无痛性心肌梗死的临床特点探讨
【摘要】 目的 探讨无痛性心肌梗死的发病率、危险因素、临床表现、发病机制及预后。方法 对58例无痛性心肌梗死住院患者入院时的临床表现、危险因素、梗死部位及转归进行分析。结果 无痛性心肌梗死多见于高龄患者，其临床表现有消化系统症状、心力衰竭、脑部症状、异位痛及完全无症状。危险因素多见于既往有高血压病、心衰、脑卒中、糖尿病、年龄>60岁以上者。梗死部位多见于下壁及前壁，其预后较好。结论 无痛性心肌梗死因其临床症状不典型，极易导致误诊及漏诊。
关键词 无痛性心肌梗死 急性心肌梗死
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0145-02
无痛性心肌梗死(PMI)又称为非典型心肌梗死，在整个心肌梗死过程中无胸痛的表现，而表现为非典型症状甚至无症状。本文旨在通过对58例无痛性心肌梗死的临床特点探讨，认识PMI的临床特点，以提高急性心肌梗死(AMI)的诊断率，减少误诊及漏诊。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 自2001年7月～2003年8月，在本院急诊及门诊收入心内科住院的AMI患者152例，其中PMI58例(占38%)，男35例，女23例。年龄<45岁1例，46～60岁15例，61～70岁12例，71～80岁25例，>80岁5例。所有病例均给予心电图、血清心肌酶学检查，并结合临床表现，符合WHO的AMI诊断标准。
1.2 临床表现 发病时有胃肠道症状11例，心力衰竭36例，脑部症状6例，异位痛2例，无症状3例。其中既往有高血压病27例，糖尿病8例，冠心病心衰11例，脑卒中8例。
1.3 梗死部位 根据心电图改变判断AMI部位，下壁梗死14例，下壁+正后壁梗死6例，下壁+右室+正后壁梗死1例，下壁+右室梗死4例，广泛前壁梗死4例，前间壁梗死9例，前壁梗死19例，非Q波梗死1例。
1.4 转归 好转:心电图S-T段恢复等电线，但仍有病理性Q波存在，心肌酶学检查正常，临床症状消失或缓解，有53例，占35%;死亡5例，占3%。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 发生率 有研究资料表明，PMI占所有心肌梗死的30%，男性和女性分别为35%和33%，且随着年龄增大，发生率增加 [1，2] 。本组AMI152例中PMI58例(38%)，男性发生率为60%(35例)，女性发生率为40%(23例)，其中71～80岁以上者34例(51%)。
2.2 危险因素 CONTO认为，既往有心衰、脑卒中、年龄> 75岁、糖尿病、非白种人及女性是PMI的六大危险因素 [3] 。本组PMI中既往有高血压、糖尿病、心衰及脑卒中者35例，且主要是>70岁以上高龄患者。
2.3 临床表现
2.3.1 胃肠症状 EASIANI等报道33%的PMI首先表现为腹痛。呼吸困难伴腹胀，呃逆、腹部收缩感或压榨感也是PMI的一类特征性表现 [4] 。本组中胃肠道症状11例(20%)，其中以腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状为主。
, 百拇医药
2.3.2 心力衰竭 有资料表明，PMI最多见的症状是气短，为31.8% [5] 。本组心力衰竭患者主要表现是胸闷、憋气、阵发性呼吸困难，其中以胸闷多见，为18例，占心衰发病人数的50%。
2.3.3 脑部症状 PMI并发神经系统表现主要为脑供血不足和脑梗塞，神经系统症状与心肌梗死症状同时发生或短时内前后出现称为“心脑卒中”。本组脑部症状6例，其中“脑卒中”5例，均为“心脑卒中”表现。另1例首发症状为癫痫样发作。
2.3.4 异位痛 有的PMI可表现为牙痛、颈痛、右侧胸痛等不典型症状，罕见的疼痛部位为头部或大腿内侧。本组中异位痛2例，其中咽痛1例，双上肢疼痛1例，且多为既往有高血压、糖尿病的高龄患者。因此在常规治疗症状不缓解时要考虑PMI的可能，应常规做心电图、心肌酶学检查，以免漏诊。
2.3.5 完全无症状 此类患者自始至终无任何症状，仅有心电图的改变或可疑，甚至可无心肌酶学改变，但通过核素扫描或心电向量证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死在原有梗死对应部位发生新的AMI时，且多合并心衰、严重心律失常、脑卒中等较重的并发症时，易被掩盖造成无痛现象。本组中无症状3例，其中1例为发热，其余2例为常规做心电图发现。
, 百拇医药
2.3.6 梗死部位 本组中下壁梗死组(包括后壁、右室的复合梗死)共25例，其临床表现为消化道症状。因下壁缺血心肌紧贴膈面，与腹腔脏器相邻，刺激膈肌引起呃逆、腹胀等消化道症状。这类患者多有窦性心动过缓或其它缓慢型心律失常。前壁梗死组(包括广泛前壁、前间壁梗死)共32例，多为心衰及脑部症状。前壁心肌梗死时因左前壁受颈交感神经支配，对颈交感神经节的刺激反射引起脑血管运动中枢及大脑皮层血管痉挛，致脑细胞缺血、缺氧，引起神经、精神症状，可产生脑部症状。
2.4 发病机制 PMI发病机制可能与神经病变、精神心理因素及免疫和炎症系统激活有关。心脏的感受器和传入神经在心肌缺血的感知中起重要作用。冠状动脉突然闭塞，在尚未释放足量代谢产物引起疼痛前，相应心肌已坏死，因此可产生PMI [6] 。冠状动脉狭窄逐渐形成，心肌长期缺血、缺氧，代偿性侧支循环形成，AMI后不易引起疼痛。糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂，数量减少甚至消失，致使疼痛的感觉及传导阻滞。高龄患者神经系统敏感性差，痛觉阈值升高，这也是高龄患者多发生PMI的原因。老年患者常合并多种慢性病，原有疾病症状可能掩盖疼痛而致无痛。本组61岁以上患者多为既往有高血压、糖尿病、心衰、脑卒中的高龄患者。
, 百拇医药
2.5 预后 由于发生AMI时症状不典型甚至无症状，使得 患者未及时就诊，或者因认识不足漏诊。因此，预后较有胸痛者差，死亡率高。本组死亡5例，较文献报道低，可能与临床医生对于高龄患者，尤其是既往有高血压病、心衰、糖尿病、脑卒中患者常规做ECG、心肌酶学检查，避免了误诊及漏诊的发生有关。而本组死亡原因多与高龄、梗死面积大、就诊时间晚、合并症多及多器官衰竭有关。
参考文献
1 Sigurdsson E，Thorgeirsson G，Sigvaldason H，et al.Ann InternMed，1999，122(2):96-102.
2 Jonsdottir LS，Sigfusson N，Sigvaldason H，et al.Eur Heart J，1998，19(7):1011-1018.
3 Canto JG，Shlipak MG，Rogers WJ，et al.JAMA，2000，283(24):3223-3229.
, 百拇医药
4 Lusiani L，Perrone A，Pesavento R，et al.Angiology，1994，45(1):49-55.
5 Dorsch MF，Lawrance RA，Sapsford RJ，et al.Heart，2001，86(5):494-498.
6 王继涛，张秀明.不典型心肌梗死63例诊断分析.中国临床医生，2001，29(10):48.
作者单位:430014湖北省武汉市中心医院急诊科
(收稿日期:2003-11-24)
(编辑常玉林), http://www.100md.com(余尚农)
关键词 无痛性心肌梗死 急性心肌梗死
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0145-02
无痛性心肌梗死(PMI)又称为非典型心肌梗死，在整个心肌梗死过程中无胸痛的表现，而表现为非典型症状甚至无症状。本文旨在通过对58例无痛性心肌梗死的临床特点探讨，认识PMI的临床特点，以提高急性心肌梗死(AMI)的诊断率，减少误诊及漏诊。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 自2001年7月～2003年8月，在本院急诊及门诊收入心内科住院的AMI患者152例，其中PMI58例(占38%)，男35例，女23例。年龄<45岁1例，46～60岁15例，61～70岁12例，71～80岁25例，>80岁5例。所有病例均给予心电图、血清心肌酶学检查，并结合临床表现，符合WHO的AMI诊断标准。
1.2 临床表现 发病时有胃肠道症状11例，心力衰竭36例，脑部症状6例，异位痛2例，无症状3例。其中既往有高血压病27例，糖尿病8例，冠心病心衰11例，脑卒中8例。
1.3 梗死部位 根据心电图改变判断AMI部位，下壁梗死14例，下壁+正后壁梗死6例，下壁+右室+正后壁梗死1例，下壁+右室梗死4例，广泛前壁梗死4例，前间壁梗死9例，前壁梗死19例，非Q波梗死1例。
1.4 转归 好转:心电图S-T段恢复等电线，但仍有病理性Q波存在，心肌酶学检查正常，临床症状消失或缓解，有53例，占35%;死亡5例，占3%。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 发生率 有研究资料表明，PMI占所有心肌梗死的30%，男性和女性分别为35%和33%，且随着年龄增大，发生率增加 [1，2] 。本组AMI152例中PMI58例(38%)，男性发生率为60%(35例)，女性发生率为40%(23例)，其中71～80岁以上者34例(51%)。
2.2 危险因素 CONTO认为，既往有心衰、脑卒中、年龄> 75岁、糖尿病、非白种人及女性是PMI的六大危险因素 [3] 。本组PMI中既往有高血压、糖尿病、心衰及脑卒中者35例，且主要是>70岁以上高龄患者。
2.3 临床表现
2.3.1 胃肠症状 EASIANI等报道33%的PMI首先表现为腹痛。呼吸困难伴腹胀，呃逆、腹部收缩感或压榨感也是PMI的一类特征性表现 [4] 。本组中胃肠道症状11例(20%)，其中以腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状为主。
, 百拇医药
2.3.2 心力衰竭 有资料表明，PMI最多见的症状是气短，为31.8% [5] 。本组心力衰竭患者主要表现是胸闷、憋气、阵发性呼吸困难，其中以胸闷多见，为18例，占心衰发病人数的50%。
2.3.3 脑部症状 PMI并发神经系统表现主要为脑供血不足和脑梗塞，神经系统症状与心肌梗死症状同时发生或短时内前后出现称为“心脑卒中”。本组脑部症状6例，其中“脑卒中”5例，均为“心脑卒中”表现。另1例首发症状为癫痫样发作。
2.3.4 异位痛 有的PMI可表现为牙痛、颈痛、右侧胸痛等不典型症状，罕见的疼痛部位为头部或大腿内侧。本组中异位痛2例，其中咽痛1例，双上肢疼痛1例，且多为既往有高血压、糖尿病的高龄患者。因此在常规治疗症状不缓解时要考虑PMI的可能，应常规做心电图、心肌酶学检查，以免漏诊。
2.3.5 完全无症状 此类患者自始至终无任何症状，仅有心电图的改变或可疑，甚至可无心肌酶学改变，但通过核素扫描或心电向量证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死在原有梗死对应部位发生新的AMI时，且多合并心衰、严重心律失常、脑卒中等较重的并发症时，易被掩盖造成无痛现象。本组中无症状3例，其中1例为发热，其余2例为常规做心电图发现。
, 百拇医药
2.3.6 梗死部位 本组中下壁梗死组(包括后壁、右室的复合梗死)共25例，其临床表现为消化道症状。因下壁缺血心肌紧贴膈面，与腹腔脏器相邻，刺激膈肌引起呃逆、腹胀等消化道症状。这类患者多有窦性心动过缓或其它缓慢型心律失常。前壁梗死组(包括广泛前壁、前间壁梗死)共32例，多为心衰及脑部症状。前壁心肌梗死时因左前壁受颈交感神经支配，对颈交感神经节的刺激反射引起脑血管运动中枢及大脑皮层血管痉挛，致脑细胞缺血、缺氧，引起神经、精神症状，可产生脑部症状。
2.4 发病机制 PMI发病机制可能与神经病变、精神心理因素及免疫和炎症系统激活有关。心脏的感受器和传入神经在心肌缺血的感知中起重要作用。冠状动脉突然闭塞，在尚未释放足量代谢产物引起疼痛前，相应心肌已坏死，因此可产生PMI [6] 。冠状动脉狭窄逐渐形成，心肌长期缺血、缺氧，代偿性侧支循环形成，AMI后不易引起疼痛。糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂，数量减少甚至消失，致使疼痛的感觉及传导阻滞。高龄患者神经系统敏感性差，痛觉阈值升高，这也是高龄患者多发生PMI的原因。老年患者常合并多种慢性病，原有疾病症状可能掩盖疼痛而致无痛。本组61岁以上患者多为既往有高血压、糖尿病、心衰、脑卒中的高龄患者。
, 百拇医药
2.5 预后 由于发生AMI时症状不典型甚至无症状，使得 患者未及时就诊，或者因认识不足漏诊。因此，预后较有胸痛者差，死亡率高。本组死亡5例，较文献报道低，可能与临床医生对于高龄患者，尤其是既往有高血压病、心衰、糖尿病、脑卒中患者常规做ECG、心肌酶学检查，避免了误诊及漏诊的发生有关。而本组死亡原因多与高龄、梗死面积大、就诊时间晚、合并症多及多器官衰竭有关。
参考文献
1 Sigurdsson E，Thorgeirsson G，Sigvaldason H，et al.Ann InternMed，1999，122(2):96-102.
2 Jonsdottir LS，Sigfusson N，Sigvaldason H，et al.Eur Heart J，1998，19(7):1011-1018.
3 Canto JG，Shlipak MG，Rogers WJ，et al.JAMA，2000，283(24):3223-3229.
, 百拇医药
4 Lusiani L，Perrone A，Pesavento R，et al.Angiology，1994，45(1):49-55.
5 Dorsch MF，Lawrance RA，Sapsford RJ，et al.Heart，2001，86(5):494-498.
6 王继涛，张秀明.不典型心肌梗死63例诊断分析.中国临床医生，2001，29(10):48.
作者单位:430014湖北省武汉市中心医院急诊科
(收稿日期:2003-11-24)
(编辑常玉林), http://www.100md.com(余尚农)