血管长段桥接腓骨骨皮瓣移植的解剖学观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0050-03
1975年Taylor [1] 首次报告运用吻合血管的游离腓骨移植治疗2例外伤性胫骨大段骨质缺损，此后吻合血管的腓骨移植治疗四肢长管状骨骨缺损就进入了一个新阶段。但血管长段桥接腓骨骨皮瓣一期修复小腿皮肤软组织并骨缺损的手术病例在国内鲜有报道。血管长段桥接腓骨骨皮瓣移植的解剖学基础是:血管长段桥接后与股动脉中下段收肌管内分支端端吻合点的观察，以及腓骨骨皮瓣切取的解剖学特点的观察，我们就对他们的解剖形态学进行观察并进行分析。
1材料与方法
1.1 股动脉中下段分支的解剖形态学观察 15具(30侧)经动脉内灌注红色乳胶，静脉内灌注蓝色乳胶的成人新鲜下肢标本，分别来自第一军医大学解剖教研室和山西医科大学解剖教研室。观察内容:股动脉在收肌管内段的大体形态学观察，用游标卡尺进行测量各分支距收肌管下口的距离及分支的起始外径和走行。大隐静脉在内踝前的外径及膝内侧的外径。
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1.2 腓骨骨皮瓣的解剖形态学观察 尸体标本同上，观察内容包括:腓骨的血液供应，各分支、穿支距腓骨头尖的距离，起始外径及走行。
1.3 测量方法 (1)股动脉分支的穿出点中心与收肌管下口的距离(cm)，用游标卡尺测量，由同一人完成并记录数据;分支的外径(mm)用游标卡尺测量，以卡尺两脚刚与血管外膜相触不压瘪血管为准，由同1人完成并记录数据;大隐静脉在内踝前及膝内侧的外径(mm)用游标卡尺测量，由同1人完成并记录数据。(2)腓动脉的起始点距腓骨头尖的距离(cm)及起始外径(mm)伴行静脉汇入点距腓骨头尖距离(cm)及起始外径(mm)，由同1人测量完成并记录数据，测量方法与(1)相同。观察腓动脉起始类型及走行。观察腓动脉分支距腓骨头尖的距离(cm)，测量外径(mm)，并观察走行，由同1人测量完成并记录数据。
2 结果
2.1 股动脉在收肌管内分支观察结果 见表1。另外，大隐静脉在内踝前外径约2.5(2.2～2.6)mm，在膝内侧外径约2.8(2.4～3.2)mm。
, 百拇医药
表1 股动脉在收肌管内分支解剖观察(略)
2.2 腓动脉起始类型采用吴永沐等 [2] 分型标准 观察结果见表2、图1。
表2 腓动脉起始类型解剖观察(略)
腓动脉在腓骨头尖下方平均6.8cm处始于胫后动脉，起始外径3.7(1.6～5.5)mm;伴行静脉为2条者占26侧，1条者占4侧;平均距腓骨头下5.2cm汇入胫后静脉，汇入处外径为4.7(1.4～6.9)mm。腓动脉行向外下，初远离腓骨，越向下越靠近腓骨，在距腓骨头8.8(6.6～12.8)cm处进入长屈肌深面。
2.3 腓动脉分支观察结果 见表3。腓骨为长管状骨，全长33(22～38)cm。其中，弓状动脉平均8(5～15)支，由后向外向前环绕腓骨，由上方到下 方渐次增粗，在腓骨上段、中段走行接近水平，下段逐渐变为倾斜或螺旋形行向外下。皮瓣的皮动脉由弓状动脉发出的肌间隔皮支及肌皮动脉穿支组成。皮动脉由起点穿深筋膜一段长约4cm，以第二、三、四皮动脉较为恒定粗大。
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图1 腓动脉的起始类型(略)
表3 腓动脉分支解剖观察(略)
3 讨论
股动脉在收肌管内分支膝降动脉起始管径较细，必要时可取大隐静脉长段与腓动脉吻合后再与股动脉中下段端侧吻合，根据血管外科治疗下肢动脉硬化性闭塞或血栓闭塞性脉管炎取得的经验 [3，4] ，尽管桥接的血管较长，但移植静脉液压扩张后不易痉挛，而且可以扩大移植静脉的口径，便于和不同口径的血管吻合，还可以寻找在移植静脉过程中漏扎的分支，予以重新结扎，液压扩张时压力不超过40kpa(1kpa=7.5mmHg) [5～8] ，此方法可以在临床实践中采用。
从解剖观察腓动脉的起始类型来看，Ⅳ型占3.33%;如手术中遇到此型腓动脉代替胫后动脉的病例，应触摸足背动脉搏动是否存在，并进行血流阻断 试验，以确定小腿血运状况，足趾末梢血运情况，以决定是否进一步手术。从另一方面提示做该类手术前进行动脉造影是不可缺少的 [9] 。另外，我们观察到的结果各型所占比例，与吴永沐等解剖结果比较，差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
从第二、三、四皮动脉解剖观察结果来看，第二、三、四皮动脉较为恒定粗大，对皮瓣的成活很关键 [10] 。因此，在解剖游离血管蒂时，在保证主轴血管蒂腓动静脉完好外，一定要保全第二、三、四皮血管。可自皮血管穿出处打开比目鱼肌及长屈肌，逆血管走行游离至腓血管，此法虽操作费时，但较安全 [11] 。
根据解剖学观察，为了避免损伤弓状动脉，影响腓骨血运，切取腓骨骨皮瓣时，腓骨上部内侧肌袖不得少于1cm，腓骨下部内侧肌袖需保留0.5cm，腓骨外侧肌袖只需保留0.3cm或者剥离骨膜，无需保留。这与陈中伟 [12]主张的方法是一致的。
参考文献
1 Taylor GI.The free vascularized rib graft.A clinical extension of microvasˉcular techniques.Plast Reconstr Surg，1975，55:533.
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2 吴永沐，丁训诏.100侧腓动脉与腓骨血供关系的研究.解剖学报，1981，12(1):20-27.
3 曲明，张东，于永山，等.深组分期动静脉转流治疗动脉闭塞症.中华显微外科杂志，1993，16:297.
4 莫经刚，王明华，朱正练，等.静脉动脉化治疗血栓闭塞性脉管炎.中华显微外科杂志，1997，20:56-57.
5 Ramos JR，Berger K，Mansfield PB，et al.Histologic fate and endothelial changes of distended and nondistended vein grafts.Ann Surg，1976，183:205-228.
6 钱济先，黄耀添，李桂云，等.液压扩张对自体移植静脉内皮细胞功能的影响—前列环素(PGI 2 )变化的实验研究.中华手外科杂志，1996，12:181-184.
, http://www.100md.com
7 范存义，曾炳芳，眭述平，等.扫描电镜下观察液压扩张对动脉内皮细胞的作用.中华手外科杂志，2000，16:241-243.
8 范存义，季鸿，陆汉魁，等.液压扩张对内皮细胞前列环素分泌功能的影响.中华手外科杂志，2001，17:243-245.
9 朱家恺.显微外科进展.合肥:安徽科学技术出版社，1989，113～115.
10 徐达传.手功能修复重建外科解剖学.北京:人民卫生出版社，1996，263-264.
11 陈中伟，陈隆恩，张光健，等.腓骨骨皮瓣带蒂转位治疗胫骨缺损.中华外科杂志，1988，26:32.
12 陈中伟.治疗先天性胫骨假关节的方法—游离腓骨移植12例初步报告.中华外科杂志，1979，17:147.
(收稿日期:2003-03-25) (编辑 林森), 百拇医药(刘敏 崔忠宁)
1975年Taylor [1] 首次报告运用吻合血管的游离腓骨移植治疗2例外伤性胫骨大段骨质缺损，此后吻合血管的腓骨移植治疗四肢长管状骨骨缺损就进入了一个新阶段。但血管长段桥接腓骨骨皮瓣一期修复小腿皮肤软组织并骨缺损的手术病例在国内鲜有报道。血管长段桥接腓骨骨皮瓣移植的解剖学基础是:血管长段桥接后与股动脉中下段收肌管内分支端端吻合点的观察，以及腓骨骨皮瓣切取的解剖学特点的观察，我们就对他们的解剖形态学进行观察并进行分析。
1材料与方法
1.1 股动脉中下段分支的解剖形态学观察 15具(30侧)经动脉内灌注红色乳胶，静脉内灌注蓝色乳胶的成人新鲜下肢标本，分别来自第一军医大学解剖教研室和山西医科大学解剖教研室。观察内容:股动脉在收肌管内段的大体形态学观察，用游标卡尺进行测量各分支距收肌管下口的距离及分支的起始外径和走行。大隐静脉在内踝前的外径及膝内侧的外径。
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1.2 腓骨骨皮瓣的解剖形态学观察 尸体标本同上，观察内容包括:腓骨的血液供应，各分支、穿支距腓骨头尖的距离，起始外径及走行。
1.3 测量方法 (1)股动脉分支的穿出点中心与收肌管下口的距离(cm)，用游标卡尺测量，由同一人完成并记录数据;分支的外径(mm)用游标卡尺测量，以卡尺两脚刚与血管外膜相触不压瘪血管为准，由同1人完成并记录数据;大隐静脉在内踝前及膝内侧的外径(mm)用游标卡尺测量，由同1人完成并记录数据。(2)腓动脉的起始点距腓骨头尖的距离(cm)及起始外径(mm)伴行静脉汇入点距腓骨头尖距离(cm)及起始外径(mm)，由同1人测量完成并记录数据，测量方法与(1)相同。观察腓动脉起始类型及走行。观察腓动脉分支距腓骨头尖的距离(cm)，测量外径(mm)，并观察走行，由同1人测量完成并记录数据。
2 结果
2.1 股动脉在收肌管内分支观察结果 见表1。另外，大隐静脉在内踝前外径约2.5(2.2～2.6)mm，在膝内侧外径约2.8(2.4～3.2)mm。
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表1 股动脉在收肌管内分支解剖观察(略)
2.2 腓动脉起始类型采用吴永沐等 [2] 分型标准 观察结果见表2、图1。
表2 腓动脉起始类型解剖观察(略)
腓动脉在腓骨头尖下方平均6.8cm处始于胫后动脉，起始外径3.7(1.6～5.5)mm;伴行静脉为2条者占26侧，1条者占4侧;平均距腓骨头下5.2cm汇入胫后静脉，汇入处外径为4.7(1.4～6.9)mm。腓动脉行向外下，初远离腓骨，越向下越靠近腓骨，在距腓骨头8.8(6.6～12.8)cm处进入长屈肌深面。
2.3 腓动脉分支观察结果 见表3。腓骨为长管状骨，全长33(22～38)cm。其中，弓状动脉平均8(5～15)支，由后向外向前环绕腓骨，由上方到下 方渐次增粗，在腓骨上段、中段走行接近水平，下段逐渐变为倾斜或螺旋形行向外下。皮瓣的皮动脉由弓状动脉发出的肌间隔皮支及肌皮动脉穿支组成。皮动脉由起点穿深筋膜一段长约4cm，以第二、三、四皮动脉较为恒定粗大。
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图1 腓动脉的起始类型(略)
表3 腓动脉分支解剖观察(略)
3 讨论
股动脉在收肌管内分支膝降动脉起始管径较细，必要时可取大隐静脉长段与腓动脉吻合后再与股动脉中下段端侧吻合，根据血管外科治疗下肢动脉硬化性闭塞或血栓闭塞性脉管炎取得的经验 [3，4] ，尽管桥接的血管较长，但移植静脉液压扩张后不易痉挛，而且可以扩大移植静脉的口径，便于和不同口径的血管吻合，还可以寻找在移植静脉过程中漏扎的分支，予以重新结扎，液压扩张时压力不超过40kpa(1kpa=7.5mmHg) [5～8] ，此方法可以在临床实践中采用。
从解剖观察腓动脉的起始类型来看，Ⅳ型占3.33%;如手术中遇到此型腓动脉代替胫后动脉的病例，应触摸足背动脉搏动是否存在，并进行血流阻断 试验，以确定小腿血运状况，足趾末梢血运情况，以决定是否进一步手术。从另一方面提示做该类手术前进行动脉造影是不可缺少的 [9] 。另外，我们观察到的结果各型所占比例，与吴永沐等解剖结果比较，差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
从第二、三、四皮动脉解剖观察结果来看，第二、三、四皮动脉较为恒定粗大，对皮瓣的成活很关键 [10] 。因此，在解剖游离血管蒂时，在保证主轴血管蒂腓动静脉完好外，一定要保全第二、三、四皮血管。可自皮血管穿出处打开比目鱼肌及长屈肌，逆血管走行游离至腓血管，此法虽操作费时，但较安全 [11] 。
根据解剖学观察，为了避免损伤弓状动脉，影响腓骨血运，切取腓骨骨皮瓣时，腓骨上部内侧肌袖不得少于1cm，腓骨下部内侧肌袖需保留0.5cm，腓骨外侧肌袖只需保留0.3cm或者剥离骨膜，无需保留。这与陈中伟 [12]主张的方法是一致的。
参考文献
1 Taylor GI.The free vascularized rib graft.A clinical extension of microvasˉcular techniques.Plast Reconstr Surg，1975，55:533.
, http://www.100md.com
2 吴永沐，丁训诏.100侧腓动脉与腓骨血供关系的研究.解剖学报，1981，12(1):20-27.
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4 莫经刚，王明华，朱正练，等.静脉动脉化治疗血栓闭塞性脉管炎.中华显微外科杂志，1997，20:56-57.
5 Ramos JR，Berger K，Mansfield PB，et al.Histologic fate and endothelial changes of distended and nondistended vein grafts.Ann Surg，1976，183:205-228.
6 钱济先，黄耀添，李桂云，等.液压扩张对自体移植静脉内皮细胞功能的影响—前列环素(PGI 2 )变化的实验研究.中华手外科杂志，1996，12:181-184.
, http://www.100md.com
7 范存义，曾炳芳，眭述平，等.扫描电镜下观察液压扩张对动脉内皮细胞的作用.中华手外科杂志，2000，16:241-243.
8 范存义，季鸿，陆汉魁，等.液压扩张对内皮细胞前列环素分泌功能的影响.中华手外科杂志，2001，17:243-245.
9 朱家恺.显微外科进展.合肥:安徽科学技术出版社，1989，113～115.
10 徐达传.手功能修复重建外科解剖学.北京:人民卫生出版社，1996，263-264.
11 陈中伟，陈隆恩，张光健，等.腓骨骨皮瓣带蒂转位治疗胫骨缺损.中华外科杂志，1988，26:32.
12 陈中伟.治疗先天性胫骨假关节的方法—游离腓骨移植12例初步报告.中华外科杂志，1979，17:147.
(收稿日期:2003-03-25) (编辑 林森), 百拇医药(刘敏 崔忠宁)