶，如骨、肺、肝、脾、脑、淋巴结等处。因此，术前诊断比较困难，常导致手术切除不够彻底，造成肿瘤很快复发转移。故在出现肿瘤转移灶之前，早期判断肿瘤的良恶性对于治疗及预防有重要意义。
, 百拇医药
内分泌检查如血糖、尿VMA的测定对良恶性嗜铬细胞瘤的鉴别意义不大，Proge等 [2] 认为内分泌检查无法鉴别良恶性嗜铬细胞肿瘤。现代影像学检查对术前诊断恶性嗜铬细胞瘤有一定价值。有人报告一组31例嗜铬细胞瘤CT影像学特征，发现恶性嗜铬细胞瘤的CT表现呈密度极不均匀的块影，强化病灶内坏死，可达1/3～1/2以上，直径>5cm [3] 。总结本组6例恶性嗜铬细胞瘤有如下临床特点:(1)男性较多见，病程相对较短;(2)持续性高血压比阵发性多见;(3)大肿瘤(>7cm)多见，本组有4例>7cm，6例均>5cm。(4)影像学检查显示肿瘤内部密度不均，肾上腺结构消失，有液化坏死灶;(5)术中探查肿瘤质硬，浸润生长，与周围粘连、血管怒张，包膜不完整，形态不规则。
恶性嗜铬细胞瘤的病理特点为核分裂相多，异形性明显，原发瘤浸润包膜，瘤体内的淋巴管、血管内有瘤栓形成。本组病理提示有包膜受侵、瘤体内血管有瘤栓形成4例。其中2例肿瘤浸润至包膜外脂肪，但更有意义的是肿瘤浸润周围脏器及局部淋巴结。有学者采用流式细胞术研究随访嗜铬细胞瘤患者，发现具有DNA多倍体、非整倍体者，出现转移较多见，而DNA为2倍体者，均为良性肿瘤 [4] 。亦有学者通过测定血中神经元特异性烯醇酶(NSE)和甲状旁腺素(PTH)水平，来鉴别嗜铬细胞瘤的良恶性。发现良性嗜铬细胞瘤患者在切除原发肿瘤后，NSE、PTH明显下降，而恶性者NSE、PTH仍维持在高水平 [5] 。检测S100蛋白阳性支持细胞亦可作为恶性嗜铬细胞瘤的辅助诊断方法。Pamela发现大多数恶性嗜铬细胞瘤缺乏S100蛋白阳性支持细胞，而良性嗜铬细胞瘤含有丰富的这类细胞 [6] 。
, 百拇医药
总之，恶性嗜铬细胞瘤的诊断应根据患者的临床表现、术中探查所见、术后病理及一些特殊检查来综合判断。其中术中探查所见十分重要，是诊断恶性嗜铬细胞瘤最重要和最直接的依据。本组有4例术中所见皆表现出明显恶性特征。
本组恶性嗜铬细胞瘤的定位诊断主要依靠B超、CT、MRI，对于肾上腺内肿瘤，可获得较好的定位。 131 I-MIBG扫描在诊断嗜铬细胞瘤方面不仅有安全、特异性高的特点，而且还可诊断肾上腺外恶性嗜铬细胞瘤，并在发现术后肿瘤残留以及肿瘤复发、转移方面都有独特的优点。如本组1例因术后半年高血压复发行131 I-MIBG扫描发现肝脏、腹膜后多处转移灶，而同期B超未发现。将 131 I-MIBG检查与CT、MRI结合应用，如在 131 I-MIBG检查明确部位后再用CT、MRI局部检查，可进一步明确肿瘤与周围组织、大血管的解剖关系。
本病的首选治疗方法为手术切除。早期诊断、早期彻 底切除肿瘤是提高病人生存率的关键。手术均主张采取包膜外切除，特别是术中探查表现出恶性特征者，应尽量将周围组织包括正常肾上腺、脂肪、淋巴结及筋膜一并切除，本组4例术中判断为恶性，而果断行根治性肿瘤切除术，其中3例术后随访1～8年未见转移复发，说明手术是否彻底与预后关系较大。对于不能切除或肿瘤远处转移，无法施行手术治疗者，有人采用环磷酰胺、长春新碱、氮烯咪胺联合化疗，取得一定疗效。 131 I-MIBG放疗作为一种新的治疗恶性嗜铬细胞瘤的方法，在治疗恶性嗜铬细胞瘤上有较好的疗效。如本组1例术后1年因肿瘤多处转移，采用 131 I-MIBG治疗后，血压和尿VMA明显下降。
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参考文献
1 张晓春，薛兆英.良恶性嗜铬细胞瘤的鉴别诊断与治疗.中华泌尿外科杂志，1997，18(2):78-80.
2 Proge，VixM，GoropoulosA，et al.High incidence of malignant pheochroˉmocytoma in a surgical unit.26cases out of100patients operated from1971-1991.J，endocrinnol invest，1992，15:651.
3 王登斌，张华，何国祥.异位嗜铬细胞瘤的CT诊断.中华放射学杂志，1998，3(2):108-111.
4 Nativ O，Grant CS，Sheps SG，et al，progrostic profile for patients with pheochromocytoma devived from clinical and pathological factors and DNA ploidy pattern.J Surg Oncol，1992，50:258.
5 叶章群.肾上腺疾病.北京:人民卫生出版社，1997，179-189.
6 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学.北京:人民军医出版社，1993，471-480.
作者单位:361003福建省厦门市第一医院
(收稿日期:2002-11-25)
(编辑于少伟), 百拇医药(庄)
关键词 嗜铬细胞瘤恶性 诊断 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)04-0327-02
The diagnosis and treatment of malignant pheochromocytoma
Zhuang Xuan，Chen Shixin，Xing Jinchun，et al.
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Department of Urology，the First Hospital of Xiamen，Fujian361003.
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnosis and treatment procedures for malignant pheochromocytoma.Methods 6cases of malignant pheochromocytoma surgically treated were reviewed.All the tumors were confirmed on surgery and pathological studies.Results All the cases were operated.They have been followed up for1～8years afˉter operation.3cases are in stable condition，one died of extensivemetastase and the others had recurred.Conclusion The findings during operation are the most important for the diagnosis of malignant pheochromocytoma，prompt radiˉcal extirpation of the tumors should be done for the tumors characterised malignancy. 131 I-MIBG is one of effective new methods for the diagnosis and treatment of malignant pheochromocytoma.
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Key words pheochromocytoma malignant diagnosis treatment
恶性嗜铬细胞瘤临床诊断至今尚无统一标准。我院1990～2000年间收治6例恶性嗜铬细胞瘤，现报告如下。
1 临床资料
本组恶性嗜铬细胞瘤患者6例，男5例，女1例，年龄40～64岁，平均年龄52岁，病程2个月～3年。肿瘤位于肾上腺内5例，其中1例为双侧。肾上腺外1例。肿瘤直径>7cm4例，<7cm2例。临床表现持续高血压4例，阵发性高血压2例。血糖升高2例，为8～12.6mmol/L，24h尿VMA为82～399μmol/L。B超及CT示肿瘤呈团块状、分叶状软组织影，内部分布不均。其中3例呈部分囊实性改变。
2 治疗
6例均采取手术切除。除1例因肿瘤局部浸润同侧肝实质而未能彻底切除瘤组织，术后行 131 I-MIBG放疗外，余5例采取肿瘤包膜外切除。术中探查6例肿瘤呈浸润性生长，包膜不完整，其中1例因肿瘤侵犯同侧肾脏而将同侧肾脏一并切除，1例浸润腰大肌而切除部分腰大肌，1例侵犯周围脂肪而将周围软组织切除，1例浸润局部淋巴结而行淋巴结清扫，1例浸润胃壁而切除部分胃壁浆肌层组织。
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3 结果
3.1 病理结果 术后均经病理证实手术所见。6例肿瘤剖面实质呈鱼肉状、烂肉状、有不规则出血、坏死。
3.2 治疗结果 6例术后获随访1～8年。3例病情稳定，2例复发，1例未能彻底切除肿瘤者，术后行 131 I-MIBG放疗，2个月后血压、尿VMA降至正常范围，术后1年最终因肿瘤全身转移死亡。
4 讨论
传统上认为恶性嗜铬细胞瘤发生率为10%。随着对该病的认识及诊断技术的提高，恶性嗜铬细胞瘤的发生率呈上升趋势。目前的观点认为大于10%，近年有文献报告其发生率达22.7% [1] 。由于组织病理学的恶性标准不能作为诊断恶性嗜铬细胞瘤的最终依据，目前唯一可确认为恶性的条件是出现肿瘤细胞的扩散、转移灶，即在没有交感神经组织的部位出现嗜铬细胞的转移灶，如骨、肺、肝、脾、脑、淋巴结等处。因此，术前诊断比较困难，常导致手术切除不够彻底，造成肿瘤很快复发转移。故在出现肿瘤转移灶之前，早期判断肿瘤的良恶性对于治疗及预防有重要意义。
, 百拇医药
内分泌检查如血糖、尿VMA的测定对良恶性嗜铬细胞瘤的鉴别意义不大，Proge等 [2] 认为内分泌检查无法鉴别良恶性嗜铬细胞肿瘤。现代影像学检查对术前诊断恶性嗜铬细胞瘤有一定价值。有人报告一组31例嗜铬细胞瘤CT影像学特征，发现恶性嗜铬细胞瘤的CT表现呈密度极不均匀的块影，强化病灶内坏死，可达1/3～1/2以上，直径>5cm [3] 。总结本组6例恶性嗜铬细胞瘤有如下临床特点:(1)男性较多见，病程相对较短;(2)持续性高血压比阵发性多见;(3)大肿瘤(>7cm)多见，本组有4例>7cm，6例均>5cm。(4)影像学检查显示肿瘤内部密度不均，肾上腺结构消失，有液化坏死灶;(5)术中探查肿瘤质硬，浸润生长，与周围粘连、血管怒张，包膜不完整，形态不规则。
恶性嗜铬细胞瘤的病理特点为核分裂相多，异形性明显，原发瘤浸润包膜，瘤体内的淋巴管、血管内有瘤栓形成。本组病理提示有包膜受侵、瘤体内血管有瘤栓形成4例。其中2例肿瘤浸润至包膜外脂肪，但更有意义的是肿瘤浸润周围脏器及局部淋巴结。有学者采用流式细胞术研究随访嗜铬细胞瘤患者，发现具有DNA多倍体、非整倍体者，出现转移较多见，而DNA为2倍体者，均为良性肿瘤 [4] 。亦有学者通过测定血中神经元特异性烯醇酶(NSE)和甲状旁腺素(PTH)水平，来鉴别嗜铬细胞瘤的良恶性。发现良性嗜铬细胞瘤患者在切除原发肿瘤后，NSE、PTH明显下降，而恶性者NSE、PTH仍维持在高水平 [5] 。检测S100蛋白阳性支持细胞亦可作为恶性嗜铬细胞瘤的辅助诊断方法。Pamela发现大多数恶性嗜铬细胞瘤缺乏S100蛋白阳性支持细胞，而良性嗜铬细胞瘤含有丰富的这类细胞 [6] 。
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总之，恶性嗜铬细胞瘤的诊断应根据患者的临床表现、术中探查所见、术后病理及一些特殊检查来综合判断。其中术中探查所见十分重要，是诊断恶性嗜铬细胞瘤最重要和最直接的依据。本组有4例术中所见皆表现出明显恶性特征。
本组恶性嗜铬细胞瘤的定位诊断主要依靠B超、CT、MRI，对于肾上腺内肿瘤，可获得较好的定位。 131 I-MIBG扫描在诊断嗜铬细胞瘤方面不仅有安全、特异性高的特点，而且还可诊断肾上腺外恶性嗜铬细胞瘤，并在发现术后肿瘤残留以及肿瘤复发、转移方面都有独特的优点。如本组1例因术后半年高血压复发行131 I-MIBG扫描发现肝脏、腹膜后多处转移灶，而同期B超未发现。将 131 I-MIBG检查与CT、MRI结合应用，如在 131 I-MIBG检查明确部位后再用CT、MRI局部检查，可进一步明确肿瘤与周围组织、大血管的解剖关系。
本病的首选治疗方法为手术切除。早期诊断、早期彻 底切除肿瘤是提高病人生存率的关键。手术均主张采取包膜外切除，特别是术中探查表现出恶性特征者，应尽量将周围组织包括正常肾上腺、脂肪、淋巴结及筋膜一并切除，本组4例术中判断为恶性，而果断行根治性肿瘤切除术，其中3例术后随访1～8年未见转移复发，说明手术是否彻底与预后关系较大。对于不能切除或肿瘤远处转移，无法施行手术治疗者，有人采用环磷酰胺、长春新碱、氮烯咪胺联合化疗，取得一定疗效。 131 I-MIBG放疗作为一种新的治疗恶性嗜铬细胞瘤的方法，在治疗恶性嗜铬细胞瘤上有较好的疗效。如本组1例术后1年因肿瘤多处转移，采用 131 I-MIBG治疗后，血压和尿VMA明显下降。
, http://www.100md.com
参考文献
1 张晓春，薛兆英.良恶性嗜铬细胞瘤的鉴别诊断与治疗.中华泌尿外科杂志，1997，18(2):78-80.
2 Proge，VixM，GoropoulosA，et al.High incidence of malignant pheochroˉmocytoma in a surgical unit.26cases out of100patients operated from1971-1991.J，endocrinnol invest，1992，15:651.
3 王登斌，张华，何国祥.异位嗜铬细胞瘤的CT诊断.中华放射学杂志，1998，3(2):108-111.
4 Nativ O，Grant CS，Sheps SG，et al，progrostic profile for patients with pheochromocytoma devived from clinical and pathological factors and DNA ploidy pattern.J Surg Oncol，1992，50:258.
5 叶章群.肾上腺疾病.北京:人民卫生出版社，1997，179-189.
6 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学.北京:人民军医出版社，1993，471-480.
作者单位:361003福建省厦门市第一医院
(收稿日期:2002-11-25)
(编辑于少伟), 百拇医药(庄)