糖尿病合并重型脑损伤的处理与护理探讨
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0183-02
糖尿病病人发生脑损伤显然不同于一般人，外伤、手术等应激常常使病人血糖升高，甚至诱发酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、电解质紊乱、感染等。给治疗护理带来一定难度，为此，针对这类病人应慎重治疗与护理，尤其应慎重手术 [1] 。我科救治2例糖尿病合并脑损伤的病人，均因颅内血肿施行手术治疗，术后血糖急剧上升，应用胰岛素治疗效果不理想，终因脑外伤并高血糖加重脑损害而死亡。
1 病例介绍
2例病人，男，48～52岁，车祸伤及头部，当即昏迷，时间不详。入院时处于朦胧状态，烦躁，双瞳孔等大等圆，光反应欠灵敏，头颅CT示硬膜下血肿，出血量在20～25ml，血糖测定分别为9.3mmol/L、11.2mmol/L。血肿清除术后，血糖升至27mmol/L、30mmol/L，尿酮阴性，CO 2 -CP22～31mmol/L，血浆渗透压未测，血钠142～148mmol/L，血钾3.8～4.3mmol/L，术后血压20/13kPa、21/12.5kPa。
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2 治疗与护理
2.1 术后治疗
2.1.1 补充液体 以0.9%NS和5%GS为主，液体用量不超过2000ml。
2.1.2 预防感染 应用青霉素640万U静脉点滴，1日2次，庆大霉素24万U静脉点滴，1日1次。
2.1.3 止血 止血芳酸0.4g+5%GS500ml静脉点滴，每日1次。
2.1.4 脱水 20%甘露醇250ml静滴，每12h1次。
2.1.5 胰岛素疗法 胰岛素16～20U+0.9%NS500ml缓慢静滴，30～40滴/min。
2.2 术后护理 (1)术后注意观察患者神智、瞳孔、肢体及生命体征变化。(2)及时留取尿标本、血标本，送检化验血糖、电解质、CO 2 -CP等。(3)预防肺炎的发生，每2h1次为病人翻身、叩背以利痰液引流，必要时气管切开吸痰，使呼吸道保持通畅，防止痰液坠积，引起坠积性肺炎。(4)预防泌尿系感染:糖尿病病人易并发泌尿系感染，尤其年龄较大者[2] 。2例病人均留置导尿管，在保持尿管通畅的情况下，每日用新洁尔灭棉球擦洗尿道外口，及时更换尿袋，尽量应用一次性弗雷氏尿管。(5)应用胰岛素期间，严密观察液体滴速及胰岛素用量，以4～6U/h为宜，切忌用量过大、滴速过快，以免病人发生低血糖，加重脑水肿。
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3 讨论
正常人在外伤、手术的情况下，也可以出现暂时性血糖升高，通过胰岛素调节可使血糖很快恢复正常水平。但糖尿病病人应激能力较差，由于胰岛素分泌绝对或相对不足，血糖升高之后，很难通过自身调节来恢复正常，加之手术、不恰当地应用某些升高血糖的药物，都会使病人的血糖居高不下，细胞外液渗透压过高，引起脑细胞脱水和损伤，使脑损害进一步加重，因此，遇糖尿病病人合并脑损伤，应慎用某些药物，严格手术适应证。
3.1 严格选择手术适应证 如果病人脑受压体征不明显，出血量即使超过20ml，可暂不考虑手术，应先将血糖控制在正常范围，再考虑行手术治疗。如必须急症手术，应先用短效胰岛素5～10U皮下注射或静脉注射，然后用静脉滴注方法补充胰岛素。手术时，尽量选用局麻、硬膜外麻，不宜全麻，术中密切监测血糖。
3.2 术后控制升糖药物及脱水药物的应用 糖皮质激素、利尿剂、甘露醇均可升高血糖，且由于利尿、脱水作用易诱发高渗性非酮症昏迷。
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3.3 监测血糖及颅内压 每2～3h测1次血糖，调整胰岛素用量。一般使空腹血糖控制在8.33～11.1mmol/L，应用颅内压监护仪24h监测颅内压，防止血糖过低出现脑水肿。
3.4 准确记录尿量 判断有无渗透性利尿，同时为补液量作参考，如病人尿量多应酌情补液，以等渗液为主，防止发生低血容量性休克。
3.5 联合应用强力抗生素 预防各种感染的发生，糖尿病 人肺炎、泌尿系感染多见。脑外伤后昏迷，病人咳嗽反射减弱或消失，痰液排出不畅，加上留置尿管，均增加了感染的机会，应用抗生素是唯一预防感染的方法。
综上所述，糖尿病人一旦出现脑外伤，相同程度的损伤往往较一般人病情重，难治疗，死亡率高 [3] ，迫切需要为这类病人制定出一套完整而合理的治疗、护理方案，以提高疾病治愈率。
参考文献
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1 董砚虎，钱荣立.糖尿病及并发症当代治疗.济南:山东科学技术出版社，1994，297.
2 范丽凤，张小群.糖尿病患者泌尿系感染及其相关因素.中华护理杂志，1996，31(12):683.
3 刘瑞江，孟跃.39例老年性颅脑损伤后血糖变化的临床意义.中华创伤杂志，1998，14(1):53.
作者单位:257055山东东营胜利油田胜利医院神经外科
(收稿日期:2003-10-19)
(编辑秋 实), http://www.100md.com(张秀珍)
糖尿病病人发生脑损伤显然不同于一般人，外伤、手术等应激常常使病人血糖升高，甚至诱发酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、电解质紊乱、感染等。给治疗护理带来一定难度，为此，针对这类病人应慎重治疗与护理，尤其应慎重手术 [1] 。我科救治2例糖尿病合并脑损伤的病人，均因颅内血肿施行手术治疗，术后血糖急剧上升，应用胰岛素治疗效果不理想，终因脑外伤并高血糖加重脑损害而死亡。
1 病例介绍
2例病人，男，48～52岁，车祸伤及头部，当即昏迷，时间不详。入院时处于朦胧状态，烦躁，双瞳孔等大等圆，光反应欠灵敏，头颅CT示硬膜下血肿，出血量在20～25ml，血糖测定分别为9.3mmol/L、11.2mmol/L。血肿清除术后，血糖升至27mmol/L、30mmol/L，尿酮阴性，CO 2 -CP22～31mmol/L，血浆渗透压未测，血钠142～148mmol/L，血钾3.8～4.3mmol/L，术后血压20/13kPa、21/12.5kPa。
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2 治疗与护理
2.1 术后治疗
2.1.1 补充液体 以0.9%NS和5%GS为主，液体用量不超过2000ml。
2.1.2 预防感染 应用青霉素640万U静脉点滴，1日2次，庆大霉素24万U静脉点滴，1日1次。
2.1.3 止血 止血芳酸0.4g+5%GS500ml静脉点滴，每日1次。
2.1.4 脱水 20%甘露醇250ml静滴，每12h1次。
2.1.5 胰岛素疗法 胰岛素16～20U+0.9%NS500ml缓慢静滴，30～40滴/min。
2.2 术后护理 (1)术后注意观察患者神智、瞳孔、肢体及生命体征变化。(2)及时留取尿标本、血标本，送检化验血糖、电解质、CO 2 -CP等。(3)预防肺炎的发生，每2h1次为病人翻身、叩背以利痰液引流，必要时气管切开吸痰，使呼吸道保持通畅，防止痰液坠积，引起坠积性肺炎。(4)预防泌尿系感染:糖尿病病人易并发泌尿系感染，尤其年龄较大者[2] 。2例病人均留置导尿管，在保持尿管通畅的情况下，每日用新洁尔灭棉球擦洗尿道外口，及时更换尿袋，尽量应用一次性弗雷氏尿管。(5)应用胰岛素期间，严密观察液体滴速及胰岛素用量，以4～6U/h为宜，切忌用量过大、滴速过快，以免病人发生低血糖，加重脑水肿。
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3 讨论
正常人在外伤、手术的情况下，也可以出现暂时性血糖升高，通过胰岛素调节可使血糖很快恢复正常水平。但糖尿病病人应激能力较差，由于胰岛素分泌绝对或相对不足，血糖升高之后，很难通过自身调节来恢复正常，加之手术、不恰当地应用某些升高血糖的药物，都会使病人的血糖居高不下，细胞外液渗透压过高，引起脑细胞脱水和损伤，使脑损害进一步加重，因此，遇糖尿病病人合并脑损伤，应慎用某些药物，严格手术适应证。
3.1 严格选择手术适应证 如果病人脑受压体征不明显，出血量即使超过20ml，可暂不考虑手术，应先将血糖控制在正常范围，再考虑行手术治疗。如必须急症手术，应先用短效胰岛素5～10U皮下注射或静脉注射，然后用静脉滴注方法补充胰岛素。手术时，尽量选用局麻、硬膜外麻，不宜全麻，术中密切监测血糖。
3.2 术后控制升糖药物及脱水药物的应用 糖皮质激素、利尿剂、甘露醇均可升高血糖，且由于利尿、脱水作用易诱发高渗性非酮症昏迷。
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3.3 监测血糖及颅内压 每2～3h测1次血糖，调整胰岛素用量。一般使空腹血糖控制在8.33～11.1mmol/L，应用颅内压监护仪24h监测颅内压，防止血糖过低出现脑水肿。
3.4 准确记录尿量 判断有无渗透性利尿，同时为补液量作参考，如病人尿量多应酌情补液，以等渗液为主，防止发生低血容量性休克。
3.5 联合应用强力抗生素 预防各种感染的发生，糖尿病 人肺炎、泌尿系感染多见。脑外伤后昏迷，病人咳嗽反射减弱或消失，痰液排出不畅，加上留置尿管，均增加了感染的机会，应用抗生素是唯一预防感染的方法。
综上所述，糖尿病人一旦出现脑外伤，相同程度的损伤往往较一般人病情重，难治疗，死亡率高 [3] ，迫切需要为这类病人制定出一套完整而合理的治疗、护理方案，以提高疾病治愈率。
参考文献
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1 董砚虎，钱荣立.糖尿病及并发症当代治疗.济南:山东科学技术出版社，1994，297.
2 范丽凤，张小群.糖尿病患者泌尿系感染及其相关因素.中华护理杂志，1996，31(12):683.
3 刘瑞江，孟跃.39例老年性颅脑损伤后血糖变化的临床意义.中华创伤杂志，1998，14(1):53.
作者单位:257055山东东营胜利油田胜利医院神经外科
(收稿日期:2003-10-19)
(编辑秋 实), http://www.100md.com(张秀珍)