脑立体定向术治疗60例帕金森病的临床研究
【摘要】 目的 本研究旨在运用脑立体定向技术治疗帕金森病(PD)，研究靶点的选择、影像学定位、电生理刺激，评估手术疗效。方法 通过CT或MR导向，辅以电生理刺激矫正靶点，对60例帕金森病患者行丘脑(Vim)或苍白球腹后部(PVP)进行射频术;或对底丘脑核(STN)进行脑深部刺激(DBS)。根据术前、术后Webster和UPDRS评分比较临床治疗效果。果 在60例的手术治疗中，包括2例进行了对侧二次PVP手术，5例进行了DBS。结果显示有效率100%，术后1个月Webster评分下降了30%，UPDRS评分下降了37%;术后3个月Webster评分下降了31%，UPDRS评分下降了39%。患者生活质量明显提高，无永久性手术并发症和死亡。结论从治疗效果来看，PD的手术治疗优于单纯的药物治疗;通过MR导向，术中运用电生理刺激和微电极定位使靶点更加准确;对于PD的主要症状的控制，选择Vim或PVP是最佳的靶点;DBS对PD症状的控制较毁损疗效持久，且并发症少;PD患者第二次手术靶点应首选PVP。
关键词 帕金森病 脑立体定向术 DBS 射频术
, 百拇医药
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)02-0097-03
The clinical study of stereotactic operations for sixty cases Parkinson’s disease.
Xu Kan，Zhang Yanfei，Li Shufeng.
Dept.of Neurosurgery，East Hospital of Shanghai，Shanghai200120.
【Abstract】 Objective To make use of stereotactic technique，to cure Parkinson’s disease，select the target，process imageology localization and electro-physiology stimulation，and evaluate operation effects.Methods With the help ofCT or MR guiding technique and correction target by electro-physiology stimulation，sixty Parkinson’disˉease patients were damaged by radio-frequency operation for thalamo-ventral intermediate nucleus-tomy(Vim)or posteroventral pallidotomy(PVP)，or were given deep brain stimulation(DBS)for STN.According to Webster and UPDRS grades in preoperation and postoperation.Evaluated effects relatively.Results Two cases were operated with bilateral.Five cases were operated with DBS.It was showed that utility rate was100%，and Webster grades decreased30%and UPDRS grades decreased37%one month later.The quality of life was improved obviously in60patients，without permanent complications and death.Conclusion According to long-term effects，the operation therapy was more excellent than the drug treatment.The targets were located more accurate byMR-guiding and electro-physioloˉgy stimulation and microelectrode location.The selection of Vim and PVP was abest target for regulation of main symptom in Parkinsion’s disease.The effect of DBS was better than that of damage for control of symptom and fewer complications.The target of the second operation should be selected to PVP for Parkinsion’s disease.
, 百拇医药
Key words Parkinson’disease stereotactic operation DBS radio-frequency operation
帕金森病是临床上较常见的运动障碍性疾病，目前尚无根治手段。药物和手术治疗是主要的对症疗法。近10年来，随着影像学和神经电生理学的飞速发展，运用脑立体定向技术治疗帕金森病成为重要的治疗方法。我院自1997年9月至今的三年间共完成60例帕金森病患者的手术治疗，经过随访，预后良好。现总结如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组60例帕金森病患者，男33例，女27例;年龄46～76岁，平均64岁。本组均无明显病因且服用左旋多巴有效。临床上表现为震颤、僵直、运动缓慢和药物的副作用。其中震颤型6例，僵直型11例，混合型43例。术前服药前Webster平均评分21分，服药后平均评分18分;UPDRS平均评分94分(见表1)。术前根据Webster评分和UPDRS评分分级。 表1 PD患者术前Webster和UPDRS评分分级对照表(略)
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1.2 仪器与方法 驹井式脑立体定向仪，Leksell-G定向仪，RFG-3C射频仪。60例帕金森病患者中有6例是通过CT定位，余者均为MR定位。2例做了对侧的二次PVP毁损，5例行双侧DBS，5例行Vim核的毁损，3例行PVP+同侧Vim核的毁损，45例行单侧PVP的毁损。(1)靶点的选择:对于单纯震颤型的患者选择Vim核毁损，单纯僵直型选择PVP核，而混合型以僵直为主的也选择PVP核。在PVP核毁损后，僵直改善但仍有震颤者可增加Vim核的毁损。而行DBS术的患者均选择底丘脑核(STN)。靶点的影像学定位:局麻下安装定向仪框架，尽量使框架的水平线与患者外耳孔和眶下缘的连线平行。在CT扫描时对丘脑、基底节区进行3mm的薄层扫描，显示大概的前后连合(AC、PC)并测量AC-PC间径，计算预定的靶点。在MR扫描时，先作矢状位扫描，观察AC、PC的位置，测得AC-PC间径后，再进行水平位和冠状位扫描，计算靶点的坐标。取Vim核解剖坐标(14，-5，0);PVP核解剖坐标(20，2，-4)。最后，根据解剖坐标换算成框架坐标。(2)神经电生理学定位:根据框架坐标将射频电极(1.8mm×2.0mm)插入靶点，先测得靶点的阻抗。Vim核的阻抗在378～585Ω之间，平均为498Ω;PVP核的阻抗在356～563Ω之间，平均为476Ω。5例患者采用微电极导向，根据计算机记录的各核团不同电信号分布情况，对解剖靶点进行校正。采用2Hz和50Hz，1ms进行刺激，再次确认靶点与内囊、视束和丘脑腹后核之间的位置关系。(3)靶点射频毁损:确定靶点无误后，先进行可逆性毁损试验(温度45℃，时间60s)。症状有改善且无神经功能损害，即行坏死性毁损(温度75℃，时间60s)。毁损从底部开始，间隔2mm向上做3～4个毁损灶，也可根据微电极所记录的电信号，扩大毁损范围。(4)脑深部刺激(DBS):根据MR定位计算STN的靶点坐标，用电生理刺激校正靶点后，将植入电极(MQ)植入靶点，用试验刺激器连接电极进行术中刺激。当出现肢体震颤缓解，僵直改善，确定靶点无需改变，摄X线片。在右锁骨下埋藏植入性脉冲发生器(IPG)并与电极相连接。刺激参数设定为频率120～160Hz，脉宽60～210μs，电压2～4V。
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2 结果
本组56例患者坏死性射频毁损后，症状均有不同程度的改善，总有效率100%。随访1个月后，症状改善率为:僵直94%，震颤92%，运动缓慢86%，步态72%，平衡69%，“关”状态78%。4例一侧手术双侧症状均有改善，1例术后对侧症状改善同侧症状加重。在1个月～3年的随访中，2例震颤型行Vim核发生术后3个月内症状复发，但震颤仍比术前减轻了50%左右。术后1个月Webster评分下降了30%，UPDRS评分下降了37%;术后3个月Webster评分下降了31%，UPDRS评分下降了39%。5例DBS术后3个月Webster和UPDRS评分分别下降31.8%和49%，见表2，3。表2 PD手术前、术后3个月Webster和UPDRS评分的下降百分数(略) 表3 5例DBS手术前后Webster和UPDRS平均评分比较根据术后1个月的MR检查，毁损灶的范围在4mm×5mm×6mm，与预计毁损的靶点基本相符，无明显偏差。
但是，此手术后也出现了一定数量的并发症，在术后2周内，有2例患者出现轻偏瘫，3例出现视野缺损，1例出现肢体麻木，1例出现穿刺道出血，术后1个月均恢复正常。而5例DBS手术中未出现任何并发症。所有病例均无永久性并发症和死亡。
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3 讨论
立体定向治疗帕金森病常用的手术方法有三种:刺激性手术、重建性手术、毁损性手术。目前应用较为广泛的是毁损性手术。自1992年Laitinen在总结了Lars Leksell自1956年以后选择苍白球腹后部(PVP)切开术治疗PD的经验，并公布于世，成为毁损手术疗法全面复兴的起点，宣告了现代脑立体定向技术治疗PD时代的到来，该治疗对PD及LDFS出现的运动障碍疗效显著。
3.1 Webster和UPDRS评分标准 对比Webster评分，UPˉDRS评分有如下优点:(1)对Webster评分忽略PD引起智力和情感方面的障碍作了补充;(2)对日常活动进行详细评分;(3)补充了服药引起的不良反应;(4)对患者的运动作了详细的评分，尤其区别了单侧和双侧症状;(5)能直观了解术后肢体功能的变化，对智力和情感障碍的改善能加以比较;(6)能区别患者处于“开”或“关”状态，客观的了解病情的轻重。本组术后Webster评分下降30%;UPDRS评分下降37%，日常生活评分下降47.7%，运动检查下降47.7%。故UPDRS评分更能说明状态震颤、僵直及运动缓慢症状好转的程度 [1] 。
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3.2 手术靶点和适应证 动物实验和临床工作证明，丘脑腹外侧核(VL)后部的Vim核毁损是消除震颤的理想靶点。本组有6例震颤型PD行Vim核毁损，术后震颤缓解。而PVP核毁损对消除和改善震颤、僵直、LDFS和运动减少症效果更佳。选择STN作为DBS的靶点，对缓解震颤、僵直、运动缓慢以及服药引起的运动障碍，比单纯Vim核或PVP核刺激更有效且并发症少 [2，3] 。
3.3 靶点的解剖定位、功能定位和毁损 在最佳靶点选择以后，靶点的获得、确认和毁损是手术成功的关键。由于Vim核和PVP核周围是内囊及视束，损害将导致偏瘫或偏盲。运用脑立体定向技术，在神经影像学的基础上，进行靶点三维坐标的确定是解剖定位的过程。MR定位可以在图像上直接显示丘脑、苍白球及内囊的位置和关系，并能进行三维成像，较CT定位或脑室造影更加直接和精确。我们研制的计算机软件序列可以直接确定靶点的解剖位置和框架坐标，将靶点的定位提高到毫米数量级。
功能定位是采用电生理技术对靶点的解剖定位进行功能确认的过程，包括微电极记录、刺激和电阻抗监测。从根本上解决了靶点的确认问题，使靶点的定位在解剖定位的基础上精确度提高了百倍，有效的消除了个体差异、影像定位的系统误差、脑脊液流失造成的脑移位。本组病例均做了电生理刺激、电阻抗监测;有5例还做了微电极记录。通过功能定位，使靶点的定位更加精确，故术后疗效满意，未出现严重的并发症。
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温控射频热凝术是通过控制毁损温度和毁损时间，从而控制毁损灶的大小。动物实验和临床实践证明，在一定时间内，毁损灶的大小与温度成正相关。我们采用60s，75℃的方法，从靶点的底部开始以2mm间隔，做3～4个毁损灶。根据术后MR显示其范围在4mm×5mm×6mm，与预计的相符。
3.4 DBS的疗效评估 DBS用于临床已近30年，作用机理可能为高频电流刺激，局部脑组织兴奋性改变，神经传导受抑制，切断了导致PD症状的神经传导环路。一般认为DBS与丘脑、苍白球毁损具有同等的治疗效果，但它更适合老年人、重症病人、双侧症状的病人和药物引起运动障碍的病人，而且无严重并发症。国外报道，STN刺激术后PD的主要症状有78%的改善，并彻底改善药物引起的“开-关”现象 [4] 。本组5例DBS术后Webster和UPDRS评分的分别下降了31.8%和49%，主要症状明显改善。但是由于高额的手术费用，现在难以广泛开展。目前，国内比较一致的看法是:对于双侧症状的患者，在一侧行毁损术后对侧行DBS。这样最大限度的控制了并发症，提高了手术疗效，又使得患者容易接受。
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3.5 手术的有效率和改善率 理论上讲，PD手术的有效率是100%。若手术无效，应反省适应证的掌握、靶点定位是否精确、毁损是否成功。由于毁损不仅可以造成组织坏死，也可造成周围可逆性水肿、变性，靶点组织功能的恢复是导致症状复发的主要原因。本组PD术后的有效率为100%，但有2例症状部分复发，可能还是与定位偏差有关。改善率是指患者术后好转的程度，是“量”的概念。不同症状术后的改善程度是不同的，原因可能与毁损不完全或更复杂的神经病理机制有关。本组术后随访1个月，症状改善率为:僵直94%，震颤92%，运动缓慢86%，步态72%，平衡69%，“关”状态78%。Webster评分下降30%;UPDRS评分37%，治疗效果优于单纯药物治疗。然而手术治疗的效果取决于多种因素。适应证的掌握，病情严重的程度，靶点的选择、确认等技术能力，及术后的药物治疗，都是影响手术疗效的重要因素。临床实践证明:手术和药物疗法结合是PD治疗的原则 [5] 。
3.6 手术的并发症和禁忌证 手术并发症包括视野缺损、轻度偏瘫、颅内感染、颅内出血，以及定位不准造成的手术无效。本组的60例PD患者在术后2周内，有2例患者出 现轻偏瘫，3例出现视野缺损，1例出现肢体麻木，1例出现穿刺道出血，术后1个月均恢复正常。这可能与定位偏差有关。至于有4例患者术后出现同侧肢体症状的缓解，可能与少数神经传导未交叉到对侧有关。
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目前，大家公认的帕金森病叠加是少数的禁忌。此外，多数学者认为双侧丘脑毁损应视为少数禁忌。对于有严重的高血压、心脏病患者也应慎重对待。
3.7 二侧手术、PVP+Vim的结合 对于有双侧症状的PD患者，可以分次进行PVP核的毁损术，或PVP和Vim核的毁损，两次手术间隔时间不少于半年。或者同期进行毁损术和对侧STN的DBS。本组有2例PD或者进行了二侧手术，疗效满意，无明显并发症。对于同侧PVP+Vim的结合毁损，神经外科医生应根据具体情况谨慎对待。本组有4例行该术式，并未造成严重的不良反应。然而，国内外有学者认为对于年轻患者和手术中有良好合作者，可同期行二侧手术 [6] 。虽然，球麻痹等并发症明显高发，但术后总体疗效优于分期手术。对此，我们取慎重态度。
参考文献
1 Goodman SH，Wilkinson S，Overman J.Lesion volume and clinical in stereotactic pallidotomy and thalamotomy.Stereotact Funct Neurosurg，1998，71(1):164-165.
, 百拇医药
2 Obeso JA.Surgery for Parkinson’s disease.J Neurol Neurosurg Psychiaˉtry，1997，62(1):2-3.
3 Jamal M，Jacques F，Thomas K.Tremor control after pallidotomy in paˉtients with correlation with Parkinson’s disease microrecoreing findings.J Neurosurg，1997，86(3):642-643.
4 Chika J，Villermuer J，Fankhauser H.Effeciency and safety of bilateral contemporaneous pallidal stimulation(DBS)in levodopare sponsive paˉtients with Parkinson’s disease with severe motor fluctuations:a2-years follow-up review.J Neurosurg，1998，89(4):713-714.
, http://www.100md.com
5 Rodriguez MC，Obeso JA，Olanow CW.Subthalamic nucleus-mediated excitotoxicity in Parkinson’s disease:a target for neuroprotection.Ann Neurol，1998，44(2):175-176.
6 Jacques F，Kim JB，Jamal MT.Outcome of unilateral and bilateral palliˉdotomy for Parkinson’s disease:Patient Assessment.Neurosurgery，2000，46(2):344-355.
(收稿日期:2003-11-04)
(编辑小 川)
ˇ 基金项目:上海市青年科研基金资助课题(131984Y14)
作者单位:200120上海市东方医院神经外科( △ 放射科), 百拇医药(徐侃 张燕飞 李淑凤)
关键词 帕金森病 脑立体定向术 DBS 射频术
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)02-0097-03
The clinical study of stereotactic operations for sixty cases Parkinson’s disease.
Xu Kan，Zhang Yanfei，Li Shufeng.
Dept.of Neurosurgery，East Hospital of Shanghai，Shanghai200120.
【Abstract】 Objective To make use of stereotactic technique，to cure Parkinson’s disease，select the target，process imageology localization and electro-physiology stimulation，and evaluate operation effects.Methods With the help ofCT or MR guiding technique and correction target by electro-physiology stimulation，sixty Parkinson’disˉease patients were damaged by radio-frequency operation for thalamo-ventral intermediate nucleus-tomy(Vim)or posteroventral pallidotomy(PVP)，or were given deep brain stimulation(DBS)for STN.According to Webster and UPDRS grades in preoperation and postoperation.Evaluated effects relatively.Results Two cases were operated with bilateral.Five cases were operated with DBS.It was showed that utility rate was100%，and Webster grades decreased30%and UPDRS grades decreased37%one month later.The quality of life was improved obviously in60patients，without permanent complications and death.Conclusion According to long-term effects，the operation therapy was more excellent than the drug treatment.The targets were located more accurate byMR-guiding and electro-physioloˉgy stimulation and microelectrode location.The selection of Vim and PVP was abest target for regulation of main symptom in Parkinsion’s disease.The effect of DBS was better than that of damage for control of symptom and fewer complications.The target of the second operation should be selected to PVP for Parkinsion’s disease.
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Key words Parkinson’disease stereotactic operation DBS radio-frequency operation
帕金森病是临床上较常见的运动障碍性疾病，目前尚无根治手段。药物和手术治疗是主要的对症疗法。近10年来，随着影像学和神经电生理学的飞速发展，运用脑立体定向技术治疗帕金森病成为重要的治疗方法。我院自1997年9月至今的三年间共完成60例帕金森病患者的手术治疗，经过随访，预后良好。现总结如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组60例帕金森病患者，男33例，女27例;年龄46～76岁，平均64岁。本组均无明显病因且服用左旋多巴有效。临床上表现为震颤、僵直、运动缓慢和药物的副作用。其中震颤型6例，僵直型11例，混合型43例。术前服药前Webster平均评分21分，服药后平均评分18分;UPDRS平均评分94分(见表1)。术前根据Webster评分和UPDRS评分分级。 表1 PD患者术前Webster和UPDRS评分分级对照表(略)
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1.2 仪器与方法 驹井式脑立体定向仪，Leksell-G定向仪，RFG-3C射频仪。60例帕金森病患者中有6例是通过CT定位，余者均为MR定位。2例做了对侧的二次PVP毁损，5例行双侧DBS，5例行Vim核的毁损，3例行PVP+同侧Vim核的毁损，45例行单侧PVP的毁损。(1)靶点的选择:对于单纯震颤型的患者选择Vim核毁损，单纯僵直型选择PVP核，而混合型以僵直为主的也选择PVP核。在PVP核毁损后，僵直改善但仍有震颤者可增加Vim核的毁损。而行DBS术的患者均选择底丘脑核(STN)。靶点的影像学定位:局麻下安装定向仪框架，尽量使框架的水平线与患者外耳孔和眶下缘的连线平行。在CT扫描时对丘脑、基底节区进行3mm的薄层扫描，显示大概的前后连合(AC、PC)并测量AC-PC间径，计算预定的靶点。在MR扫描时，先作矢状位扫描，观察AC、PC的位置，测得AC-PC间径后，再进行水平位和冠状位扫描，计算靶点的坐标。取Vim核解剖坐标(14，-5，0);PVP核解剖坐标(20，2，-4)。最后，根据解剖坐标换算成框架坐标。(2)神经电生理学定位:根据框架坐标将射频电极(1.8mm×2.0mm)插入靶点，先测得靶点的阻抗。Vim核的阻抗在378～585Ω之间，平均为498Ω;PVP核的阻抗在356～563Ω之间，平均为476Ω。5例患者采用微电极导向，根据计算机记录的各核团不同电信号分布情况，对解剖靶点进行校正。采用2Hz和50Hz，1ms进行刺激，再次确认靶点与内囊、视束和丘脑腹后核之间的位置关系。(3)靶点射频毁损:确定靶点无误后，先进行可逆性毁损试验(温度45℃，时间60s)。症状有改善且无神经功能损害，即行坏死性毁损(温度75℃，时间60s)。毁损从底部开始，间隔2mm向上做3～4个毁损灶，也可根据微电极所记录的电信号，扩大毁损范围。(4)脑深部刺激(DBS):根据MR定位计算STN的靶点坐标，用电生理刺激校正靶点后，将植入电极(MQ)植入靶点，用试验刺激器连接电极进行术中刺激。当出现肢体震颤缓解，僵直改善，确定靶点无需改变，摄X线片。在右锁骨下埋藏植入性脉冲发生器(IPG)并与电极相连接。刺激参数设定为频率120～160Hz，脉宽60～210μs，电压2～4V。
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2 结果
本组56例患者坏死性射频毁损后，症状均有不同程度的改善，总有效率100%。随访1个月后，症状改善率为:僵直94%，震颤92%，运动缓慢86%，步态72%，平衡69%，“关”状态78%。4例一侧手术双侧症状均有改善，1例术后对侧症状改善同侧症状加重。在1个月～3年的随访中，2例震颤型行Vim核发生术后3个月内症状复发，但震颤仍比术前减轻了50%左右。术后1个月Webster评分下降了30%，UPDRS评分下降了37%;术后3个月Webster评分下降了31%，UPDRS评分下降了39%。5例DBS术后3个月Webster和UPDRS评分分别下降31.8%和49%，见表2，3。表2 PD手术前、术后3个月Webster和UPDRS评分的下降百分数(略) 表3 5例DBS手术前后Webster和UPDRS平均评分比较根据术后1个月的MR检查，毁损灶的范围在4mm×5mm×6mm，与预计毁损的靶点基本相符，无明显偏差。
但是，此手术后也出现了一定数量的并发症，在术后2周内，有2例患者出现轻偏瘫，3例出现视野缺损，1例出现肢体麻木，1例出现穿刺道出血，术后1个月均恢复正常。而5例DBS手术中未出现任何并发症。所有病例均无永久性并发症和死亡。
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3 讨论
立体定向治疗帕金森病常用的手术方法有三种:刺激性手术、重建性手术、毁损性手术。目前应用较为广泛的是毁损性手术。自1992年Laitinen在总结了Lars Leksell自1956年以后选择苍白球腹后部(PVP)切开术治疗PD的经验，并公布于世，成为毁损手术疗法全面复兴的起点，宣告了现代脑立体定向技术治疗PD时代的到来，该治疗对PD及LDFS出现的运动障碍疗效显著。
3.1 Webster和UPDRS评分标准 对比Webster评分，UPˉDRS评分有如下优点:(1)对Webster评分忽略PD引起智力和情感方面的障碍作了补充;(2)对日常活动进行详细评分;(3)补充了服药引起的不良反应;(4)对患者的运动作了详细的评分，尤其区别了单侧和双侧症状;(5)能直观了解术后肢体功能的变化，对智力和情感障碍的改善能加以比较;(6)能区别患者处于“开”或“关”状态，客观的了解病情的轻重。本组术后Webster评分下降30%;UPDRS评分下降37%，日常生活评分下降47.7%，运动检查下降47.7%。故UPDRS评分更能说明状态震颤、僵直及运动缓慢症状好转的程度 [1] 。
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3.2 手术靶点和适应证 动物实验和临床工作证明，丘脑腹外侧核(VL)后部的Vim核毁损是消除震颤的理想靶点。本组有6例震颤型PD行Vim核毁损，术后震颤缓解。而PVP核毁损对消除和改善震颤、僵直、LDFS和运动减少症效果更佳。选择STN作为DBS的靶点，对缓解震颤、僵直、运动缓慢以及服药引起的运动障碍，比单纯Vim核或PVP核刺激更有效且并发症少 [2，3] 。
3.3 靶点的解剖定位、功能定位和毁损 在最佳靶点选择以后，靶点的获得、确认和毁损是手术成功的关键。由于Vim核和PVP核周围是内囊及视束，损害将导致偏瘫或偏盲。运用脑立体定向技术，在神经影像学的基础上，进行靶点三维坐标的确定是解剖定位的过程。MR定位可以在图像上直接显示丘脑、苍白球及内囊的位置和关系，并能进行三维成像，较CT定位或脑室造影更加直接和精确。我们研制的计算机软件序列可以直接确定靶点的解剖位置和框架坐标，将靶点的定位提高到毫米数量级。
功能定位是采用电生理技术对靶点的解剖定位进行功能确认的过程，包括微电极记录、刺激和电阻抗监测。从根本上解决了靶点的确认问题，使靶点的定位在解剖定位的基础上精确度提高了百倍，有效的消除了个体差异、影像定位的系统误差、脑脊液流失造成的脑移位。本组病例均做了电生理刺激、电阻抗监测;有5例还做了微电极记录。通过功能定位，使靶点的定位更加精确，故术后疗效满意，未出现严重的并发症。
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温控射频热凝术是通过控制毁损温度和毁损时间，从而控制毁损灶的大小。动物实验和临床实践证明，在一定时间内，毁损灶的大小与温度成正相关。我们采用60s，75℃的方法，从靶点的底部开始以2mm间隔，做3～4个毁损灶。根据术后MR显示其范围在4mm×5mm×6mm，与预计的相符。
3.4 DBS的疗效评估 DBS用于临床已近30年，作用机理可能为高频电流刺激，局部脑组织兴奋性改变，神经传导受抑制，切断了导致PD症状的神经传导环路。一般认为DBS与丘脑、苍白球毁损具有同等的治疗效果，但它更适合老年人、重症病人、双侧症状的病人和药物引起运动障碍的病人，而且无严重并发症。国外报道，STN刺激术后PD的主要症状有78%的改善，并彻底改善药物引起的“开-关”现象 [4] 。本组5例DBS术后Webster和UPDRS评分的分别下降了31.8%和49%，主要症状明显改善。但是由于高额的手术费用，现在难以广泛开展。目前，国内比较一致的看法是:对于双侧症状的患者，在一侧行毁损术后对侧行DBS。这样最大限度的控制了并发症，提高了手术疗效，又使得患者容易接受。
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3.5 手术的有效率和改善率 理论上讲，PD手术的有效率是100%。若手术无效，应反省适应证的掌握、靶点定位是否精确、毁损是否成功。由于毁损不仅可以造成组织坏死，也可造成周围可逆性水肿、变性，靶点组织功能的恢复是导致症状复发的主要原因。本组PD术后的有效率为100%，但有2例症状部分复发，可能还是与定位偏差有关。改善率是指患者术后好转的程度，是“量”的概念。不同症状术后的改善程度是不同的，原因可能与毁损不完全或更复杂的神经病理机制有关。本组术后随访1个月，症状改善率为:僵直94%，震颤92%，运动缓慢86%，步态72%，平衡69%，“关”状态78%。Webster评分下降30%;UPDRS评分37%，治疗效果优于单纯药物治疗。然而手术治疗的效果取决于多种因素。适应证的掌握，病情严重的程度，靶点的选择、确认等技术能力，及术后的药物治疗，都是影响手术疗效的重要因素。临床实践证明:手术和药物疗法结合是PD治疗的原则 [5] 。
3.6 手术的并发症和禁忌证 手术并发症包括视野缺损、轻度偏瘫、颅内感染、颅内出血，以及定位不准造成的手术无效。本组的60例PD患者在术后2周内，有2例患者出 现轻偏瘫，3例出现视野缺损，1例出现肢体麻木，1例出现穿刺道出血，术后1个月均恢复正常。这可能与定位偏差有关。至于有4例患者术后出现同侧肢体症状的缓解，可能与少数神经传导未交叉到对侧有关。
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目前，大家公认的帕金森病叠加是少数的禁忌。此外，多数学者认为双侧丘脑毁损应视为少数禁忌。对于有严重的高血压、心脏病患者也应慎重对待。
3.7 二侧手术、PVP+Vim的结合 对于有双侧症状的PD患者，可以分次进行PVP核的毁损术，或PVP和Vim核的毁损，两次手术间隔时间不少于半年。或者同期进行毁损术和对侧STN的DBS。本组有2例PD或者进行了二侧手术，疗效满意，无明显并发症。对于同侧PVP+Vim的结合毁损，神经外科医生应根据具体情况谨慎对待。本组有4例行该术式，并未造成严重的不良反应。然而，国内外有学者认为对于年轻患者和手术中有良好合作者，可同期行二侧手术 [6] 。虽然，球麻痹等并发症明显高发，但术后总体疗效优于分期手术。对此，我们取慎重态度。
参考文献
1 Goodman SH，Wilkinson S，Overman J.Lesion volume and clinical in stereotactic pallidotomy and thalamotomy.Stereotact Funct Neurosurg，1998，71(1):164-165.
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(收稿日期:2003-11-04)
(编辑小 川)
ˇ 基金项目:上海市青年科研基金资助课题(131984Y14)
作者单位:200120上海市东方医院神经外科( △ 放射科), 百拇医药(徐侃 张燕飞 李淑凤)