晚期肺癌的支气管腔内治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)01-36-04
晚期肺癌患者常伴有严重的呼吸道梗阻。许多支气管腔内治疗方法(以下简称介入疗法)对传统治疗晚期肺癌可提供有效的帮助。介入疗法虽不能达到根治，但能有效地缓解呼吸道梗阻所致的呼吸困难。支气管内介入疗法是多种治疗肺癌的方法的一种辅助手段，可作为晚期肺癌治疗常用手段，可以缓解症状，改善生活质量。
2001年，美国新诊断肺癌大约为169500例，多数为晚期 [1] 。50%以上累及大气道 [2] ，包括支气管内肿瘤，支气管扩张或由于肿瘤或淋巴结肿大所致的外压症状。多数患者出现胸闷、气短、咯血。咳嗽是最常见的症状，病人常因此看医生，并接受抗癌治疗。一部分病人通过支气管介入治疗病情获得改善。肺癌标准治疗方法有:手术、放疗和化疗。疗效评价包括5年存活率和复发率。无症状存活，呼吸困难指数及生活质量则作为支气管内肿瘤治疗疗效指标。一些患者因呼吸困难而丧失生活能力，生活质量差。研究表明，支气管腔内治疗不仅能改善临床症状和生活质量，而且还能提高生存率 [3] 。并不是所有支气管腔内肿瘤都引起气道的完全梗阻，部分阻塞一般不会有明显的症状。由于对治疗的反应，支气管内会发生很多改变。放疗常引起气管内炎症和肿胀，加重呼吸道梗阻;放疗和化疗也会导致支气管腔内肿瘤坏死，炎症和坏死可加重呼吸道梗阻、肺 不张，阻塞性肺炎。因此，应用支气管腔内治疗，应充分考虑该技术的利弊 [4] 。晚期肺癌支气管腔内治疗只能作为姑息治疗。在国外，多数支气管腔内治疗在门诊完成，少数患者出现呼衰，需住院治疗。尽管介入治疗属姑息疗法，但能部分、甚至完全缓解呼吸困难，因而改善了病人生活质量，同时也为后续治疗做准备 [4，5] 。
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肺介入疗法并不是用简单的介入方法治疗支气管腔内肿瘤，而是需要特殊的治疗设备。由于肺癌患者解剖的个体差异，因而症状不同。为获得最佳的治疗效果，应多种方法联合使用(如激光和支架)，这样就可以让患者可以选择最合适的治疗方式 [4] 。
笔者总结了几种对晚期支气管肺癌支气管腔内治疗方法，包括纤维支气管镜和硬式气管镜、激光、人工气管、冷冻和光力学等疗法。以下内容介绍介入医生应用的技术和器械。在许多情况下，并不是说一种治疗方法会比另外一种好，提倡综合疗法，会给患者提供最佳的治疗效果。
1 支气管镜
20世纪60年代后期70年代初，日本、美国先后开始应用纤维支气管镜，纤维支气管镜已成为气管和肺部疾病诊断和治疗的常用手段 [6] 。直到20世纪80年代支气管腔内介入治疗的开展，纤维支气管镜的发明者认识到硬式支气管镜也可作为治疗工具。1991年美国大学呼吸科医生的调查显示仅有8%使用过硬式支气管镜 [7] 。但纤维支气管镜和硬式支气管镜的联合应用给介入带来了极大的方便。使用硬式支气管镜有更多的优势，一是能很好的控制气道，通过硬式支气管镜的管道就能通气，而纤维支气管镜只能在周围通气。孔径较大的硬式支气管镜同时能通过光源、吸引器和激光，大的活检钳也能通过硬式支气管镜使用，使活检更可靠。但是硬式支气管镜的应用需特殊培训，是一种较难掌握的工具;另外，多需在全麻下进行。总之，在某些复杂的情况下，硬式支气管镜更是治疗支气管内病变的最佳手段。硬式支气管镜本身也可作为治疗支气管内病变的一种手术器械，其远端为一斜面，可直接用来切除气管内部分肿瘤。Mathisen和Grillo [8] 报道56例气管和主支气管内肿瘤的患者，90%得到了改善。56例中3例有少量出血。尽管该方法有一定难度，但结合使用活检钳可将肿瘤快速地从阻塞的气道中切除。
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2 激光治疗
激光(Light amplification by stimulated emission of radiation，Laser)医学应用很广，包括肺癌的支气管腔内治疗。目前支气管腔内使用的激光类型有:钕:钆-铝-石榴石(Nd:YAG)，钾-钛-磷(KTP)和二氧化碳(CO 2 )激光。最常用的激光是Nd:YAG，波长1，064nm，激光能量通过石英单纤维传导，很容易经过硬式或纤维支气管镜插入气管内使用。Nd:YAG应用范围10～40W，最高达100W。不同能量水平的应用，激光可作用于组织深度几微米到几分米。Nd:YAG激光对组织是高热坏死和组织凝固，使结痂形成。使用这种方法的不利因素就是由于肺癌血管分布丰富，激光在破坏组织的同时也会破坏大血管，这些血管在组织破坏时可穿孔，造成大出血，增加了这种方法的并发症和死亡率。
激光最常使用的功能是光凝。使用较低的能量加热肿瘤表面，引起肿瘤皱缩，阻断局部血运。通过去除肿瘤血管改善血运控制，使肿瘤体积迅速缩小。激光治疗既可通过硬式支气管镜，也可通过纤维支气管镜完成。多数介入医生喜欢选用硬式支气管镜作为激光治疗的辅助器械。Nd:YAG光导纤维可通过纤维支气管镜的治疗孔。纤维支气管镜可使激光能达到硬式支气管镜所不能及的部位。激光治疗支气管腔内肺癌症状缓解率高。文献报道激光支气管腔内治疗的临床改善率达84%～92%[9] 。进一步的文献研究表明，接受激光支气管镜腔内治疗患者的生存质量明显得到改善。Brutine [10] 等比较了25个对照组(如本应接受激光治疗，但由于当时受条件所限未接受治疗的患者作为对照组)和71例已经接受激光支气管镜腔内治疗的病人作为治疗组。研究报道，在对照人群中，第4个月和第7个月的病死率分别是76%和100%。应用激光支气管镜腔内治疗组7个月和1年的生存率分别是60%和28%。尽管没有确切的随机研究，但对研究的观察表明，用支气管腔内技术治疗的肺癌患者的生存率得到显著改善。
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3 支气管内假体
支气管内假体即气管支架，可在下列临床情况下使用:内源性、外源性或混合性的支气管腔内阻塞。支架可与其他治疗方法联合应用，如:激光早期可使肿瘤体积缩小，然后置入支架，使呼吸道保持通畅。目前支架主要由硅橡胶和金属合金组成。两种支架优缺点见表1。
表1 两种支架优缺点比较
3.1 硅橡胶支架 现在临床应用的硅橡胶支架，多数源于20世纪60年代早期使用的Montg-omery T型管。这种T型支架有一个侧臂通过永久性的气管造口，可支撑整个气道。对于有开放性气管造口的患者来说，Montgomery T型管是治疗支气管腔内疾病最好的器械 [11，12] 。
1990年Dumon [13] 报道了现被称做Dumon气管支架(Bryon Corp，Woburn，Mass)，这是一种于1987年研制的硅橡胶支架，其外壁上有均匀分布的栓钉。栓钉起到稳定支架在呼吸道中的位置，也有利于清除支架周围分泌物的作用。尽管可扩张金属网支架的使用在增加，但Dumon支架是目前介入医生最常使用的支架。
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当把Dumon支架置放在支气管腔内时，其对维持结构的完整性是非常有效的。管壁可阻止肿瘤向腔内生长，防止肿瘤再次阻塞气道。在进行放疗或化疗前，一般通过激光等方法使肿瘤缩小，然后置入气管支架，以免放化疗造成的暂时性呼吸道梗阻加重。使用Dumon支架的另一个优点是容易摘除。这对于肺癌的早期支气管腔内治疗是有意义的，确切的治疗(放疗、化疗)后可重新估价气道梗阻是否解除，支架是否继续放置或取出(如果无进一步的临床意义)，或重新放置一个更大型号的支架，用以进一步改善气道的口径和支架在气管内的稳定性。Dumon支架的不足之处可能会移位，置放时需借助硬式支气管镜来完成。虽然有移位问题，实际上对有经验的介入内窥镜医生则很少发生 [11，13] 。
其他硅橡胶支架包括Hood支架(Hood实验室，Decatur，Ga)和混合Rusch-Y支架(Rusch Inc，Duluth，Ga)。Hood支架 [10] 在设计和使用上类似Dumon支架，放置的方法一样。Rusch-Y支架是一种不锈钢C-环(人工代替软骨)的硅橡胶支架。支架的后壁是由较薄的硅橡胶制成，类似气管膜样部，其功能与气道本身更接近。这种支架根据气管、左右主支气管直径不同其设计的管径有3种直径。Rusch-Y支架需硬式支气管镜放置，操作较难，临床很少应用。
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3.2 金属支架 金属支架，如Gianturco(Cook公司，Bloomˉington，Ind)，Palmaz(Johnson&Johnson介入系统，Warren，NJ)，Wallstent(Schneider公司，Minneapolis，Minn)和Ultraflex(Boston Scientific，Natick，Mass)支架，已应用在肺癌的支气管腔内治疗。这种金属支架的优点是在X线透视下，通过纤维支气管镜即可完成，操作容易，位置准确。因容易操作，一些支气管镜使用者，将其作为支气管腔内治疗的唯一方式。由于患者或许选择其他种类的气管支架更合适，大大的限制了患者更多的选择机会，不利于疾病的治疗。很多最初设计的金属支架的金属丝网，随着时间的推移并不能阻止肿瘤通过支架向腔内生长。现在使用的Wallstent和Ultraflex覆膜支架。覆膜金属网可阻止肿瘤通过支架侵入。有资料表明许多治疗组在肺癌支气管腔内治疗常使用这两种类型支架 [11，15] 。
Wallstent支架是绕有不锈钢丝和其两端裸露构成的。裸露的两端插入支气管腔内粘膜起固定支架的作用。长期接受支气管腔内治疗的患者，我们应注意由于两端不锈钢丝的刺激，可见明显的肉芽组织增生。研究表明初步试用该支架效果良好，尤其是加用外膜的使用后，其治疗效果更为显著 [15，16] 。
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Ultraflex支架几乎由没有生物活性镍、钛和镍钛记忆合金组成，这种支架有内外径合适，并与不同形状气道贴合良好，保持整个支架受力均匀的优点。Ultraflex支架有长度和直径不同的型号。覆膜支架能有效的缓解气道梗阻的程度。留置在气道的金属支架常有上皮增生，造成与整个支气管壁不和谐。随着上皮增长，支气管管壁变得僵硬。另外在使用此金属支架时，还需考虑到一旦它们被放置在支气管内后，要想取出是相当困难的，可以说几乎是不可能的。有些并发症不常见，但使用金属支架的危险，就是可能发生气管支气管壁的溃疡穿孔;当溃疡穿孔累及附近血管时，会导致无法控制的大出血。
肺癌支气管腔内治疗应用气管支架是非常有效的方法。选择支架应慎重，权衡利弊，这样才能在不同的情况下正确使用气管支架。
4 光动力治疗
光动力治疗(PDT)近几年已被引起注意。PDT是支气管腔内疾病治疗的重要辅助方法，但不能代替Na:YAG激光、支架和硬式支气管镜。PDT可在很多疾病中使用，但大多数介入医生认为PDT作用有一定局限性。PDT最佳适应证是治疗原位癌或深度4～5mm的微小浸润癌 [17]。治疗方法和机制:治疗前48～72h静脉注射目前最常使用的光敏感药—血卟啉衍生物(光敏感素)。这种光敏感剂可穿透所有细胞。它在癌细胞中的清除速率比其他细胞缓慢，因此癌细胞中可发现较高浓度的堆积 [17，18] 。使用波长630nm的氩染激光激活细胞内光敏感素钠。激光能量可通过一石英纤维传递，通过纤维或硬式支气管镜将石英纤维送至肿瘤部位。石英纤维尖端可接近肿瘤，或直接插及肿瘤内，提供的激光能量即可激活细胞内光敏感素。通过该机制破坏细胞内结构，然后继发癌细胞死亡 [17，19] 。
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坏死肿瘤必须通过支气管镜反复去除。一般每日或隔日直至1周，可用纤维支气管镜反复清除坏死肿瘤组织。体积大的坏死肿瘤对患者可随时有危险，如果坏死肿瘤组织从管壁脱落阻塞呼吸道，会导致病人窒息。因此，仅用PDT治疗的患者，治疗后1～2天需气管插管。如果坏死组织在24～48h内清除，还可对肿瘤继续进行激光治疗，以进 一步破坏癌组织。
PDT是治疗早期肺癌最佳的方式。破坏增生肿瘤组织有效，尤其是原位癌和微小浸润癌。PDT是支气管腔内治疗的必备方法，但不足之处用时长和治疗繁锁，特别是对晚期支气管腔内肺癌，更显得笨拙 [19] 。
5 冷冻治疗
冷冻治疗是治疗恶性肿瘤阻塞气管支气管的又一方法。该技术在激光技术的基础上用冷冻代替加热，探针直接放置阻塞肿瘤表面或插入肿瘤内部。进行冷冻治疗时用液氮(-196℃)或一氧化氮(-80℃)冷却探针尖端，冰冻可破坏探针尖端直径约1cm范围以内的所有组织细胞的坏死。组织超冰冻会发生血管栓塞，临床在切除肿瘤时减少出血，相对安全，并发症少。近年国内许多医院开展冷冻治疗。
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冷冻疗法也有一定的局限性，冰冻破坏组织需要较长的时间，才能引起肿瘤组织坏死和死亡。一些病例，需要反复清除坏死组织，需重复治疗。尽管冷冻疗法是破坏肿瘤的有效方法，但反复的治疗使其花费的时间，限制了临床治疗支气管内肺癌的使用 [20] 。
6 电灼法
电灼法应用电能通过一个或多个介入装置切割和(或)破坏肿瘤组织。多种介入电灼工具可经过纤维支气管镜(一种专为此治疗设计的纤维支气管镜)到达治疗部位，然后用电能灼烧肿瘤组织，减少支气管腔内肿瘤，同时在肿瘤切除时减少出血。对恶性支气管腔内肺癌的治疗，支气管腔内电灼治疗与激光治疗和(或)冷冻治疗相似。总的来说，这种治疗方法对支气管腔内肿瘤的治疗有明确疗效 [21] 。
7 气囊扩张法
在血管内使用的气囊也可用来治疗由良恶性疾病引起的支气管腔内阻塞。目前正在使用Cordis PTA气囊管(Cordis Europa N.V.，The Netherlands)治疗支气管腔内狭窄。Cordis气囊直径和长度均可变化，使之能尽可能的扩张狭窄的气管。有时，在放置支架前，先用气囊扩张狭窄，或甚至已放置支架的情况下扩张狭窄。气囊可经过硬式或纤维支气管镜进入支气管。对特殊病例可选择合适的直径和长度。超过病变首末端5～10mm比较理想。治疗中应逐步扩张气囊，从而减少气管支气管破裂的危险。一旦扩张达到所需的压力，应维持1～2min。如果病人无不适或能耐受缺氧，扩张时间最好为2min。尽管气囊扩张是支气管镜、激光和(或)支架等的辅助治疗，但对此技术的要求将有益于介入医生，且对肺癌患者的支气管腔内彻底治疗起重要作用。
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参考文献
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20 Maiwand MO，Homasson JP.Crotherapy for tracheo-bronchial disorˉders.ClinChest Med，1995，16:427-443.
21 Gerasin VA，Shafurivsky BB.Endobrochial electrosurgery.Chest，1988，93:270-274.
作者单位:100029北京中日友好医院胸外科
(收稿日期:2003-07-23)
(编辑浮 萍), 百拇医药(郭永庆)
晚期肺癌患者常伴有严重的呼吸道梗阻。许多支气管腔内治疗方法(以下简称介入疗法)对传统治疗晚期肺癌可提供有效的帮助。介入疗法虽不能达到根治，但能有效地缓解呼吸道梗阻所致的呼吸困难。支气管内介入疗法是多种治疗肺癌的方法的一种辅助手段，可作为晚期肺癌治疗常用手段，可以缓解症状，改善生活质量。
2001年，美国新诊断肺癌大约为169500例，多数为晚期 [1] 。50%以上累及大气道 [2] ，包括支气管内肿瘤，支气管扩张或由于肿瘤或淋巴结肿大所致的外压症状。多数患者出现胸闷、气短、咯血。咳嗽是最常见的症状，病人常因此看医生，并接受抗癌治疗。一部分病人通过支气管介入治疗病情获得改善。肺癌标准治疗方法有:手术、放疗和化疗。疗效评价包括5年存活率和复发率。无症状存活，呼吸困难指数及生活质量则作为支气管内肿瘤治疗疗效指标。一些患者因呼吸困难而丧失生活能力，生活质量差。研究表明，支气管腔内治疗不仅能改善临床症状和生活质量，而且还能提高生存率 [3] 。并不是所有支气管腔内肿瘤都引起气道的完全梗阻，部分阻塞一般不会有明显的症状。由于对治疗的反应，支气管内会发生很多改变。放疗常引起气管内炎症和肿胀，加重呼吸道梗阻;放疗和化疗也会导致支气管腔内肿瘤坏死，炎症和坏死可加重呼吸道梗阻、肺 不张，阻塞性肺炎。因此，应用支气管腔内治疗，应充分考虑该技术的利弊 [4] 。晚期肺癌支气管腔内治疗只能作为姑息治疗。在国外，多数支气管腔内治疗在门诊完成，少数患者出现呼衰，需住院治疗。尽管介入治疗属姑息疗法，但能部分、甚至完全缓解呼吸困难，因而改善了病人生活质量，同时也为后续治疗做准备 [4，5] 。
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肺介入疗法并不是用简单的介入方法治疗支气管腔内肿瘤，而是需要特殊的治疗设备。由于肺癌患者解剖的个体差异，因而症状不同。为获得最佳的治疗效果，应多种方法联合使用(如激光和支架)，这样就可以让患者可以选择最合适的治疗方式 [4] 。
笔者总结了几种对晚期支气管肺癌支气管腔内治疗方法，包括纤维支气管镜和硬式气管镜、激光、人工气管、冷冻和光力学等疗法。以下内容介绍介入医生应用的技术和器械。在许多情况下，并不是说一种治疗方法会比另外一种好，提倡综合疗法，会给患者提供最佳的治疗效果。
1 支气管镜
20世纪60年代后期70年代初，日本、美国先后开始应用纤维支气管镜，纤维支气管镜已成为气管和肺部疾病诊断和治疗的常用手段 [6] 。直到20世纪80年代支气管腔内介入治疗的开展，纤维支气管镜的发明者认识到硬式支气管镜也可作为治疗工具。1991年美国大学呼吸科医生的调查显示仅有8%使用过硬式支气管镜 [7] 。但纤维支气管镜和硬式支气管镜的联合应用给介入带来了极大的方便。使用硬式支气管镜有更多的优势，一是能很好的控制气道，通过硬式支气管镜的管道就能通气，而纤维支气管镜只能在周围通气。孔径较大的硬式支气管镜同时能通过光源、吸引器和激光，大的活检钳也能通过硬式支气管镜使用，使活检更可靠。但是硬式支气管镜的应用需特殊培训，是一种较难掌握的工具;另外，多需在全麻下进行。总之，在某些复杂的情况下，硬式支气管镜更是治疗支气管内病变的最佳手段。硬式支气管镜本身也可作为治疗支气管内病变的一种手术器械，其远端为一斜面，可直接用来切除气管内部分肿瘤。Mathisen和Grillo [8] 报道56例气管和主支气管内肿瘤的患者，90%得到了改善。56例中3例有少量出血。尽管该方法有一定难度，但结合使用活检钳可将肿瘤快速地从阻塞的气道中切除。
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2 激光治疗
激光(Light amplification by stimulated emission of radiation，Laser)医学应用很广，包括肺癌的支气管腔内治疗。目前支气管腔内使用的激光类型有:钕:钆-铝-石榴石(Nd:YAG)，钾-钛-磷(KTP)和二氧化碳(CO 2 )激光。最常用的激光是Nd:YAG，波长1，064nm，激光能量通过石英单纤维传导，很容易经过硬式或纤维支气管镜插入气管内使用。Nd:YAG应用范围10～40W，最高达100W。不同能量水平的应用，激光可作用于组织深度几微米到几分米。Nd:YAG激光对组织是高热坏死和组织凝固，使结痂形成。使用这种方法的不利因素就是由于肺癌血管分布丰富，激光在破坏组织的同时也会破坏大血管，这些血管在组织破坏时可穿孔，造成大出血，增加了这种方法的并发症和死亡率。
激光最常使用的功能是光凝。使用较低的能量加热肿瘤表面，引起肿瘤皱缩，阻断局部血运。通过去除肿瘤血管改善血运控制，使肿瘤体积迅速缩小。激光治疗既可通过硬式支气管镜，也可通过纤维支气管镜完成。多数介入医生喜欢选用硬式支气管镜作为激光治疗的辅助器械。Nd:YAG光导纤维可通过纤维支气管镜的治疗孔。纤维支气管镜可使激光能达到硬式支气管镜所不能及的部位。激光治疗支气管腔内肺癌症状缓解率高。文献报道激光支气管腔内治疗的临床改善率达84%～92%[9] 。进一步的文献研究表明，接受激光支气管镜腔内治疗患者的生存质量明显得到改善。Brutine [10] 等比较了25个对照组(如本应接受激光治疗，但由于当时受条件所限未接受治疗的患者作为对照组)和71例已经接受激光支气管镜腔内治疗的病人作为治疗组。研究报道，在对照人群中，第4个月和第7个月的病死率分别是76%和100%。应用激光支气管镜腔内治疗组7个月和1年的生存率分别是60%和28%。尽管没有确切的随机研究，但对研究的观察表明，用支气管腔内技术治疗的肺癌患者的生存率得到显著改善。
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3 支气管内假体
支气管内假体即气管支架，可在下列临床情况下使用:内源性、外源性或混合性的支气管腔内阻塞。支架可与其他治疗方法联合应用，如:激光早期可使肿瘤体积缩小，然后置入支架，使呼吸道保持通畅。目前支架主要由硅橡胶和金属合金组成。两种支架优缺点见表1。
表1 两种支架优缺点比较
3.1 硅橡胶支架 现在临床应用的硅橡胶支架，多数源于20世纪60年代早期使用的Montg-omery T型管。这种T型支架有一个侧臂通过永久性的气管造口，可支撑整个气道。对于有开放性气管造口的患者来说，Montgomery T型管是治疗支气管腔内疾病最好的器械 [11，12] 。
1990年Dumon [13] 报道了现被称做Dumon气管支架(Bryon Corp，Woburn，Mass)，这是一种于1987年研制的硅橡胶支架，其外壁上有均匀分布的栓钉。栓钉起到稳定支架在呼吸道中的位置，也有利于清除支架周围分泌物的作用。尽管可扩张金属网支架的使用在增加，但Dumon支架是目前介入医生最常使用的支架。
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当把Dumon支架置放在支气管腔内时，其对维持结构的完整性是非常有效的。管壁可阻止肿瘤向腔内生长，防止肿瘤再次阻塞气道。在进行放疗或化疗前，一般通过激光等方法使肿瘤缩小，然后置入气管支架，以免放化疗造成的暂时性呼吸道梗阻加重。使用Dumon支架的另一个优点是容易摘除。这对于肺癌的早期支气管腔内治疗是有意义的，确切的治疗(放疗、化疗)后可重新估价气道梗阻是否解除，支架是否继续放置或取出(如果无进一步的临床意义)，或重新放置一个更大型号的支架，用以进一步改善气道的口径和支架在气管内的稳定性。Dumon支架的不足之处可能会移位，置放时需借助硬式支气管镜来完成。虽然有移位问题，实际上对有经验的介入内窥镜医生则很少发生 [11，13] 。
其他硅橡胶支架包括Hood支架(Hood实验室，Decatur，Ga)和混合Rusch-Y支架(Rusch Inc，Duluth，Ga)。Hood支架 [10] 在设计和使用上类似Dumon支架，放置的方法一样。Rusch-Y支架是一种不锈钢C-环(人工代替软骨)的硅橡胶支架。支架的后壁是由较薄的硅橡胶制成，类似气管膜样部，其功能与气道本身更接近。这种支架根据气管、左右主支气管直径不同其设计的管径有3种直径。Rusch-Y支架需硬式支气管镜放置，操作较难，临床很少应用。
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3.2 金属支架 金属支架，如Gianturco(Cook公司，Bloomˉington，Ind)，Palmaz(Johnson&Johnson介入系统，Warren，NJ)，Wallstent(Schneider公司，Minneapolis，Minn)和Ultraflex(Boston Scientific，Natick，Mass)支架，已应用在肺癌的支气管腔内治疗。这种金属支架的优点是在X线透视下，通过纤维支气管镜即可完成，操作容易，位置准确。因容易操作，一些支气管镜使用者，将其作为支气管腔内治疗的唯一方式。由于患者或许选择其他种类的气管支架更合适，大大的限制了患者更多的选择机会，不利于疾病的治疗。很多最初设计的金属支架的金属丝网，随着时间的推移并不能阻止肿瘤通过支架向腔内生长。现在使用的Wallstent和Ultraflex覆膜支架。覆膜金属网可阻止肿瘤通过支架侵入。有资料表明许多治疗组在肺癌支气管腔内治疗常使用这两种类型支架 [11，15] 。
Wallstent支架是绕有不锈钢丝和其两端裸露构成的。裸露的两端插入支气管腔内粘膜起固定支架的作用。长期接受支气管腔内治疗的患者，我们应注意由于两端不锈钢丝的刺激，可见明显的肉芽组织增生。研究表明初步试用该支架效果良好，尤其是加用外膜的使用后，其治疗效果更为显著 [15，16] 。
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Ultraflex支架几乎由没有生物活性镍、钛和镍钛记忆合金组成，这种支架有内外径合适，并与不同形状气道贴合良好，保持整个支架受力均匀的优点。Ultraflex支架有长度和直径不同的型号。覆膜支架能有效的缓解气道梗阻的程度。留置在气道的金属支架常有上皮增生，造成与整个支气管壁不和谐。随着上皮增长，支气管管壁变得僵硬。另外在使用此金属支架时，还需考虑到一旦它们被放置在支气管内后，要想取出是相当困难的，可以说几乎是不可能的。有些并发症不常见，但使用金属支架的危险，就是可能发生气管支气管壁的溃疡穿孔;当溃疡穿孔累及附近血管时，会导致无法控制的大出血。
肺癌支气管腔内治疗应用气管支架是非常有效的方法。选择支架应慎重，权衡利弊，这样才能在不同的情况下正确使用气管支架。
4 光动力治疗
光动力治疗(PDT)近几年已被引起注意。PDT是支气管腔内疾病治疗的重要辅助方法，但不能代替Na:YAG激光、支架和硬式支气管镜。PDT可在很多疾病中使用，但大多数介入医生认为PDT作用有一定局限性。PDT最佳适应证是治疗原位癌或深度4～5mm的微小浸润癌 [17]。治疗方法和机制:治疗前48～72h静脉注射目前最常使用的光敏感药—血卟啉衍生物(光敏感素)。这种光敏感剂可穿透所有细胞。它在癌细胞中的清除速率比其他细胞缓慢，因此癌细胞中可发现较高浓度的堆积 [17，18] 。使用波长630nm的氩染激光激活细胞内光敏感素钠。激光能量可通过一石英纤维传递，通过纤维或硬式支气管镜将石英纤维送至肿瘤部位。石英纤维尖端可接近肿瘤，或直接插及肿瘤内，提供的激光能量即可激活细胞内光敏感素。通过该机制破坏细胞内结构，然后继发癌细胞死亡 [17，19] 。
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坏死肿瘤必须通过支气管镜反复去除。一般每日或隔日直至1周，可用纤维支气管镜反复清除坏死肿瘤组织。体积大的坏死肿瘤对患者可随时有危险，如果坏死肿瘤组织从管壁脱落阻塞呼吸道，会导致病人窒息。因此，仅用PDT治疗的患者，治疗后1～2天需气管插管。如果坏死组织在24～48h内清除，还可对肿瘤继续进行激光治疗，以进 一步破坏癌组织。
PDT是治疗早期肺癌最佳的方式。破坏增生肿瘤组织有效，尤其是原位癌和微小浸润癌。PDT是支气管腔内治疗的必备方法，但不足之处用时长和治疗繁锁，特别是对晚期支气管腔内肺癌，更显得笨拙 [19] 。
5 冷冻治疗
冷冻治疗是治疗恶性肿瘤阻塞气管支气管的又一方法。该技术在激光技术的基础上用冷冻代替加热，探针直接放置阻塞肿瘤表面或插入肿瘤内部。进行冷冻治疗时用液氮(-196℃)或一氧化氮(-80℃)冷却探针尖端，冰冻可破坏探针尖端直径约1cm范围以内的所有组织细胞的坏死。组织超冰冻会发生血管栓塞，临床在切除肿瘤时减少出血，相对安全，并发症少。近年国内许多医院开展冷冻治疗。
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冷冻疗法也有一定的局限性，冰冻破坏组织需要较长的时间，才能引起肿瘤组织坏死和死亡。一些病例，需要反复清除坏死组织，需重复治疗。尽管冷冻疗法是破坏肿瘤的有效方法，但反复的治疗使其花费的时间，限制了临床治疗支气管内肺癌的使用 [20] 。
6 电灼法
电灼法应用电能通过一个或多个介入装置切割和(或)破坏肿瘤组织。多种介入电灼工具可经过纤维支气管镜(一种专为此治疗设计的纤维支气管镜)到达治疗部位，然后用电能灼烧肿瘤组织，减少支气管腔内肿瘤，同时在肿瘤切除时减少出血。对恶性支气管腔内肺癌的治疗，支气管腔内电灼治疗与激光治疗和(或)冷冻治疗相似。总的来说，这种治疗方法对支气管腔内肿瘤的治疗有明确疗效 [21] 。
7 气囊扩张法
在血管内使用的气囊也可用来治疗由良恶性疾病引起的支气管腔内阻塞。目前正在使用Cordis PTA气囊管(Cordis Europa N.V.，The Netherlands)治疗支气管腔内狭窄。Cordis气囊直径和长度均可变化，使之能尽可能的扩张狭窄的气管。有时，在放置支架前，先用气囊扩张狭窄，或甚至已放置支架的情况下扩张狭窄。气囊可经过硬式或纤维支气管镜进入支气管。对特殊病例可选择合适的直径和长度。超过病变首末端5～10mm比较理想。治疗中应逐步扩张气囊，从而减少气管支气管破裂的危险。一旦扩张达到所需的压力，应维持1～2min。如果病人无不适或能耐受缺氧，扩张时间最好为2min。尽管气囊扩张是支气管镜、激光和(或)支架等的辅助治疗，但对此技术的要求将有益于介入医生，且对肺癌患者的支气管腔内彻底治疗起重要作用。
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作者单位:100029北京中日友好医院胸外科
(收稿日期:2003-07-23)
(编辑浮 萍), 百拇医药(郭永庆)