纤维支气管镜和呼吸机在慢性阻塞性肺病呼吸衰竭时的应用
【摘要】 目的 总结对慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并严重呼吸衰竭患者利用纤维支气管镜(纤支镜)和纤支镜防污染套建立、管理人工气道并进行机械通气的经验。方法 回顾性分析因COPD急性加重利用纤支镜及其防污染套建立、管理人工气道并进行机械通气的25例患者的临床资料。结果 25例患者共利用纤支镜及其防污染套建立、管理人工气道并进行机械通气共36例次，均成功，其中1例最多3次。其中气管插管机械通气者平均通气时间148h，最长23天，最短89h。无创机械通气者平均通气时间46h，最长3天，最短18h。死亡3例，死因是多脏器衰竭(MOF)或其他脏器严重功能紊乱。结论 对晚期COPD合并严重呼吸衰竭患者严格掌握适应证，利用纤支镜及防污染套建立、管理人工气道并进行机械通气能显著改善预后。
关键词 阻塞性肺疾病 呼吸衰竭 机械通气
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0118-02
, http://www.100md.com
Application of fiberoptic bronchoscope and mechanical
ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients with
recurrent severe respiratory failure
Li Zaiqing，Xiao Jinshi，Long Xiaohui
Department of Pulmonary Medicine，Shaoyang Central Hospital，Hunan422000.
【Abstract】 Objective To evaluate the outcome of application of fiberoptic bronchoscope and mechanical venˉtilation in chronic obstructive pulmonary disease patients with recurrent severe respiratory failure.Methods We retroˉspectively analysed clinical information of25acute exacerbation of COPD patients usingMVwho artificial airways were performed and managed with fiberoptic bronchoscope and protective sheath of fiberoptic bronchoscope(PSFB).Results 25artificial airways were successfully performed and managed with fiberoptic bronchoscope and protective sheath of fiberoptic bronchoscope.Fiberoptic bronchoscopic examinations through PSFB were successfully performed，all patients can endure it without discomfort.14examinations were performed through artificial airway while11examinations were performed through the bypass of artificial airway.22patients with known bacterial organismwere recruited，while3paˉtients died from multiple organism failure.Conclusion Application of fiberoptic bronchoscope and mechanical ventiˉlation may improve the prognosis of COPD with severe respiratory failure.It’s important to take strictly the indication of MV，correctly to select the methods ofartifical airway，combining invasive and noninvasive ventilation，properly to apply the strategies of MV.
, 百拇医药
Key words obstructive pulmonary disease respiratory failure mechanical ventilation
我院自2000年8月～2003年6月，利用纤维支气管镜和呼吸机抢救慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者共25例，22例抢救成功。现将25例患者的抢救作一分析。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本组病例中，其中男15例，女10例，平均年龄(63.9±7.5)岁。COPD呼吸衰竭患者的诊断符合1977年全国肺心病会议制定的诊断标准。呼吸衰竭的诊断符合动脉血气分析示:PaO 2 ≤60mmHg和/或PaCO 2 ≥50mmHg。
1.2 人工气道的建立、管理及机械通气(1)全部病人入院后因病情严重或病情加重，给予多参数监护系统对心电、心率、无创血压、呼吸频率、经皮血氧饱和度等参数进行连续监护。均需建立人工气道。(2)用纤支镜引导经鼻气管插管建立人工气道(2%利多卡因5ml经环甲膜穿刺注射到 气管内，把套上气管插管的纤支镜经鼻插入气管内，在纤支镜引导下插入气管插管，其远端距隆凸3～5cm，固定气管插管)，吸净分泌物后退出纤支镜。(3)气管插管外接呼吸机(servor300A)机械通气，通气模式采用SIMV+PSV或PSV;拔管前逐步调节通气模式，转变为以全部或部分自主呼吸为主的通气模式，逐步降低SIMV次数及PSV压力水平，使患者的自主呼吸逐步恢复。肺部感染病人用纤支镜防污染套(PSFB专利号:01106960.0)采样诊断肺部感染病原菌和行支气管肺泡灌洗(BAL)。对气管导管内径大于7.5mm的病人从气管导管内直接插入，应用Swivel adapter可在机械通气的同时行纤支镜检，对气管导管内径小于7.5mm的患者，从气管导管旁路进入 [1] 。监测痰培养，选择有效抗菌治疗方案，细致的气道护理，维持水、电解质、酸碱平衡，营养支持，重要脏器功能的维护及综合治疗。
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1.3 拔管前准备 (1)经短期气管插管机械通气等综合治疗，患者达到如下条件时可考虑拔管，应用鼻罩机械通气，逐步完成撤机:神志转清;体温低于38℃;痰液显著减少;外周血白细胞计数及分类接近正常范围;动脉血气pH、PaO 2 、PaCO 2 接近正常范围;营养不良有所纠正;呼吸肌疲劳及无力改善;患者睡眠良好。(2)宣教:将拔管、鼻罩机械通气的目的及一般过程告知患者，以得到患者的配合，避免精神紧张。
1.4 鼻罩机械通气 拔管后鼓励患者咳痰，必要时拍背辅之。应用鼻罩机械通气，通气模式为BiPAP，IP4～10cmH 2 O，EP10～20cmH 2 O。以保证分钟通气量足以维持较稳定的血气pH、PaO 2 、PaCO 2 。每天鼻罩通气时间依患者病情程度及肺功能变化程度而定，每次通气间隙时间不长于0.5h，通气期间加强气道湿化及药物雾化吸入，间歇期给予足够的能量摄入及充分排痰。依病情缓解程度逐渐缩短通气时间、吸氧浓度、PSV水平直至完成撤机。同时注意保证良好的胸腹呼吸及人机配合，防止鼻罩漏气、腹胀及皮肤溃破。
, 百拇医药
2 结果
本组25例病人中除3例多脏器衰竭(MOF)或其他脏器严重功能紊乱导致死亡外，其余22例病人抢救成功，好转出院。25例患者住院10～27天，平均16天，机械通气最短89h，最长27天，平均(148±28)h;经短期气管插管机械通气后，神志转清，通气显著改善，肺部感染基本控制;拔管后撤机阶段鼻罩机械通气人机配合良好。无创机械通气者平均通气时间46h，最长3天，最短18h。气管插管时患者疼痛不适，说话、吞咽困难，饮食、活动受限;鼻罩机械通气期间患者无明显痛苦，神志转清后说话、吞咽、饮食自如，咳痰方便，活动不受限制。鼻罩机械通气应用期间，无明显腹胀，鼻罩与面部皮肤接触部位无一例发生溃破。
3 讨论
COPD合并呼吸衰竭是呼吸内科临床上最常见的使用机械通气的病种，机械通气是支持呼吸的一种手段，它可以缓解患者的严重缺氧和二氧化碳潴留，使重症呼吸衰竭、肺性脑病的病死率明显下降。但目前机械通气应用中多有不妥或不尽人意处，如建立、管理人工气道，肺部感染病原菌诊断，有创和无创性通气相结合以及恰当应用机械通气策略的问题 [2] 。建立何种人工气道进行机械通气是临床上颇为棘手的问题。一般常采用经口气管插管或行气管切开再接呼吸机。前者插管一般不能超过72h，时间过长可引起声门水肿及溃疡且病人经机械通气清醒后，难以耐受经口插管，也不能接受饮食，所以缺点较多。而气管切开，易发生创口感染，出血、气胸、空气栓塞、皮下及纵隔气肿等合并症或使原发感染加重，甚至为死亡原因之一。且气管切开愈后不可避免地遗留气管狭窄，使再次抢救发生困难。而纤支镜引导经鼻气管插管适应范围大，安全可靠，成功率高，耐受性好，导管保留时间长，抢救效果满意，并发症少， 护理方便，可重复应用。为抢救及延长生命提供了有利条件，并减少了经口插管或气管切开的种种缺点。我院治疗25例仅3例死亡，其经验是早期插管，机械通气，特别是经纤支镜引导经鼻气管插管建立人工气道，其成功率达100%，经鼻气管插管病人易耐受，易固定，保留时间长，避免气管切开。但本法也有不足之处，如插管过细可影响通气及吸痰，易致痰液瘀积，痰痂形成，堵塞管腔。利用纤支镜防污染套采样诊断肺部感染病原菌和支气管肺泡灌洗能很好地解决问题。有创性人工气道的建立便于进行呼吸管理及迅速改善通气，但易导致医院内肺部感染，也易出现拔管撤机困难;同时，气管插管机械通气后的拔管撤机指征较为严格，许多发生呼吸衰竭的患者肺功能低下、年老体弱，呼吸肌疲劳难于改善，亦影响顺利撤机。无创性的鼻面罩机械通气的应用，不但可迅速改善通气，达到有创性机械通气抢救患者的优点，而且能保留患者上呼吸道的防御功能，避免因气管插管导致患者易反复发生医院内肺部感染的缺点，具有通气时患者痛苦较少、易于接受及医护人员护理量减少的优点，获得国内外广大学者的公认 [3]。我们分析不同通气阶段患者的动脉血气结果，发现有创性的气管插管机械通气与无创性的鼻面罩机械通气可达到相同的效果，pH、PaO 2 、PaCO 2 均较插管前显著改善(P<0.05)，表明无创性的鼻面罩机械通气与有创性的气管插管机械通气具有相同的有效性 [4] 。对于气管插管患者在拔管撤机前，我们比较注意恢复患者的自主呼吸，因而鼻面罩机械通气时人机配合良好，胸腹运行良好，且无明显腹胀及鼻面罩压迫部位溃破现象发生。
, http://www.100md.com
综上所述，对晚期COPD合并严重呼吸衰竭患者利用纤支镜及其防污染套建立、管理人工气道并进行机械通气能显著改善预后。重要的是要严格掌握适应证，正确选择人工气道的方法，有创和无创性通气相结合以及恰当应用机械通气的策略 [5] 。
参考文献
1 李再清，刘小勇，康强.纤支镜防污染套在建立人工气道病人中的应用.中国现代医学杂志，2002，12(12):85-874.
2 王辰，张洪玉.改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略.中华内科杂志，2000，6(39):369.
3 李善群，钮善福，朱蕾.机械通气序贯应用抢救慢性阻塞性肺病呼吸衰竭.中国急救医学，1999，9(19):540.
4 Girault C，Daudenthun I，Chevron V，et al.Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-or-chronic respiratory failure.A prospective，randomized controlled study.Am J Respir Crit Care Med，1999，160:86-92.
5 俞森洋，刘宇，张克武.慢性阻塞性肺疾病患者晚期反复发生严重呼吸衰竭的机械通气治疗.中华结核和呼吸，1999，2(22):79-81.
作者单位:422000湖南省邵阳市中心医院呼吸内科
(收稿日期:2003-10-27)
(编辑秋 实), 百拇医药(李再清 肖金石 龙小慧)
关键词 阻塞性肺疾病 呼吸衰竭 机械通气
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0118-02
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Application of fiberoptic bronchoscope and mechanical
ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients with
recurrent severe respiratory failure
Li Zaiqing，Xiao Jinshi，Long Xiaohui
Department of Pulmonary Medicine，Shaoyang Central Hospital，Hunan422000.
【Abstract】 Objective To evaluate the outcome of application of fiberoptic bronchoscope and mechanical venˉtilation in chronic obstructive pulmonary disease patients with recurrent severe respiratory failure.Methods We retroˉspectively analysed clinical information of25acute exacerbation of COPD patients usingMVwho artificial airways were performed and managed with fiberoptic bronchoscope and protective sheath of fiberoptic bronchoscope(PSFB).Results 25artificial airways were successfully performed and managed with fiberoptic bronchoscope and protective sheath of fiberoptic bronchoscope.Fiberoptic bronchoscopic examinations through PSFB were successfully performed，all patients can endure it without discomfort.14examinations were performed through artificial airway while11examinations were performed through the bypass of artificial airway.22patients with known bacterial organismwere recruited，while3paˉtients died from multiple organism failure.Conclusion Application of fiberoptic bronchoscope and mechanical ventiˉlation may improve the prognosis of COPD with severe respiratory failure.It’s important to take strictly the indication of MV，correctly to select the methods ofartifical airway，combining invasive and noninvasive ventilation，properly to apply the strategies of MV.
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Key words obstructive pulmonary disease respiratory failure mechanical ventilation
我院自2000年8月～2003年6月，利用纤维支气管镜和呼吸机抢救慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者共25例，22例抢救成功。现将25例患者的抢救作一分析。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本组病例中，其中男15例，女10例，平均年龄(63.9±7.5)岁。COPD呼吸衰竭患者的诊断符合1977年全国肺心病会议制定的诊断标准。呼吸衰竭的诊断符合动脉血气分析示:PaO 2 ≤60mmHg和/或PaCO 2 ≥50mmHg。
1.2 人工气道的建立、管理及机械通气(1)全部病人入院后因病情严重或病情加重，给予多参数监护系统对心电、心率、无创血压、呼吸频率、经皮血氧饱和度等参数进行连续监护。均需建立人工气道。(2)用纤支镜引导经鼻气管插管建立人工气道(2%利多卡因5ml经环甲膜穿刺注射到 气管内，把套上气管插管的纤支镜经鼻插入气管内，在纤支镜引导下插入气管插管，其远端距隆凸3～5cm，固定气管插管)，吸净分泌物后退出纤支镜。(3)气管插管外接呼吸机(servor300A)机械通气，通气模式采用SIMV+PSV或PSV;拔管前逐步调节通气模式，转变为以全部或部分自主呼吸为主的通气模式，逐步降低SIMV次数及PSV压力水平，使患者的自主呼吸逐步恢复。肺部感染病人用纤支镜防污染套(PSFB专利号:01106960.0)采样诊断肺部感染病原菌和行支气管肺泡灌洗(BAL)。对气管导管内径大于7.5mm的病人从气管导管内直接插入，应用Swivel adapter可在机械通气的同时行纤支镜检，对气管导管内径小于7.5mm的患者，从气管导管旁路进入 [1] 。监测痰培养，选择有效抗菌治疗方案，细致的气道护理，维持水、电解质、酸碱平衡，营养支持，重要脏器功能的维护及综合治疗。
, http://www.100md.com
1.3 拔管前准备 (1)经短期气管插管机械通气等综合治疗，患者达到如下条件时可考虑拔管，应用鼻罩机械通气，逐步完成撤机:神志转清;体温低于38℃;痰液显著减少;外周血白细胞计数及分类接近正常范围;动脉血气pH、PaO 2 、PaCO 2 接近正常范围;营养不良有所纠正;呼吸肌疲劳及无力改善;患者睡眠良好。(2)宣教:将拔管、鼻罩机械通气的目的及一般过程告知患者，以得到患者的配合，避免精神紧张。
1.4 鼻罩机械通气 拔管后鼓励患者咳痰，必要时拍背辅之。应用鼻罩机械通气，通气模式为BiPAP，IP4～10cmH 2 O，EP10～20cmH 2 O。以保证分钟通气量足以维持较稳定的血气pH、PaO 2 、PaCO 2 。每天鼻罩通气时间依患者病情程度及肺功能变化程度而定，每次通气间隙时间不长于0.5h，通气期间加强气道湿化及药物雾化吸入，间歇期给予足够的能量摄入及充分排痰。依病情缓解程度逐渐缩短通气时间、吸氧浓度、PSV水平直至完成撤机。同时注意保证良好的胸腹呼吸及人机配合，防止鼻罩漏气、腹胀及皮肤溃破。
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2 结果
本组25例病人中除3例多脏器衰竭(MOF)或其他脏器严重功能紊乱导致死亡外，其余22例病人抢救成功，好转出院。25例患者住院10～27天，平均16天，机械通气最短89h，最长27天，平均(148±28)h;经短期气管插管机械通气后，神志转清，通气显著改善，肺部感染基本控制;拔管后撤机阶段鼻罩机械通气人机配合良好。无创机械通气者平均通气时间46h，最长3天，最短18h。气管插管时患者疼痛不适，说话、吞咽困难，饮食、活动受限;鼻罩机械通气期间患者无明显痛苦，神志转清后说话、吞咽、饮食自如，咳痰方便，活动不受限制。鼻罩机械通气应用期间，无明显腹胀，鼻罩与面部皮肤接触部位无一例发生溃破。
3 讨论
COPD合并呼吸衰竭是呼吸内科临床上最常见的使用机械通气的病种，机械通气是支持呼吸的一种手段，它可以缓解患者的严重缺氧和二氧化碳潴留，使重症呼吸衰竭、肺性脑病的病死率明显下降。但目前机械通气应用中多有不妥或不尽人意处，如建立、管理人工气道，肺部感染病原菌诊断，有创和无创性通气相结合以及恰当应用机械通气策略的问题 [2] 。建立何种人工气道进行机械通气是临床上颇为棘手的问题。一般常采用经口气管插管或行气管切开再接呼吸机。前者插管一般不能超过72h，时间过长可引起声门水肿及溃疡且病人经机械通气清醒后，难以耐受经口插管，也不能接受饮食，所以缺点较多。而气管切开，易发生创口感染，出血、气胸、空气栓塞、皮下及纵隔气肿等合并症或使原发感染加重，甚至为死亡原因之一。且气管切开愈后不可避免地遗留气管狭窄，使再次抢救发生困难。而纤支镜引导经鼻气管插管适应范围大，安全可靠，成功率高，耐受性好，导管保留时间长，抢救效果满意，并发症少， 护理方便，可重复应用。为抢救及延长生命提供了有利条件，并减少了经口插管或气管切开的种种缺点。我院治疗25例仅3例死亡，其经验是早期插管，机械通气，特别是经纤支镜引导经鼻气管插管建立人工气道，其成功率达100%，经鼻气管插管病人易耐受，易固定，保留时间长，避免气管切开。但本法也有不足之处，如插管过细可影响通气及吸痰，易致痰液瘀积，痰痂形成，堵塞管腔。利用纤支镜防污染套采样诊断肺部感染病原菌和支气管肺泡灌洗能很好地解决问题。有创性人工气道的建立便于进行呼吸管理及迅速改善通气，但易导致医院内肺部感染，也易出现拔管撤机困难;同时，气管插管机械通气后的拔管撤机指征较为严格，许多发生呼吸衰竭的患者肺功能低下、年老体弱，呼吸肌疲劳难于改善，亦影响顺利撤机。无创性的鼻面罩机械通气的应用，不但可迅速改善通气，达到有创性机械通气抢救患者的优点，而且能保留患者上呼吸道的防御功能，避免因气管插管导致患者易反复发生医院内肺部感染的缺点，具有通气时患者痛苦较少、易于接受及医护人员护理量减少的优点，获得国内外广大学者的公认 [3]。我们分析不同通气阶段患者的动脉血气结果，发现有创性的气管插管机械通气与无创性的鼻面罩机械通气可达到相同的效果，pH、PaO 2 、PaCO 2 均较插管前显著改善(P<0.05)，表明无创性的鼻面罩机械通气与有创性的气管插管机械通气具有相同的有效性 [4] 。对于气管插管患者在拔管撤机前，我们比较注意恢复患者的自主呼吸，因而鼻面罩机械通气时人机配合良好，胸腹运行良好，且无明显腹胀及鼻面罩压迫部位溃破现象发生。
, http://www.100md.com
综上所述，对晚期COPD合并严重呼吸衰竭患者利用纤支镜及其防污染套建立、管理人工气道并进行机械通气能显著改善预后。重要的是要严格掌握适应证，正确选择人工气道的方法，有创和无创性通气相结合以及恰当应用机械通气的策略 [5] 。
参考文献
1 李再清，刘小勇，康强.纤支镜防污染套在建立人工气道病人中的应用.中国现代医学杂志，2002，12(12):85-874.
2 王辰，张洪玉.改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略.中华内科杂志，2000，6(39):369.
3 李善群，钮善福，朱蕾.机械通气序贯应用抢救慢性阻塞性肺病呼吸衰竭.中国急救医学，1999，9(19):540.
4 Girault C，Daudenthun I，Chevron V，et al.Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-or-chronic respiratory failure.A prospective，randomized controlled study.Am J Respir Crit Care Med，1999，160:86-92.
5 俞森洋，刘宇，张克武.慢性阻塞性肺疾病患者晚期反复发生严重呼吸衰竭的机械通气治疗.中华结核和呼吸，1999，2(22):79-81.
作者单位:422000湖南省邵阳市中心医院呼吸内科
(收稿日期:2003-10-27)
(编辑秋 实), 百拇医药(李再清 肖金石 龙小慧)