结直肠癌高危人群的研究现状
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)01-39-03
结、直肠癌是人类主要的恶性肿瘤之一，在西方发病率较高，但近几年来随着人民生活水平的提高，饮食习惯的西化，结、直肠癌的发病率和死亡率在我国有升高趋势。研究表明，结直、肠癌的发生是一个多因素、多步骤的过程，是遗传易感性和环境因素长时间相互作用的结果。加强对结、直肠癌高危人群致病机制的认识，有助于制定切实可行的病因阻断措施，而通过加强对结、直肠癌高危人群的监测和治疗，可望降低发病率，提高生存率。
1 结、直肠癌高危人群
美国癌症协会认为高危人群应从家族史和个人史两个方面判断。前者包括1～2级亲属中有结、直肠癌史，60岁以下的一级亲属中有腺瘤性息肉病史和家族遗传性综合征史，主要包括家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遗传性非息肉性结、直肠癌(HNPCC)、Turcot综合征、Oldfield综合征及青少年性息肉病等;后者包括有炎症性肠病史、腺瘤性息肉病史及既往有肠癌、腺瘤或其他器官(乳腺、卵巢、子宫及泌尿系统)癌症史 [1] 。目前国内尚未制定结、直肠癌高危人群的统一标准。有资料认为以下为高危人群:(1)30～40岁以上有消化道症状者;(2)有大肠癌病史者;(3)有大肠癌癌前病变如腺瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫病者;(4)有癌家族史、家族 性息肉病史、遗传性结肠病者;(5)有盆腔放疗史者;(6)有胆囊或阑尾切除史者 [2] 。刘希永等 [3] 认为对于40岁以上人群，具有下述4项中1项者即可作为结肠镜定期筛查的高危对象:(1)免疫法粪隐血试验(FOBT)阳性;(2)1级亲属中有结、直肠癌病史;(3)既往有癌症史或肠息肉病史;(4)具有以下2项或2项以上者:慢性腹泻、慢性便秘、粘液血便、慢性阑尾炎和精神刺激史。
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2 结、直肠癌高危因素
结、直肠癌的病因尚不清楚，其发病因素多种多样，近年来国内外学者对其发病的危险因素进行了大量深入的研究。目前认为，遗传因素是发生结、直肠癌的基础上，环境因素、饮食习惯、生活方式对其发病起协同作用。近年来的研究多集中在遗传因素、饮食习惯、生活方式等方面，也有少数关于药物、心理、职业等方面的。
2.1 饮食因素
2.1.1 高脂肪、高蛋白饮食 Armstrong等 [4] 于1975年首先描述结、直肠癌的发生率和死亡率与高脂肪、肉类和动物蛋白有密切正相关。此后进行的众多流行病学研究支持了这一观点。基于人群的中美对比病例-对照研究结果表明，饮食中饱和脂肪酸的摄入为北美西海岸华人的高危因素，基于男性与女性的相对危险度分别为2.1(95%CI，1.6～2.7)和2.2(95%CI，1.5～3.5)，在我国东海岸人群中，则分别为1.2(95%CI，0.84～1.7)和1.4(95%CI，0.87～2.3)。随着华人在美国居住的时间增加，大肠癌的危险度随之增加。研究还表明，经常进食红烧鱼者结肠癌的相对危险度达7.0(95%CI，1.1～44.61) [5] 。江西省308例大肠癌危险因素的病例对照研究表明，与大肠癌直接有关联的危险因素有鸭蛋、猪油、牛肉 [6] 。高蛋白、高脂肪饮食导致大肠癌的机制尚未完全明了。研究认为肉类经高温烹调可产生一种可致癌的杂环胺类化合物，该类化合物经肝脏细胞色素CYP1A2氧化，再经NAT1或NAT2酶乙酰基化，被激活后与肠粘膜上皮细胞的DNA结合，形成DNA加成物，致突变剂，引起染色体错位、姐妹染色体交换、癌相关基因微卫星不稳定性和(或)多态性，β-连锁突变等 [5，7] ，导致大肠癌形成。有学者认为高脂肪饮食能增加胆汁酸的生物合成，肠腔中高浓度的胆汁酸具有促癌作用，其促癌机制为:(1)改变结肠粘膜细胞形态及动力学，促进结肠细胞增生的同时也促进癌细胞增生;(2)引起DNA损伤;(3)直接干扰DNA代谢，增加胸苷的掺入和正常程序外的DNA合成;(4)提高结肠粘膜细胞的鸟氨酸脱羧酶活性;(5)抑制肠粘膜固有层淋巴细胞的增生，降低免疫功能 [8] 。
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2.1.2 纤维素 多项膳食调查和流行病学研究表明，饮食中的纤维素含量和结、直肠癌呈负相关。纤维素存在于水果、蔬菜、谷物等中，由植物组成的饮食纤维(包含糖类和非糖类成分的不均匀的混合物)不易被消化。瑞典Paul Terry等 [9] 报道，每天消耗量少于1.5份水果、蔬菜的人患大肠癌的危险度为每天消耗2.5份的人的1.65倍，谷物纤维的消耗量与大肠癌发生的关系不大。有学者认为纤维素起保护作用的机制如下:(1)缩短粪便经肠道通过时间;(2)纤维聚合体可结合肠内有毒物质，减少其与肠上皮的接触;(3)纤维不被小肠消化、吸收，但在结肠肠菌的作用下酵解，减低粪便pH，释出短链脂肪酸可保护结肠上皮不受脱氧胆酸的损伤，其成分还作为结肠上皮细胞的能源可诱导细胞分化 [10] 。但也有研究认为行水果、蔬菜多的饮食与抑制结直肠癌的相关性还不很确定 [11] 。
2.1.3 钙 欧美的一些研究认为，饮食中低钙和低维生素D是增加结直肠癌发病的危险因素，而补充钙可降低其危险性。甚至将结肠、直肠癌列为确定的钙反常疾病。Garˉlang等 [12] 对芝加哥的白人进行了前瞻性随访，与低钙摄入者相比，受试对象中最高四分位数钙摄入者结、直肠癌发病危险低。OR为0.36(P<0.05)。可能机制为，钙可与肠腔中的脂肪酸和胆汁酸结合，形成不溶性化合物而排出体外，从而缓解对肠上皮的损害。
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2.1.4 微量元素与维生素 在天津对60例大肠癌患者进行的膳食摄入情况调查结果表明:大多数患者膳食摄入不平衡，膳食中的蛋白质、锌、铜、铁、硒明显不足，均低于RDA水平 [13] 。其中硒是目前研究最明确的对结肠癌发生有保护作用的微量元素。硒可阻碍致癌物在体内的代谢过程，而且硒是谷胱甘肽过氧化物酶的成分，此酶具有抗氧化作用，可以保护生物膜免受损伤。此外，硒在一定范围内对细胞免疫、体液免疫均有促进作用。目前研究认为维生素A、C、E与减少结肠癌的发生有一定关系，但其对防止结肠癌发生的作用尚有争议。
2.1.5 烟熏、腌制、油炸食品 湖南省娄底市大肠癌高危因素临床流行病学研究结果表明:吃油炸食品、腌鱼和腌肉是大肠癌发生的危险因素，吃油炸食品人群大肠癌的患病 危险性是不吃油炸食品者的24倍 [14] 。武汉市大肠癌危险因素的病例对照研究也表明:高频率摄入烟熏、腌制食品是大肠癌发病的危险因素，OR值分别为3.194、1.450 [15] 。高蛋白食物油炸后可产生具有明显致癌、致突变作用的热裂解产物———杂环胺类，而腌制食品中含有致癌的亚硝胺类化合物。
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2.2 遗传因素 遗传因素在结、直肠癌发病中的作用正在不断被证实。目前研究已证实，1等亲属中患者的人数和初诊年龄是最重要的家族性危险因素，如1等亲属中有一人患大肠癌，则罹患该病的危险比普通人群增加2～4倍，如有两人，则患病危险增加3～6倍;如果某1等亲属在≤50岁时被诊断为大肠癌，则与前述情况具有相似的危险 [16] 。娄底市大肠癌高危因素的研究也发现，大肠癌有家庭聚集现象，有家庭性肿瘤史的1级亲属结肠癌相对危险性为2.67，直肠癌为1.78 [14] 。还有研究发现，hMLH1基因Va1384Asp将影响大肠癌的发病年龄，它的存在可能是中国人大肠癌发病年龄较欧美人群提前的原因之一 [17] 。可能引发结直肠癌的遗传学改变主要分为三类:原肿瘤基因改变、肿瘤抑制基因失活、有关DNA修复的基因异常。目前已发现了家族性腺瘤样息肉病(FAP)和遗传性非息肉性结直肠癌(HNPCC)的基因，对散在性结直肠癌的发病也了解得较前清楚。
2.3 生活方式
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2.3.1 吸烟 美国癌症学会的Ann Chao [18] 报道，美国约有12%的大肠癌患者可归因于吸烟，研究证实由香烟中的致癌物所导致的初始损害与结直肠癌的发生之间有30～40年的间隔时间，男性和女性吸烟史长达20年或更多年以上，这种危险性明显增高，戒烟者停止吸烟后，该危险性随戒烟年数增多而显著降低。日本的一项研究发现，现在和过去的男性吸烟者腺瘤发生危险无明显增加，然而，吸烟超过30年腺瘤发生危险明显增加，吸烟年数、量与发病危险间的剂量反应呈显著阳性 [19] 。香烟的烟雾中含有多环芳烃类致癌物和亚硝胺，可能与其致病有关，但吸烟作为大肠癌发病危险的因素尚无一致认识。
2.3.2 饮酒 日本的一项研究认为，男性总酒精摄入量与腺瘤发生危险无相关性，少量饮酒，而非大量饮酒(分别为≤3.1g/d和>3.1g/d)的女性一般发生腺瘤的危险显著增高 [19] 。浙江嘉善县的一项研究也表明饮酒是结肠癌发生的危险因素，OR为1.721 [20] 。饮酒与结直肠癌之间的关系尚未明确，需经进一步的研究证实。
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2.3.3 体力活动/肥胖 久坐的生活方式、肥胖被认为与结肠、直肠肿瘤的病因有关。美国癌症协会的一项大规模研究发现，严重超重(体重超过平均值30%以上)的男子中其结直肠癌的发生率较高;在美国加利福尼亚等3个地区进行的一项基于全人群的病例对照研究结果也显示，在过去的20年时间经常进行60min以上充满活力的体力活动能减少结肠癌的危险性(OR=0.62，95%CI，0.52～0.75) [21] 。体力活动可刺激肠蠕动，从而减少了膳食、内源性分泌物(胆酸)及致癌物在结肠中的滞留时间。
2.4 胆囊结石、胆囊切除术 目前，越来越多的研究表明胆囊结石、胆囊切除术和结、直肠癌的发病密切相关。上海闵行区的一项流行病学调查显示:胆囊结石增加大肠癌发病的危险性，是大肠癌发生的高危因素 [22] 。北京天坛医院进行的一项回顾性研究也提示:胆囊切除术和胆囊结石是结、直肠癌的高危因素 [23] 。胆囊结石患者胆汁排泄量增加，胆汁酸与肠粘膜接触比例增大，增加了鸟氨酸脱羧酶的活性，从而刺激大肠上皮细胞的增生。而胆囊切除后，肝脏持续的分泌胆汁并直接进入肠道，造成肝肠循环次数增加，初级胆酸与肠道厌氧菌接触增多，7α脱羟化作用增强，次级胆酸含量增加，对大肠上皮细胞的损害加强。
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2.5 其它 国外一项研究认为，绝经妇女近期使用激素替代治疗者结肠癌危险性降低，可能机制为:(1)外源激素的使用降低了胆酸这些潜在致癌物的浓度;(2)预防雌激素受体基因的静止，而这些基因起肿瘤抑制剂的作用 [24] 。另有学者经临床病例对照研究发现，患结、直肠癌的危险性随着使用Aspirin的次数增加而降低，每天使用1次者，危险性降低60%～70%，每天使用2次以上者，患结直肠癌的相对危险性为0.33，低于对照组0.44 [21] 。其机制尚不清楚，推测可能与其抑制前列腺素合成有关。
另有研究发现，心理情绪不佳和职业是结肠癌的危险因素 [20] ，这些观点尚待进一步证实。
国内进行的一项大肠癌危险因素的Meta分析表明，粘液血便、慢性腹泻与大肠癌有较高的关联 [25] 。
3 结肠良性病变
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大量研究证明，大肠腺瘤、溃疡性结肠炎、慢性结肠血吸虫病患者易发生结、直肠癌。溃疡性结肠炎个体比一般人群大肠癌发生率高20倍，且与病程有关 [26] 。国外学者研究认为，原发性硬化型胆管炎是溃疡性结肠炎患者发生结肠、直肠异型增生或癌变的危险因素[27] 。上海一组资料发现，大肠癌和大肠息肉发生部位基本一致，大肠息肉中，腺瘤最为常见，占88.7% [28] 。大肠腺瘤癌变与其大小、组织学类型、部位及患者年龄有关。
近年来，对结、直肠癌高危人群各项危险因素的研究已进行的较为全面和深入。但目前国内尚无统一的结、直肠癌高危人群的判断标准。综上所述，建议设立以下标准:(1)1～2级亲属中有结、直肠癌史或既往有肠癌或其它器官(乳腺、卵巢、子宫及泌尿系统)癌症史;(2)30～40岁以上有消化道症状者:如慢性腹泻、慢性便秘、粘液血便或免疫法FOBT阳性;(3)有家族遗传性综合征史:包括有HNPCC、FAP、P-J综合征、家族性幼年性息肉病等;(4)有炎症性肠病史，特别是累及全结肠和病程大于10年或伴原发性硬化型胆管炎;(5)有腺瘤性息肉史;(6)慢性结肠血吸虫病史;(7)胆囊结石、胆囊切除史;(8)长期高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食，特别是肥胖者。根据结、直肠癌发病的危险因素采取相应的预防和筛检措施，可望更好地控制结、直肠癌的发生。
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参考文献
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作者单位:524023广东医学院(2002级研究生)
516001广东惠州市中心人民医院
(收稿日期:2003-08-13)
(编辑一 坤), 百拇医药(张晓慧)
结、直肠癌是人类主要的恶性肿瘤之一，在西方发病率较高，但近几年来随着人民生活水平的提高，饮食习惯的西化，结、直肠癌的发病率和死亡率在我国有升高趋势。研究表明，结直、肠癌的发生是一个多因素、多步骤的过程，是遗传易感性和环境因素长时间相互作用的结果。加强对结、直肠癌高危人群致病机制的认识，有助于制定切实可行的病因阻断措施，而通过加强对结、直肠癌高危人群的监测和治疗，可望降低发病率，提高生存率。
1 结、直肠癌高危人群
美国癌症协会认为高危人群应从家族史和个人史两个方面判断。前者包括1～2级亲属中有结、直肠癌史，60岁以下的一级亲属中有腺瘤性息肉病史和家族遗传性综合征史，主要包括家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遗传性非息肉性结、直肠癌(HNPCC)、Turcot综合征、Oldfield综合征及青少年性息肉病等;后者包括有炎症性肠病史、腺瘤性息肉病史及既往有肠癌、腺瘤或其他器官(乳腺、卵巢、子宫及泌尿系统)癌症史 [1] 。目前国内尚未制定结、直肠癌高危人群的统一标准。有资料认为以下为高危人群:(1)30～40岁以上有消化道症状者;(2)有大肠癌病史者;(3)有大肠癌癌前病变如腺瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫病者;(4)有癌家族史、家族 性息肉病史、遗传性结肠病者;(5)有盆腔放疗史者;(6)有胆囊或阑尾切除史者 [2] 。刘希永等 [3] 认为对于40岁以上人群，具有下述4项中1项者即可作为结肠镜定期筛查的高危对象:(1)免疫法粪隐血试验(FOBT)阳性;(2)1级亲属中有结、直肠癌病史;(3)既往有癌症史或肠息肉病史;(4)具有以下2项或2项以上者:慢性腹泻、慢性便秘、粘液血便、慢性阑尾炎和精神刺激史。
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2 结、直肠癌高危因素
结、直肠癌的病因尚不清楚，其发病因素多种多样，近年来国内外学者对其发病的危险因素进行了大量深入的研究。目前认为，遗传因素是发生结、直肠癌的基础上，环境因素、饮食习惯、生活方式对其发病起协同作用。近年来的研究多集中在遗传因素、饮食习惯、生活方式等方面，也有少数关于药物、心理、职业等方面的。
2.1 饮食因素
2.1.1 高脂肪、高蛋白饮食 Armstrong等 [4] 于1975年首先描述结、直肠癌的发生率和死亡率与高脂肪、肉类和动物蛋白有密切正相关。此后进行的众多流行病学研究支持了这一观点。基于人群的中美对比病例-对照研究结果表明，饮食中饱和脂肪酸的摄入为北美西海岸华人的高危因素，基于男性与女性的相对危险度分别为2.1(95%CI，1.6～2.7)和2.2(95%CI，1.5～3.5)，在我国东海岸人群中，则分别为1.2(95%CI，0.84～1.7)和1.4(95%CI，0.87～2.3)。随着华人在美国居住的时间增加，大肠癌的危险度随之增加。研究还表明，经常进食红烧鱼者结肠癌的相对危险度达7.0(95%CI，1.1～44.61) [5] 。江西省308例大肠癌危险因素的病例对照研究表明，与大肠癌直接有关联的危险因素有鸭蛋、猪油、牛肉 [6] 。高蛋白、高脂肪饮食导致大肠癌的机制尚未完全明了。研究认为肉类经高温烹调可产生一种可致癌的杂环胺类化合物，该类化合物经肝脏细胞色素CYP1A2氧化，再经NAT1或NAT2酶乙酰基化，被激活后与肠粘膜上皮细胞的DNA结合，形成DNA加成物，致突变剂，引起染色体错位、姐妹染色体交换、癌相关基因微卫星不稳定性和(或)多态性，β-连锁突变等 [5，7] ，导致大肠癌形成。有学者认为高脂肪饮食能增加胆汁酸的生物合成，肠腔中高浓度的胆汁酸具有促癌作用，其促癌机制为:(1)改变结肠粘膜细胞形态及动力学，促进结肠细胞增生的同时也促进癌细胞增生;(2)引起DNA损伤;(3)直接干扰DNA代谢，增加胸苷的掺入和正常程序外的DNA合成;(4)提高结肠粘膜细胞的鸟氨酸脱羧酶活性;(5)抑制肠粘膜固有层淋巴细胞的增生，降低免疫功能 [8] 。
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2.1.2 纤维素 多项膳食调查和流行病学研究表明，饮食中的纤维素含量和结、直肠癌呈负相关。纤维素存在于水果、蔬菜、谷物等中，由植物组成的饮食纤维(包含糖类和非糖类成分的不均匀的混合物)不易被消化。瑞典Paul Terry等 [9] 报道，每天消耗量少于1.5份水果、蔬菜的人患大肠癌的危险度为每天消耗2.5份的人的1.65倍，谷物纤维的消耗量与大肠癌发生的关系不大。有学者认为纤维素起保护作用的机制如下:(1)缩短粪便经肠道通过时间;(2)纤维聚合体可结合肠内有毒物质，减少其与肠上皮的接触;(3)纤维不被小肠消化、吸收，但在结肠肠菌的作用下酵解，减低粪便pH，释出短链脂肪酸可保护结肠上皮不受脱氧胆酸的损伤，其成分还作为结肠上皮细胞的能源可诱导细胞分化 [10] 。但也有研究认为行水果、蔬菜多的饮食与抑制结直肠癌的相关性还不很确定 [11] 。
2.1.3 钙 欧美的一些研究认为，饮食中低钙和低维生素D是增加结直肠癌发病的危险因素，而补充钙可降低其危险性。甚至将结肠、直肠癌列为确定的钙反常疾病。Garˉlang等 [12] 对芝加哥的白人进行了前瞻性随访，与低钙摄入者相比，受试对象中最高四分位数钙摄入者结、直肠癌发病危险低。OR为0.36(P<0.05)。可能机制为，钙可与肠腔中的脂肪酸和胆汁酸结合，形成不溶性化合物而排出体外，从而缓解对肠上皮的损害。
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2.1.4 微量元素与维生素 在天津对60例大肠癌患者进行的膳食摄入情况调查结果表明:大多数患者膳食摄入不平衡，膳食中的蛋白质、锌、铜、铁、硒明显不足，均低于RDA水平 [13] 。其中硒是目前研究最明确的对结肠癌发生有保护作用的微量元素。硒可阻碍致癌物在体内的代谢过程，而且硒是谷胱甘肽过氧化物酶的成分，此酶具有抗氧化作用，可以保护生物膜免受损伤。此外，硒在一定范围内对细胞免疫、体液免疫均有促进作用。目前研究认为维生素A、C、E与减少结肠癌的发生有一定关系，但其对防止结肠癌发生的作用尚有争议。
2.1.5 烟熏、腌制、油炸食品 湖南省娄底市大肠癌高危因素临床流行病学研究结果表明:吃油炸食品、腌鱼和腌肉是大肠癌发生的危险因素，吃油炸食品人群大肠癌的患病 危险性是不吃油炸食品者的24倍 [14] 。武汉市大肠癌危险因素的病例对照研究也表明:高频率摄入烟熏、腌制食品是大肠癌发病的危险因素，OR值分别为3.194、1.450 [15] 。高蛋白食物油炸后可产生具有明显致癌、致突变作用的热裂解产物———杂环胺类，而腌制食品中含有致癌的亚硝胺类化合物。
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2.2 遗传因素 遗传因素在结、直肠癌发病中的作用正在不断被证实。目前研究已证实，1等亲属中患者的人数和初诊年龄是最重要的家族性危险因素，如1等亲属中有一人患大肠癌，则罹患该病的危险比普通人群增加2～4倍，如有两人，则患病危险增加3～6倍;如果某1等亲属在≤50岁时被诊断为大肠癌，则与前述情况具有相似的危险 [16] 。娄底市大肠癌高危因素的研究也发现，大肠癌有家庭聚集现象，有家庭性肿瘤史的1级亲属结肠癌相对危险性为2.67，直肠癌为1.78 [14] 。还有研究发现，hMLH1基因Va1384Asp将影响大肠癌的发病年龄，它的存在可能是中国人大肠癌发病年龄较欧美人群提前的原因之一 [17] 。可能引发结直肠癌的遗传学改变主要分为三类:原肿瘤基因改变、肿瘤抑制基因失活、有关DNA修复的基因异常。目前已发现了家族性腺瘤样息肉病(FAP)和遗传性非息肉性结直肠癌(HNPCC)的基因，对散在性结直肠癌的发病也了解得较前清楚。
2.3 生活方式
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2.3.1 吸烟 美国癌症学会的Ann Chao [18] 报道，美国约有12%的大肠癌患者可归因于吸烟，研究证实由香烟中的致癌物所导致的初始损害与结直肠癌的发生之间有30～40年的间隔时间，男性和女性吸烟史长达20年或更多年以上，这种危险性明显增高，戒烟者停止吸烟后，该危险性随戒烟年数增多而显著降低。日本的一项研究发现，现在和过去的男性吸烟者腺瘤发生危险无明显增加，然而，吸烟超过30年腺瘤发生危险明显增加，吸烟年数、量与发病危险间的剂量反应呈显著阳性 [19] 。香烟的烟雾中含有多环芳烃类致癌物和亚硝胺，可能与其致病有关，但吸烟作为大肠癌发病危险的因素尚无一致认识。
2.3.2 饮酒 日本的一项研究认为，男性总酒精摄入量与腺瘤发生危险无相关性，少量饮酒，而非大量饮酒(分别为≤3.1g/d和>3.1g/d)的女性一般发生腺瘤的危险显著增高 [19] 。浙江嘉善县的一项研究也表明饮酒是结肠癌发生的危险因素，OR为1.721 [20] 。饮酒与结直肠癌之间的关系尚未明确，需经进一步的研究证实。
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2.3.3 体力活动/肥胖 久坐的生活方式、肥胖被认为与结肠、直肠肿瘤的病因有关。美国癌症协会的一项大规模研究发现，严重超重(体重超过平均值30%以上)的男子中其结直肠癌的发生率较高;在美国加利福尼亚等3个地区进行的一项基于全人群的病例对照研究结果也显示，在过去的20年时间经常进行60min以上充满活力的体力活动能减少结肠癌的危险性(OR=0.62，95%CI，0.52～0.75) [21] 。体力活动可刺激肠蠕动，从而减少了膳食、内源性分泌物(胆酸)及致癌物在结肠中的滞留时间。
2.4 胆囊结石、胆囊切除术 目前，越来越多的研究表明胆囊结石、胆囊切除术和结、直肠癌的发病密切相关。上海闵行区的一项流行病学调查显示:胆囊结石增加大肠癌发病的危险性，是大肠癌发生的高危因素 [22] 。北京天坛医院进行的一项回顾性研究也提示:胆囊切除术和胆囊结石是结、直肠癌的高危因素 [23] 。胆囊结石患者胆汁排泄量增加，胆汁酸与肠粘膜接触比例增大，增加了鸟氨酸脱羧酶的活性，从而刺激大肠上皮细胞的增生。而胆囊切除后，肝脏持续的分泌胆汁并直接进入肠道，造成肝肠循环次数增加，初级胆酸与肠道厌氧菌接触增多，7α脱羟化作用增强，次级胆酸含量增加，对大肠上皮细胞的损害加强。
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2.5 其它 国外一项研究认为，绝经妇女近期使用激素替代治疗者结肠癌危险性降低，可能机制为:(1)外源激素的使用降低了胆酸这些潜在致癌物的浓度;(2)预防雌激素受体基因的静止，而这些基因起肿瘤抑制剂的作用 [24] 。另有学者经临床病例对照研究发现，患结、直肠癌的危险性随着使用Aspirin的次数增加而降低，每天使用1次者，危险性降低60%～70%，每天使用2次以上者，患结直肠癌的相对危险性为0.33，低于对照组0.44 [21] 。其机制尚不清楚，推测可能与其抑制前列腺素合成有关。
另有研究发现，心理情绪不佳和职业是结肠癌的危险因素 [20] ，这些观点尚待进一步证实。
国内进行的一项大肠癌危险因素的Meta分析表明，粘液血便、慢性腹泻与大肠癌有较高的关联 [25] 。
3 结肠良性病变
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大量研究证明，大肠腺瘤、溃疡性结肠炎、慢性结肠血吸虫病患者易发生结、直肠癌。溃疡性结肠炎个体比一般人群大肠癌发生率高20倍，且与病程有关 [26] 。国外学者研究认为，原发性硬化型胆管炎是溃疡性结肠炎患者发生结肠、直肠异型增生或癌变的危险因素[27] 。上海一组资料发现，大肠癌和大肠息肉发生部位基本一致，大肠息肉中，腺瘤最为常见，占88.7% [28] 。大肠腺瘤癌变与其大小、组织学类型、部位及患者年龄有关。
近年来，对结、直肠癌高危人群各项危险因素的研究已进行的较为全面和深入。但目前国内尚无统一的结、直肠癌高危人群的判断标准。综上所述，建议设立以下标准:(1)1～2级亲属中有结、直肠癌史或既往有肠癌或其它器官(乳腺、卵巢、子宫及泌尿系统)癌症史;(2)30～40岁以上有消化道症状者:如慢性腹泻、慢性便秘、粘液血便或免疫法FOBT阳性;(3)有家族遗传性综合征史:包括有HNPCC、FAP、P-J综合征、家族性幼年性息肉病等;(4)有炎症性肠病史，特别是累及全结肠和病程大于10年或伴原发性硬化型胆管炎;(5)有腺瘤性息肉史;(6)慢性结肠血吸虫病史;(7)胆囊结石、胆囊切除史;(8)长期高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食，特别是肥胖者。根据结、直肠癌发病的危险因素采取相应的预防和筛检措施，可望更好地控制结、直肠癌的发生。
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作者单位:524023广东医学院(2002级研究生)
516001广东惠州市中心人民医院
(收稿日期:2003-08-13)
(编辑一 坤), 百拇医药(张晓慧)