腹腔镜结直肠癌切除术的评估
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)18-2692-02
微创外科是近年来外科发展的趋势。随着腹腔镜手术技术不断完善，腹腔镜结直肠癌手术已在国内外较为广泛开展。虽然该手术有腹壁创伤小和美观、术后伤口疼痛轻，肛门排气早、恢复正常活动快以及住院时间缩短等优点，但是由于该手术在适应证、手术复杂性、术后肿瘤复发等问题和卫生经济学方面，制约该手术的广泛普及。本文就国内外开展的腹腔镜结直肠癌手术评估如下。
1 腹腔镜结直肠癌手术现状
世界上首例腹腔镜结肠切除术是由Fowler、Franclin和Jacobs于1990年完成的 [1] 。1992年Kokerling首次成功地在腹腔镜下进行了Miles手术 [2] ;然而，腹腔镜结直肠手术相对腹腔镜其它手术发展缓慢。目前，虽然国内外已有大宗腹腔镜手术治疗结直肠癌的成功报道，但仍只占结直肠癌手术的一小部分。腹腔镜手术治疗结直肠癌之所以发展比较缓慢，原因多数学者认为有以下几方面:一是腹腔镜手术治疗结直肠癌，在术后恢复和生存数据上与传统手术相比较缺乏大范围内的前瞻性研究，特别是进展期结直肠癌的腹腔镜手术治疗的可行性。二是腹腔镜结直肠癌手术需淋巴结清扫和肠切除重建因而复杂，难度大，手术时间长，要求术者具有较高的腹腔镜操作技巧及结直肠手术的专业技术。三是对于发展中国家来说手术器械价格昂贵也是较重要原因。在20世纪90年代中期出现微波超声刀以后，手术时烟雾少，焦痂少，出血少，使手术视野清晰，时间短。用它代替切割吻合器可减少手术费用。同时，一种既能允许医生的手进入腹腔又能维持腹腔镜手术气腹空间的装置应运而生，通过这种手助装置，一些复杂的腹腔镜手术有希望变得简单可行 [3] 。目前公认的腹腔镜结直肠切除有三种术式:(1)手术全过程均在腹腔镜下操作(LR);(2)结合其它内窥镜(肠镜)一起进行(CEP);(3)一部分操作是经一个小剖腹切口内完成的腹腔镜辅助手术(LAO)。LAO是其中最成熟的术式 [4] 。
, 百拇医药
我国1993年以来也陆续开展了腹腔镜下直肠癌切除手术 [5] ，与腹腔镜胆囊切除术相比，腹腔镜结直肠手术的发展较为缓慢。中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学会组于1998年对20个省、市、自治区222家医院的腹腔镜外科发展情况进行了调查，腹腔镜胆囊切除术142946例，而腹腔镜结直肠手术仅82例 [6] 。目前，约有30余家大小医院开展腹腔镜结直肠手术。手术方式及种类较广泛，与欧美国家不同的是，我国主要是以恶性肿瘤为主，这主要是由于我国的炎症性疾病及憩室病较少的缘故 [7] 。
2 腹腔镜结直肠癌手术的适应证问题
腹腔镜结直肠癌手术指征，多数学者认为结肠镜不能切除结直肠早期癌，但对进展期的结直肠癌一直存在着争议。主要因为涉及到腹腔镜淋巴结清扫达到与开腹手术一样的范围在技术上存在着困难。Piaeenuia [8] 等认为，对结直肠癌病人来说，腹腔镜淋巴结切除的范围不应该小于常规的标准剖腹淋巴结切除范围，如果达不到已被接受的肿瘤学切除原则导致治愈率和生存率降低，那么腹腔镜结直肠癌切除术的短期优点将被否定。George [9] 等在最初的手术经验分析中认为，对于腹腔镜手术所切除的标本在标本长度，肿瘤边界和获得的淋巴结数量方面，与常规开腹手术没有显著差异。Gellman [10] 等对腹腔镜结直肠癌切除病人进行回顾性分析，认为Dukes A、B和C期的恶性肿瘤腹腔镜切除淋巴结与开腹手术淋巴结切除范围相同。有些学者认为肿瘤已侵出浆肌层时不宜行腹腔镜切除术 [11] 。鉴于腹腔镜结直肠手术还存在一些问题，因而对如何选用腹腔镜进行结直肠手术应该认真考虑。目前认为腹腔镜结直肠癌手术的适应证应为:(1)早期局限于肠壁内的结直肠癌，除前瞻性对照临床研究外，不主张对能行根治性切除术的结直肠癌患者行腹腔镜手术;(2)对结直肠癌已无法行根治性手术的病例可选作腹腔镜姑息手术，以代替剖腹手术;(3)用作诊断与分期，尤其在某些进展性或复杂性结直肠癌病例，血清CEA值升高或疑有单发可切除的肝转移，为确定能否切除，先作腹腔镜，并配合腹腔镜超声扫描可能有很大帮助。如出现广泛播散则可避免一次剖腹探查 [12] 。
, 百拇医药
3 腹腔镜结直肠癌切除术后肿瘤复发问题
腹腔镜结直肠癌切除术后肿瘤复发问题目前争议非常突出。早期的研究表明游离的活的癌细胞，尤其是进展性的恶性肿瘤，通过外科的手术操作能够引起癌细胞脱落随后种植，使恶性肿瘤细胞从原来位置转移到远处器官。开腹结直肠癌切除术回顾性资料研究认为切口复发率大约1% [13] ，一些文献报道腹腔镜结直肠癌切除术后trocar部位和切口的复发率仅为1.4%～1.6% [14] 。近来，一些报道提出结直肠癌腹腔镜切除术后肿瘤复发的机理有三个方面:首先，由于腹腔镜手术操作空间限制和接触肿瘤在感觉上与开腹手术的差异，使得肿瘤被器械反复的接触，甚至被血管钳损伤，这样，增加了肿瘤细胞脱落的可能性;其次，器械和切口之间反复密切接触，增加了肿瘤细胞种植在伤口的可能性;第三，被切除的肿瘤标本通过小切口时，与切口边缘直接密切的接触，增加了接触转移的机会。由Jones [15] 主持的一项研究，即“肿瘤细胞的气雾化作用”显示，trocar穿刺部位及切口部位肿瘤细胞种植在气腹条件下手术比没有气腹增加了3倍(P<0.0001)，因此反复接触肿瘤引起肿瘤细胞脱落和扩散，在气腹条件下CO 2 泄漏到切口周围，肿瘤细胞通过气雾化作用能播散到trocar穿刺部位，这样，增加了肿瘤复发的频率。但是，近年来也有一些作者认为腹腔镜辅助下结直肠癌切除术并没有增加trocar穿刺部位及小切口部位的肿瘤复发率 [16] 。他们认为，常规开腹手术切口复发是术后复发的一部分，人们往往注意的是术后系统性广泛转移而忽视切口复发率，而低估了常规手术的切口复发率。因此，腹腔镜结直肠癌切除术后肿瘤复发问题，需要一项较长期的前瞻性随机对照研究来确定。
, 百拇医药
4 腹腔镜肠道手术的特殊性及医师培训
腹腔镜手术自身有其明显的优点，这也许就是为什么至今仍不断有人探索采用腹腔镜进行各种肠道手术的理由。临床实践证明腹腔镜肠道手术与其它腹腔脏器的手术有以下几方面不同:(1)肠道手术涉及范围较广，往往并不局限在腹部的某一区域，从而会给手术操作增加难度。(2)不论小肠或结直肠均有复杂的血供，时有变异，而且血管隐藏在富有脂肪组织的系膜中不易辨别分离。(3)肠道手术不只是切除病灶，还必须重建肠道以恢复其连续性。(4)需手术治疗的肠道疾病以炎症和癌肿为最常见，炎症在开腹时，有时手术难度也很大，腹腔镜操作当然也不会感到容易;而恶性肿瘤更面临腹腔镜手术能否达到根治和术后复发两大问题 [12] 。
另外，腹腔镜结直肠癌手术很大部分依赖于手术医生。手术医师必须经过培训，否则可能使患者出现严重甚至危及生命的并发症。腹腔镜手术在许多方面与开腹术不同，对有丰富开腹术经验的医师需有一个熟悉和适应过程。因此，存在明显的“学习曲线”问题。所以建议需学习11～15次手术，当术者手术时间降至最低，以后的手术时间差异<30min时即学习过程结束 [17] 。随着经验的不断增加，手术并发症的发生率也就降低了。为了保证手术安全性，对于腹腔镜手术医生还必须熟悉中转剖腹手术的适应证，因腹腔镜手术有其局限性，故切勿盲目一味选用和操作，以免徒增并发症。
, 百拇医药
5 腹腔镜结直肠癌手术的卫生经济学评价
腹腔镜结直肠癌手术作为临床新技术不仅在手术指征、手术时间、并发症发生率等与传统手术比较需要大宗病例的前瞻性随机研究结果。而且，还需要对该项新技术成本效果，效益比方面进行评估研究。腹腔镜结直肠癌手术离不开手术设备和器械的不断更新，先进的器械可使手术时间明显缩短，病人术后恢复更快，并发症更少。例如，由于超声刀、各类腔内吻合器的应用使手术费用较昂贵。对于腹腔镜和开腹结直肠癌手术成本效差分析，国外已有这方面的文章，而国内尚未有这方面的研究。随着微创技术的不断发展与社会医疗保险制度在国内全面推行，我们有必要在腹腔镜结直肠癌手术方面进行卫生经济学的评价，并不断提高疗效及手术技术，缩短手术时间，减少并发症，降低手术费用，造福于广大患者。
6 小结
目前，在国外腹腔镜结直肠癌手术已被证明是一个安 全的手术，与传统的开腹结直肠切除术相比虽然手术时间稍延长，但在术后恢复、平均住院时间、并发症与死亡率都较传统的结直肠切除术少;且目前的结果还是在腹腔镜结直肠手术尚在不断改进的过程中得到的。腹腔镜结直肠癌手术的肠段切缘与淋巴清扫的有效性被证实是与开腹的结直肠癌切除手术相同的。这证明腹腔镜从技术上来说是完全可以进行肿瘤外科手术的 [18] 。虽然目前对腹腔镜结直肠切除术仍有分歧，但是经过器械的不断创新和经验的不断积累，腹腔镜结直肠手术技术将更加完善，将是外科手术发展的必然趋势。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Fowler DL，White SA.Laparoscopy-assisted sigmoid resection.Surg Lap and Endo，1991，1(3):183.
2 应荣超综述.结直肠腹腔镜外科进展.国外医学·外科学分册，1994，21(3):149.
3 郭宝贤.手助腹腔镜手术在结直肠癌根治术中的应用.中国微创外科杂志，2003，3:1.
4 陈平康.腹腔镜结肠癌手术9例报告.苏州医学院学报，1999，19(5):5.
5 郑民华，蒋渝，郁宝铭，等.腹腔镜直乙结肠切除术10例报告.中国肿瘤临床，1995，22:190-192.
6 刘国礼.我国腹腔镜外科发展的现状.中华外科杂志，1999，10:592.
, http://www.100md.com
7 郑民华.我国腹腔镜结直肠手术的现状与评价.腹腔镜外科杂志，2001，6:4.
8 Plasencia G.Dis Colon Rectum，1994，37(8):829-833.
9 Hoffman GC.Ann surg，1994，219(6):732-740.
10 Gellman L.Surg Endosc，1996，10(11):1041-1044.
11 Konishi F.Gan To Kagaku Ryoho，1997，24(5):538-543.
12 郁宝铭.对腹腔镜结直肠手术的评估.外科理论与实践，1999，4(3):12.
13 Reilly.Presented at the American Society of Colorectal Surgenons.Orˉlando，FL，1995，5.
, 百拇医药
14 Ramos JM.Arch Surg，1994，129(9):897-900.
15 Jones DB.Dis Colon Rectum，1995，38(11):1182-1188.
16 黄陶承.腹腔镜辅助下结直肠肿瘤切除术.国外医学·外科学分册，2000，3.
17 倪俊，倪忠恕，王元和，等.腹腔镜结直肠手术.现代诊断与治疗，1996，7(4):17.
18 郑民华.我国腹腔镜直肠手术的现状与评价.中国微创外科杂志，2003，3:1.
作者单位:300110天津市黄河医院
天津市南开医院、天津市微创外科中心
(编辑小 川), 百拇医药(纪明章)
微创外科是近年来外科发展的趋势。随着腹腔镜手术技术不断完善，腹腔镜结直肠癌手术已在国内外较为广泛开展。虽然该手术有腹壁创伤小和美观、术后伤口疼痛轻，肛门排气早、恢复正常活动快以及住院时间缩短等优点，但是由于该手术在适应证、手术复杂性、术后肿瘤复发等问题和卫生经济学方面，制约该手术的广泛普及。本文就国内外开展的腹腔镜结直肠癌手术评估如下。
1 腹腔镜结直肠癌手术现状
世界上首例腹腔镜结肠切除术是由Fowler、Franclin和Jacobs于1990年完成的 [1] 。1992年Kokerling首次成功地在腹腔镜下进行了Miles手术 [2] ;然而，腹腔镜结直肠手术相对腹腔镜其它手术发展缓慢。目前，虽然国内外已有大宗腹腔镜手术治疗结直肠癌的成功报道，但仍只占结直肠癌手术的一小部分。腹腔镜手术治疗结直肠癌之所以发展比较缓慢，原因多数学者认为有以下几方面:一是腹腔镜手术治疗结直肠癌，在术后恢复和生存数据上与传统手术相比较缺乏大范围内的前瞻性研究，特别是进展期结直肠癌的腹腔镜手术治疗的可行性。二是腹腔镜结直肠癌手术需淋巴结清扫和肠切除重建因而复杂，难度大，手术时间长，要求术者具有较高的腹腔镜操作技巧及结直肠手术的专业技术。三是对于发展中国家来说手术器械价格昂贵也是较重要原因。在20世纪90年代中期出现微波超声刀以后，手术时烟雾少，焦痂少，出血少，使手术视野清晰，时间短。用它代替切割吻合器可减少手术费用。同时，一种既能允许医生的手进入腹腔又能维持腹腔镜手术气腹空间的装置应运而生，通过这种手助装置，一些复杂的腹腔镜手术有希望变得简单可行 [3] 。目前公认的腹腔镜结直肠切除有三种术式:(1)手术全过程均在腹腔镜下操作(LR);(2)结合其它内窥镜(肠镜)一起进行(CEP);(3)一部分操作是经一个小剖腹切口内完成的腹腔镜辅助手术(LAO)。LAO是其中最成熟的术式 [4] 。
, 百拇医药
我国1993年以来也陆续开展了腹腔镜下直肠癌切除手术 [5] ，与腹腔镜胆囊切除术相比，腹腔镜结直肠手术的发展较为缓慢。中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学会组于1998年对20个省、市、自治区222家医院的腹腔镜外科发展情况进行了调查，腹腔镜胆囊切除术142946例，而腹腔镜结直肠手术仅82例 [6] 。目前，约有30余家大小医院开展腹腔镜结直肠手术。手术方式及种类较广泛，与欧美国家不同的是，我国主要是以恶性肿瘤为主，这主要是由于我国的炎症性疾病及憩室病较少的缘故 [7] 。
2 腹腔镜结直肠癌手术的适应证问题
腹腔镜结直肠癌手术指征，多数学者认为结肠镜不能切除结直肠早期癌，但对进展期的结直肠癌一直存在着争议。主要因为涉及到腹腔镜淋巴结清扫达到与开腹手术一样的范围在技术上存在着困难。Piaeenuia [8] 等认为，对结直肠癌病人来说，腹腔镜淋巴结切除的范围不应该小于常规的标准剖腹淋巴结切除范围，如果达不到已被接受的肿瘤学切除原则导致治愈率和生存率降低，那么腹腔镜结直肠癌切除术的短期优点将被否定。George [9] 等在最初的手术经验分析中认为，对于腹腔镜手术所切除的标本在标本长度，肿瘤边界和获得的淋巴结数量方面，与常规开腹手术没有显著差异。Gellman [10] 等对腹腔镜结直肠癌切除病人进行回顾性分析，认为Dukes A、B和C期的恶性肿瘤腹腔镜切除淋巴结与开腹手术淋巴结切除范围相同。有些学者认为肿瘤已侵出浆肌层时不宜行腹腔镜切除术 [11] 。鉴于腹腔镜结直肠手术还存在一些问题，因而对如何选用腹腔镜进行结直肠手术应该认真考虑。目前认为腹腔镜结直肠癌手术的适应证应为:(1)早期局限于肠壁内的结直肠癌，除前瞻性对照临床研究外，不主张对能行根治性切除术的结直肠癌患者行腹腔镜手术;(2)对结直肠癌已无法行根治性手术的病例可选作腹腔镜姑息手术，以代替剖腹手术;(3)用作诊断与分期，尤其在某些进展性或复杂性结直肠癌病例，血清CEA值升高或疑有单发可切除的肝转移，为确定能否切除，先作腹腔镜，并配合腹腔镜超声扫描可能有很大帮助。如出现广泛播散则可避免一次剖腹探查 [12] 。
, 百拇医药
3 腹腔镜结直肠癌切除术后肿瘤复发问题
腹腔镜结直肠癌切除术后肿瘤复发问题目前争议非常突出。早期的研究表明游离的活的癌细胞，尤其是进展性的恶性肿瘤，通过外科的手术操作能够引起癌细胞脱落随后种植，使恶性肿瘤细胞从原来位置转移到远处器官。开腹结直肠癌切除术回顾性资料研究认为切口复发率大约1% [13] ，一些文献报道腹腔镜结直肠癌切除术后trocar部位和切口的复发率仅为1.4%～1.6% [14] 。近来，一些报道提出结直肠癌腹腔镜切除术后肿瘤复发的机理有三个方面:首先，由于腹腔镜手术操作空间限制和接触肿瘤在感觉上与开腹手术的差异，使得肿瘤被器械反复的接触，甚至被血管钳损伤，这样，增加了肿瘤细胞脱落的可能性;其次，器械和切口之间反复密切接触，增加了肿瘤细胞种植在伤口的可能性;第三，被切除的肿瘤标本通过小切口时，与切口边缘直接密切的接触，增加了接触转移的机会。由Jones [15] 主持的一项研究，即“肿瘤细胞的气雾化作用”显示，trocar穿刺部位及切口部位肿瘤细胞种植在气腹条件下手术比没有气腹增加了3倍(P<0.0001)，因此反复接触肿瘤引起肿瘤细胞脱落和扩散，在气腹条件下CO 2 泄漏到切口周围，肿瘤细胞通过气雾化作用能播散到trocar穿刺部位，这样，增加了肿瘤复发的频率。但是，近年来也有一些作者认为腹腔镜辅助下结直肠癌切除术并没有增加trocar穿刺部位及小切口部位的肿瘤复发率 [16] 。他们认为，常规开腹手术切口复发是术后复发的一部分，人们往往注意的是术后系统性广泛转移而忽视切口复发率，而低估了常规手术的切口复发率。因此，腹腔镜结直肠癌切除术后肿瘤复发问题，需要一项较长期的前瞻性随机对照研究来确定。
, 百拇医药
4 腹腔镜肠道手术的特殊性及医师培训
腹腔镜手术自身有其明显的优点，这也许就是为什么至今仍不断有人探索采用腹腔镜进行各种肠道手术的理由。临床实践证明腹腔镜肠道手术与其它腹腔脏器的手术有以下几方面不同:(1)肠道手术涉及范围较广，往往并不局限在腹部的某一区域，从而会给手术操作增加难度。(2)不论小肠或结直肠均有复杂的血供，时有变异，而且血管隐藏在富有脂肪组织的系膜中不易辨别分离。(3)肠道手术不只是切除病灶，还必须重建肠道以恢复其连续性。(4)需手术治疗的肠道疾病以炎症和癌肿为最常见，炎症在开腹时，有时手术难度也很大，腹腔镜操作当然也不会感到容易;而恶性肿瘤更面临腹腔镜手术能否达到根治和术后复发两大问题 [12] 。
另外，腹腔镜结直肠癌手术很大部分依赖于手术医生。手术医师必须经过培训，否则可能使患者出现严重甚至危及生命的并发症。腹腔镜手术在许多方面与开腹术不同，对有丰富开腹术经验的医师需有一个熟悉和适应过程。因此，存在明显的“学习曲线”问题。所以建议需学习11～15次手术，当术者手术时间降至最低，以后的手术时间差异<30min时即学习过程结束 [17] 。随着经验的不断增加，手术并发症的发生率也就降低了。为了保证手术安全性，对于腹腔镜手术医生还必须熟悉中转剖腹手术的适应证，因腹腔镜手术有其局限性，故切勿盲目一味选用和操作，以免徒增并发症。
, 百拇医药
5 腹腔镜结直肠癌手术的卫生经济学评价
腹腔镜结直肠癌手术作为临床新技术不仅在手术指征、手术时间、并发症发生率等与传统手术比较需要大宗病例的前瞻性随机研究结果。而且，还需要对该项新技术成本效果，效益比方面进行评估研究。腹腔镜结直肠癌手术离不开手术设备和器械的不断更新，先进的器械可使手术时间明显缩短，病人术后恢复更快，并发症更少。例如，由于超声刀、各类腔内吻合器的应用使手术费用较昂贵。对于腹腔镜和开腹结直肠癌手术成本效差分析，国外已有这方面的文章，而国内尚未有这方面的研究。随着微创技术的不断发展与社会医疗保险制度在国内全面推行，我们有必要在腹腔镜结直肠癌手术方面进行卫生经济学的评价，并不断提高疗效及手术技术，缩短手术时间，减少并发症，降低手术费用，造福于广大患者。
6 小结
目前，在国外腹腔镜结直肠癌手术已被证明是一个安 全的手术，与传统的开腹结直肠切除术相比虽然手术时间稍延长，但在术后恢复、平均住院时间、并发症与死亡率都较传统的结直肠切除术少;且目前的结果还是在腹腔镜结直肠手术尚在不断改进的过程中得到的。腹腔镜结直肠癌手术的肠段切缘与淋巴清扫的有效性被证实是与开腹的结直肠癌切除手术相同的。这证明腹腔镜从技术上来说是完全可以进行肿瘤外科手术的 [18] 。虽然目前对腹腔镜结直肠切除术仍有分歧，但是经过器械的不断创新和经验的不断积累，腹腔镜结直肠手术技术将更加完善，将是外科手术发展的必然趋势。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Fowler DL，White SA.Laparoscopy-assisted sigmoid resection.Surg Lap and Endo，1991，1(3):183.
2 应荣超综述.结直肠腹腔镜外科进展.国外医学·外科学分册，1994，21(3):149.
3 郭宝贤.手助腹腔镜手术在结直肠癌根治术中的应用.中国微创外科杂志，2003，3:1.
4 陈平康.腹腔镜结肠癌手术9例报告.苏州医学院学报，1999，19(5):5.
5 郑民华，蒋渝，郁宝铭，等.腹腔镜直乙结肠切除术10例报告.中国肿瘤临床，1995，22:190-192.
6 刘国礼.我国腹腔镜外科发展的现状.中华外科杂志，1999，10:592.
, http://www.100md.com
7 郑民华.我国腹腔镜结直肠手术的现状与评价.腹腔镜外科杂志，2001，6:4.
8 Plasencia G.Dis Colon Rectum，1994，37(8):829-833.
9 Hoffman GC.Ann surg，1994，219(6):732-740.
10 Gellman L.Surg Endosc，1996，10(11):1041-1044.
11 Konishi F.Gan To Kagaku Ryoho，1997，24(5):538-543.
12 郁宝铭.对腹腔镜结直肠手术的评估.外科理论与实践，1999，4(3):12.
13 Reilly.Presented at the American Society of Colorectal Surgenons.Orˉlando，FL，1995，5.
, 百拇医药
14 Ramos JM.Arch Surg，1994，129(9):897-900.
15 Jones DB.Dis Colon Rectum，1995，38(11):1182-1188.
16 黄陶承.腹腔镜辅助下结直肠肿瘤切除术.国外医学·外科学分册，2000，3.
17 倪俊，倪忠恕，王元和，等.腹腔镜结直肠手术.现代诊断与治疗，1996，7(4):17.
18 郑民华.我国腹腔镜直肠手术的现状与评价.中国微创外科杂志，2003，3:1.
作者单位:300110天津市黄河医院
天津市南开医院、天津市微创外科中心
(编辑小 川), 百拇医药(纪明章)