百名博士中医临症精华 糖尿病从“毒”论治探讨
糖尿病属中医消渴范畴,古今医家对此病进行了不懈研究。近来我们通过认真研习古今中医名家有关著述,认为“毒”在糖尿病的发病过程中起重要作用,故提出从“毒”论治,以推动对糖尿病治疗理论的探讨,从而提高中医治疗糖尿病的临床疗效。
一、糖尿病从“毒”论治源流
1、源于《内经》,萌芽于汉。《素问·杂病论》曰：“……有病口干者……病名为何？……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢转为消渴。”《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”前者指肥甘之物，致胃肠结热为毒，内耗津液而为消渴；后文指七情不畅，血瘀转为热毒以致消渴。在治疗方面，特提出禁膏粱厚味、燥热伤津之品，但无方药。至汉·张仲景认为胃肠燥热毒盛为消渴主要病机，并首创白虎加人参汤方，今仍用之。
2、兴于隋唐，盛于金元。至隋，从“毒”论治理论已见雏形。《诸病源候论·消渴诸候》将消渴分为消渴候、渴利候、渴利后发疮等类型，认为病机为“由少时服五石诸丸散，积经年见……使人下焦虚热……”即为五石散等化为热毒所致。唐《千金方·消渴门》曰：“……饮淡无度……遂使三焦猛热，五脏干燥”所致。《千金方》载方众多，“黄连丸”、“猪肚丸”治消渴沿用至今,并明确指出：“内有热气者则喜渴也，除其热则止，渴兼虚者，须除热而兼宜补虚，则病愈。”《备急千金要方》、《千金翼方》共载方74首，以治消渴，用药100多种，主要为清热养阴生津，其次为补气益肾。而孙思邈代表方黄连丸则由黄连、生地两味组成，一味清热解毒，一味清热养阴。金元时期，刘河间、张子和发展三消论，主清热泻火以解毒，养阴生津以固本。对消渴热盛毒深易发“疮痢”等兼证详论细述，主“泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚”。《丹溪心法·消渴》更倡导“降火”以解毒护阴。
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3、延续至明清，发展于现代。《兰室秘藏》以白虎汤治舌上赤裂，大渴引饮之膈消，用白虎加人参汤，仍宗清热解毒之论。清代温病学说大盛，丹溪护阴学说如“阴常不足”之说影响盛广，渐以滋阴补气为主。现代重新认识到“毒”在糖尿病中的重要作用，故而有许多学者治疗糖尿病及其并发症从毒论治。如粟德林等认为，邪毒内蕴是糖尿病的关键病机，并以降糖解毒胶囊治疗(大黄、黄连、玄参等)获效。宋福印认为，糖尿病性脑病由毒损脑络所致，糖尿病瘀血内存、败血化毒损伤脑络为糖尿病脑病的重要病机。
二、“毒”在糖尿病中的病理机转
致人发消渴之“毒源”有三：过食肥甘致胃肠积热为毒；七情不畅，气滞血瘀转为热毒；外感六淫入里化为热毒。《灵枢·五变》指出：“余闻百病之始期，必生于风雨寒暑，外循毫毛而入腠理……或为消瘅。”说明外感六淫入里化热毒而致消渴(现代医学证明，柯萨奇B4病毒、风疹病毒等感染可引起胰β细胞损伤而致糖尿病)。“毒”在糖尿病中的核心机制是“热毒”消灼，热毒上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水则三消俱现；热毒壅肺，可见肺痛、咳喘，若伤脉络，可见咯血等疾；热毒注于足可致足坏疽；热毒浸及皮肤，可发疮疖肿疡；毒邪入肾，可致水肿；毒注膀胱而见淋证；近来有学者提出毒损脑络而致脑病。由此可见，毒不仅与糖尿病的主证而且与其并发症有密切的关系，毒在糖尿病的发生发展中起着重要作用。
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三、从现代医学看“毒”在糖尿病中的作用
1.自由基与糖尿病：现代生物医学研究表明，自由基对胰岛β细胞的“毒”性作用及其对血管及神经的过氧化损伤是引起糖尿病及其并发症的主要因素之一。而清热解毒药黄连则有很好的抗氧化、清除自由基作用，提示在糖尿病发病中的“毒”与现代医学所认识的自由基存在某种物质上的对应关系。
2.肿瘤坏死因子α与糖尿病：现代医学认为，胰岛素抵抗(IR)是2型糖尿病的重要病理生理机制之一，而体内过度分泌的肿瘤坏死因子a(TNFα)在介导IR中起中心介质作用，它从不同环节、不同层次干扰了胰岛素的生物功能。TNFa为一种细胞因子，既有引起炎性损害、导致细胞病变的毒副作用，又有刺激机体免疫应答、调节免疫过程的有利一面。TNFa的这一特性及其过度分泌，中医可以理解为“气有余便是火”以及过食甘肥引发肠胃燥火，为内生“火毒”所致的一种病理表现。
, http://www.100md.com 3.糖尿病的“糖毒性、脂毒性”问题：虽然糖尿病并发症病机假说多种，但一致认为高糖所致的“糖基化”即所谓糖毒性占重要地位。蛋白质非酶糖化是指葡萄糖的醛基与蛋白质分子中赖氨酸或羟赖氨酸的ε氨基结构结合形成糖基化蛋白质的反应过程，最终形成糖基化终产物(ACE)而造成蛋白质结构、机械强度、溶解性、配位结合、交联等发生改变，这些都是高糖持续状态的结果，中医可理解为“邪久入深为毒”。此外，高血糖还可使多元醇旁路激活，产生细胞内山梨醇及果糖堆积而导致细胞内高渗状态和细胞水肿，乃至细胞破损；干扰肌醇代谢导致细胞磷酸肌醇合成减少而产生细胞形态及功能改变。高血糖的毒性作用，似可理解为中医的“热郁为毒”。高血糖实现其毒性作用的关键是其引发醛糖还原酶活性增高，若能控制醛糖还原酶活性，就在一定程度上减轻了高血糖的毒性作用。近年的动物实验及临床研究均表明，清热解毒中药黄芩有明显抑制醛糖还原酶活性的作用，这从另一方面证明“从毒论治”糖尿病是有其病理生理学基础的。近年又提出了游离脂肪酸(FFA)升高致胰岛素抵抗而促发2型糖尿病等所谓“脂毒性”问题。研究表明，肥胖者脂肪细胞高表达肿瘤坏死因子a，后者促进脂肪分解使FFA升高，过多的FFA氧化时生成大量乙酰辅酶A，增加ATP和NADH的产量和活化丙酮酸羧化酶增加糖异生，血FFA浓度升高又抑制葡萄糖刺激的胰岛素分泌以及抑制胰岛素在肌肉和肝脏中的生物效应，FFA还可能抑制葡萄糖的转运和磷酸化作用以及抑制肌糖元合成酶，离体胰岛暴露于高浓度FFA中可导致胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。以上种种作用被称之为对β细胞的脂肪毒性，此与中医过食肥甘，形肥胃肠燥热为毒而致消渴极为相似，并可能是活血解毒、化痰解毒治疗糖尿病及其并发症的理论基础。
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四、从“毒”论治糖尿病已见端倪
粟德林报道了降糖解毒胶囊治疗2型糖尿病60例疗效甚好，雷燕等报道了糖宁胶囊具有益气养阴，化痰解毒功能,能纠正TNFa过量释放，清除自由基以治疗糖尿病并发症。陆灏等报道三黄煎能改善胰岛素敏感性，认为清热解毒中药能改善胰岛素抵抗。因此，从“毒”论治糖尿病已经在实验研究和临床实践中，获得了初步支持本假说的客观资料，并积累了一定的经验。
作者简历
陆付耳(1961-)，男(汉族)，江西都昌人，博士，副教授，副主任医师。1993年赴德国明斯特大学临床化学与实验医学研究所进修，1997年获博士学位后回国。从事中西医结合治疗法则的研究，发表论文50余篇，参编专著2部，有4项科研成果获奖；目前主持国家自然科学基金和部省级课题5项。现为同济医科大学中西医结合研究所副所长，中国中西医结合学会理事。, 百拇医药
一、糖尿病从“毒”论治源流
1、源于《内经》,萌芽于汉。《素问·杂病论》曰：“……有病口干者……病名为何？……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢转为消渴。”《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”前者指肥甘之物，致胃肠结热为毒，内耗津液而为消渴；后文指七情不畅，血瘀转为热毒以致消渴。在治疗方面，特提出禁膏粱厚味、燥热伤津之品，但无方药。至汉·张仲景认为胃肠燥热毒盛为消渴主要病机，并首创白虎加人参汤方，今仍用之。
2、兴于隋唐，盛于金元。至隋，从“毒”论治理论已见雏形。《诸病源候论·消渴诸候》将消渴分为消渴候、渴利候、渴利后发疮等类型，认为病机为“由少时服五石诸丸散，积经年见……使人下焦虚热……”即为五石散等化为热毒所致。唐《千金方·消渴门》曰：“……饮淡无度……遂使三焦猛热，五脏干燥”所致。《千金方》载方众多，“黄连丸”、“猪肚丸”治消渴沿用至今,并明确指出：“内有热气者则喜渴也，除其热则止，渴兼虚者，须除热而兼宜补虚，则病愈。”《备急千金要方》、《千金翼方》共载方74首，以治消渴，用药100多种，主要为清热养阴生津，其次为补气益肾。而孙思邈代表方黄连丸则由黄连、生地两味组成，一味清热解毒，一味清热养阴。金元时期，刘河间、张子和发展三消论，主清热泻火以解毒，养阴生津以固本。对消渴热盛毒深易发“疮痢”等兼证详论细述，主“泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚”。《丹溪心法·消渴》更倡导“降火”以解毒护阴。
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3、延续至明清，发展于现代。《兰室秘藏》以白虎汤治舌上赤裂，大渴引饮之膈消，用白虎加人参汤，仍宗清热解毒之论。清代温病学说大盛，丹溪护阴学说如“阴常不足”之说影响盛广，渐以滋阴补气为主。现代重新认识到“毒”在糖尿病中的重要作用，故而有许多学者治疗糖尿病及其并发症从毒论治。如粟德林等认为，邪毒内蕴是糖尿病的关键病机，并以降糖解毒胶囊治疗(大黄、黄连、玄参等)获效。宋福印认为，糖尿病性脑病由毒损脑络所致，糖尿病瘀血内存、败血化毒损伤脑络为糖尿病脑病的重要病机。
二、“毒”在糖尿病中的病理机转
致人发消渴之“毒源”有三：过食肥甘致胃肠积热为毒；七情不畅，气滞血瘀转为热毒；外感六淫入里化为热毒。《灵枢·五变》指出：“余闻百病之始期，必生于风雨寒暑，外循毫毛而入腠理……或为消瘅。”说明外感六淫入里化热毒而致消渴(现代医学证明，柯萨奇B4病毒、风疹病毒等感染可引起胰β细胞损伤而致糖尿病)。“毒”在糖尿病中的核心机制是“热毒”消灼，热毒上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水则三消俱现；热毒壅肺，可见肺痛、咳喘，若伤脉络，可见咯血等疾；热毒注于足可致足坏疽；热毒浸及皮肤，可发疮疖肿疡；毒邪入肾，可致水肿；毒注膀胱而见淋证；近来有学者提出毒损脑络而致脑病。由此可见，毒不仅与糖尿病的主证而且与其并发症有密切的关系，毒在糖尿病的发生发展中起着重要作用。
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三、从现代医学看“毒”在糖尿病中的作用
1.自由基与糖尿病：现代生物医学研究表明，自由基对胰岛β细胞的“毒”性作用及其对血管及神经的过氧化损伤是引起糖尿病及其并发症的主要因素之一。而清热解毒药黄连则有很好的抗氧化、清除自由基作用，提示在糖尿病发病中的“毒”与现代医学所认识的自由基存在某种物质上的对应关系。
2.肿瘤坏死因子α与糖尿病：现代医学认为，胰岛素抵抗(IR)是2型糖尿病的重要病理生理机制之一，而体内过度分泌的肿瘤坏死因子a(TNFα)在介导IR中起中心介质作用，它从不同环节、不同层次干扰了胰岛素的生物功能。TNFa为一种细胞因子，既有引起炎性损害、导致细胞病变的毒副作用，又有刺激机体免疫应答、调节免疫过程的有利一面。TNFa的这一特性及其过度分泌，中医可以理解为“气有余便是火”以及过食甘肥引发肠胃燥火，为内生“火毒”所致的一种病理表现。
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, http://www.100md.com
四、从“毒”论治糖尿病已见端倪
粟德林报道了降糖解毒胶囊治疗2型糖尿病60例疗效甚好，雷燕等报道了糖宁胶囊具有益气养阴，化痰解毒功能,能纠正TNFa过量释放，清除自由基以治疗糖尿病并发症。陆灏等报道三黄煎能改善胰岛素敏感性，认为清热解毒中药能改善胰岛素抵抗。因此，从“毒”论治糖尿病已经在实验研究和临床实践中，获得了初步支持本假说的客观资料，并积累了一定的经验。
作者简历
陆付耳(1961-)，男(汉族)，江西都昌人，博士，副教授，副主任医师。1993年赴德国明斯特大学临床化学与实验医学研究所进修，1997年获博士学位后回国。从事中西医结合治疗法则的研究，发表论文50余篇，参编专著2部，有4项科研成果获奖；目前主持国家自然科学基金和部省级课题5项。现为同济医科大学中西医结合研究所副所长，中国中西医结合学会理事。, 百拇医药
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