ENBD治疗老年性AOSC的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2004)02-0180-02
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是临床一种危重的急性胆道感染疾病，一旦延误抢救可很快进入休克而死亡，且老年人生理功能低下，机体反应能力差，起病急、病情重、进展快。有文献报道死亡率12%～60% [1] 。我科自1998年1月～2002年1月共对31例进行内镜下鼻胆管引流(ENBD)同时实施针对性护理，效果良好。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
31例中男12例，女19例，年龄60～87岁，平均67岁。31例均有不同程度的腹痛、发热、黄疸，伴休克8例，B超均提示:胆总管扩张>1.2cm。已行胆囊切除术4例，有并存病25例，其中有2种以上并存病6例，心血管病21例，糖尿病8例，慢性呼吸系统疾病7例，脑梗塞后遗症2例。所有病人入院后即给予补液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗休克治疗，静脉输注足量广谱抗生素，随即24h内行ENBD。本组20例单纯行鼻胆管引流，11例十二指肠乳头切开取石与引流同步进行。4例术后12h腹痛消失，22例3天内消失，5例6天内消失，体温、GOT、GPT、WBC在3～6天内均有显著下降。1～2周行鼻胆管造影，11例正常拔管出院，3例活检为乳头部肿瘤转外科治疗，17例再次行内镜治疗，包括乳头切开、取石，均未发生心、脑、肺意外、穿孔等并发症。
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2 护理
2.1 术前准备 病人禁饮禁食8h，建立静脉通路，做好出、凝血时间及血生化检查，备好抢救仪器及药品，十二指肠镜、切开刀、导丝、鼻胆引流管。术前半小时肌注安定10mg，定痉灵40mg，在持续吸氧及密切心电监护下进行内镜手术。
2.2 心理疏导 AOSC临床症状明显，且伴有意识障碍、高热、低血压，病人常较恐惧，有濒死感，此时做好一切抢救措施的同时要安慰病人，鼓励病人，多予陪伴，减少恐惧感，向患者讲述手术经过:不须麻醉，创伤小，置入ENBD可达到减压引流，药物灌注及X线随访等目的，从而迅速控制感染，改善症状。告知病人可能出现的不适，让病人正确面对。术后由于治疗费用相对较高，加之病人本身身体不适，留置鼻胆管造成形象上的受损，病人往往情绪低落、焦虑易怒，所以护士应加强观察，洞悉不同病人的心理状态，实施针对性护理，同时发掘病人身上的长处和积极因素，并取得患者家属的支持，为患者赢得强大社会心理支持系统。
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2.3 严密观察病情 术后患者应绝对卧床休息，必要时给予吸氧、心电监护，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，观察病人的神志、瞳孔、面色及有无腹痛，定期检测血象及各种生化指标的变化。由于老年人的生理功能低下，机体反应能力差，对疼痛和应激反应迟钝，故体温升高及白细胞计数的升高是病情严重的标志，而当体温不升，白细胞计数正常或低下时也不容忽视，需严格遵守医嘱，给予扩容、抗休克、纠正水电解质和酸碱平衡，并根据病人的年龄、本身的心肺功能调节输液速度，防止心衰等情况发生。
2.4 ENBD护理 术后鼻胆管留置1～2周，(1)术后妥善固定好鼻胆管，美观且牢固，端口连接静脉三通管，并于引流袋相接，经常用手挤压，保持通畅，同时鼻胆管末端要低于肝胆管水平，利于引流通畅，并防止逆行感染。(2)准确记录每天24h胆汁量，随时观察胆汁的颜色及性质，警惕胆道出血，术后胆汁引流量平均250～700ml/d，引流物由脓性转清亮提示感染被控制。若发现引流量减少应细查原因，是否有三通管未打开，阻塞、扭曲或滑出，若引流量突然减少或黄疸加深要考虑引流管堵塞或滑出。前者及时用无菌生理盐水经静脉三通管进行冲洗，后者即刻造影明确诊断，尽快重新放置鼻胆引流管，本组有1例鼻胆管自行脱出，再次置管成功。(3)鼻胆管引流后直接留取胆汁做细菌培养及药敏试验，胆汁留取时应从鼻胆管末端直接留取，避免从引流袋出口处留取，减少外源性污染机会，并根据细菌培养结果，选择有效的抗生素，静脉用药的同时也可进行鼻胆管冲洗，使感染迅速得到控制。(4)更换引流袋每周1次，操作时注意应用无菌技术。
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2.5 出血的观察及护理 本组中有4例出现血小板减少，血小板最低者只有20×10 9 /L。其原因为严重感染使血小板消耗过多而使血小板减少 [2] 。本组中有2例出现血性胆汁，经鼻胆管内注入止血剂，同时静脉应用止血药物及输入血小板等对症治疗后均转危为安。所以AOSC病人随时监测血小板非常重要，一旦出现严重血小板减少应密切观察 有无剧烈头痛、喷射性呕吐、视物模糊等，警惕颅内出血及眼底出血。伴有高热者禁忌酒精、温水擦浴，宜用冰枕和药物降温。
2.6 饮食护理 AOSC病人留置鼻胆管后，若腹痛症状明显减轻或消失，血、尿淀粉酶正常，24h后即可进少量无脂流质，进食方法:先进温开水50ml，若无不适再进50ml米汤，以后酌情增加，少量多餐，依据病人无明显不适为标准，并逐渐过渡到无脂半流质及正常饮食。
2.7 加强基础护理 老年性AOSC病人年龄大并伴有心、肺、肾、肝等不同程度并存病，所以加强基础护理，预防并发症产生尤为重要。(1)留置鼻胆管期间加强口鼻腔护理，及时清除鼻腔内分泌物，每日2次口腔护理，并根据患者口腔内状况选择漱口溶液，一般病人用生理盐水，合并霉菌感染可选用3%NaHCO 3 漱口。(2)加强皮肤护理，向病人讲明床上活动的重要性及不活动的危害，使患者能主动配合翻身，若遇自行翻身不便者，可应用气垫床，保持床单位清洁、干燥、无碎屑，并酌情进行皮肤按摩。
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总之，ENBD治疗老年性AOSC具有创伤小、疗效好、恢复快而越来越被病人接受。其间除了手术的成功和药物的抢救外，做为护理人员必须加强对此类病人的严密观察，采取积极有效的护理措施，以提高病人抢救成功率。
参考文献
1 刘来村，史继学，冯增勤.急性消化系统疾病诊断治疗学.北京:中国医药科技出版社，1996，206.
2 胡翊群，王鸿利，熊树民，等.现代血液学检查与临床实践.上海:上海科学技术文献出版社，1999，126.
作者单位:310006浙江省杭州市第一人民医院
(收稿日期:2003-09-26)
(编辑秋 实), 百拇医药(夏云)
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是临床一种危重的急性胆道感染疾病，一旦延误抢救可很快进入休克而死亡，且老年人生理功能低下，机体反应能力差，起病急、病情重、进展快。有文献报道死亡率12%～60% [1] 。我科自1998年1月～2002年1月共对31例进行内镜下鼻胆管引流(ENBD)同时实施针对性护理，效果良好。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
31例中男12例，女19例，年龄60～87岁，平均67岁。31例均有不同程度的腹痛、发热、黄疸，伴休克8例，B超均提示:胆总管扩张>1.2cm。已行胆囊切除术4例，有并存病25例，其中有2种以上并存病6例，心血管病21例，糖尿病8例，慢性呼吸系统疾病7例，脑梗塞后遗症2例。所有病人入院后即给予补液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗休克治疗，静脉输注足量广谱抗生素，随即24h内行ENBD。本组20例单纯行鼻胆管引流，11例十二指肠乳头切开取石与引流同步进行。4例术后12h腹痛消失，22例3天内消失，5例6天内消失，体温、GOT、GPT、WBC在3～6天内均有显著下降。1～2周行鼻胆管造影，11例正常拔管出院，3例活检为乳头部肿瘤转外科治疗，17例再次行内镜治疗，包括乳头切开、取石，均未发生心、脑、肺意外、穿孔等并发症。
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2 护理
2.1 术前准备 病人禁饮禁食8h，建立静脉通路，做好出、凝血时间及血生化检查，备好抢救仪器及药品，十二指肠镜、切开刀、导丝、鼻胆引流管。术前半小时肌注安定10mg，定痉灵40mg，在持续吸氧及密切心电监护下进行内镜手术。
2.2 心理疏导 AOSC临床症状明显，且伴有意识障碍、高热、低血压，病人常较恐惧，有濒死感，此时做好一切抢救措施的同时要安慰病人，鼓励病人，多予陪伴，减少恐惧感，向患者讲述手术经过:不须麻醉，创伤小，置入ENBD可达到减压引流，药物灌注及X线随访等目的，从而迅速控制感染，改善症状。告知病人可能出现的不适，让病人正确面对。术后由于治疗费用相对较高，加之病人本身身体不适，留置鼻胆管造成形象上的受损，病人往往情绪低落、焦虑易怒，所以护士应加强观察，洞悉不同病人的心理状态，实施针对性护理，同时发掘病人身上的长处和积极因素，并取得患者家属的支持，为患者赢得强大社会心理支持系统。
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2.3 严密观察病情 术后患者应绝对卧床休息，必要时给予吸氧、心电监护，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，观察病人的神志、瞳孔、面色及有无腹痛，定期检测血象及各种生化指标的变化。由于老年人的生理功能低下，机体反应能力差，对疼痛和应激反应迟钝，故体温升高及白细胞计数的升高是病情严重的标志，而当体温不升，白细胞计数正常或低下时也不容忽视，需严格遵守医嘱，给予扩容、抗休克、纠正水电解质和酸碱平衡，并根据病人的年龄、本身的心肺功能调节输液速度，防止心衰等情况发生。
2.4 ENBD护理 术后鼻胆管留置1～2周，(1)术后妥善固定好鼻胆管，美观且牢固，端口连接静脉三通管，并于引流袋相接，经常用手挤压，保持通畅，同时鼻胆管末端要低于肝胆管水平，利于引流通畅，并防止逆行感染。(2)准确记录每天24h胆汁量，随时观察胆汁的颜色及性质，警惕胆道出血，术后胆汁引流量平均250～700ml/d，引流物由脓性转清亮提示感染被控制。若发现引流量减少应细查原因，是否有三通管未打开，阻塞、扭曲或滑出，若引流量突然减少或黄疸加深要考虑引流管堵塞或滑出。前者及时用无菌生理盐水经静脉三通管进行冲洗，后者即刻造影明确诊断，尽快重新放置鼻胆引流管，本组有1例鼻胆管自行脱出，再次置管成功。(3)鼻胆管引流后直接留取胆汁做细菌培养及药敏试验，胆汁留取时应从鼻胆管末端直接留取，避免从引流袋出口处留取，减少外源性污染机会，并根据细菌培养结果，选择有效的抗生素，静脉用药的同时也可进行鼻胆管冲洗，使感染迅速得到控制。(4)更换引流袋每周1次，操作时注意应用无菌技术。
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2.5 出血的观察及护理 本组中有4例出现血小板减少，血小板最低者只有20×10 9 /L。其原因为严重感染使血小板消耗过多而使血小板减少 [2] 。本组中有2例出现血性胆汁，经鼻胆管内注入止血剂，同时静脉应用止血药物及输入血小板等对症治疗后均转危为安。所以AOSC病人随时监测血小板非常重要，一旦出现严重血小板减少应密切观察 有无剧烈头痛、喷射性呕吐、视物模糊等，警惕颅内出血及眼底出血。伴有高热者禁忌酒精、温水擦浴，宜用冰枕和药物降温。
2.6 饮食护理 AOSC病人留置鼻胆管后，若腹痛症状明显减轻或消失，血、尿淀粉酶正常，24h后即可进少量无脂流质，进食方法:先进温开水50ml，若无不适再进50ml米汤，以后酌情增加，少量多餐，依据病人无明显不适为标准，并逐渐过渡到无脂半流质及正常饮食。
2.7 加强基础护理 老年性AOSC病人年龄大并伴有心、肺、肾、肝等不同程度并存病，所以加强基础护理，预防并发症产生尤为重要。(1)留置鼻胆管期间加强口鼻腔护理，及时清除鼻腔内分泌物，每日2次口腔护理，并根据患者口腔内状况选择漱口溶液，一般病人用生理盐水，合并霉菌感染可选用3%NaHCO 3 漱口。(2)加强皮肤护理，向病人讲明床上活动的重要性及不活动的危害，使患者能主动配合翻身，若遇自行翻身不便者，可应用气垫床，保持床单位清洁、干燥、无碎屑，并酌情进行皮肤按摩。
, 百拇医药
总之，ENBD治疗老年性AOSC具有创伤小、疗效好、恢复快而越来越被病人接受。其间除了手术的成功和药物的抢救外，做为护理人员必须加强对此类病人的严密观察，采取积极有效的护理措施，以提高病人抢救成功率。
参考文献
1 刘来村，史继学，冯增勤.急性消化系统疾病诊断治疗学.北京:中国医药科技出版社，1996，206.
2 胡翊群，王鸿利，熊树民，等.现代血液学检查与临床实践.上海:上海科学技术文献出版社，1999，126.
作者单位:310006浙江省杭州市第一人民医院
(收稿日期:2003-09-26)
(编辑秋 实), 百拇医药(夏云)