脑动脉狭窄的诊断及治疗(二)
脑动脉狭窄的诊断
依据临床表现及物理检查确诊。
物理检查包括：非侵袭性检查：多普勒超声波检查法(CDUS)及核磁共振血管造影(MRA)。侵袭性检查：脑血管造影。
1、非侵袭性检查
脑动脉多普勒超声波检查
联合B型超声成像与多普勒超声波(CDUS)检查检测脑动脉狭窄，其中CDUS是目前最广泛应用的检测脑动脉狭窄的非侵袭性检测方法。B型超声扫描可实时的显示动脉的纵向剖面，多普勒超声检查有助于评价颈动脉的血流状况，基于预先设定的参数，评价颈动脉狭窄程度。
颅外脑动脉狭窄超声检测方法：
颅外脑动脉：包括颈内动脉、颈外动脉、椎动脉的颅外段、颈总动脉、锁骨下动脉。
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颈总动脉、颈内动脉颅外段及颈外动脉狭窄的声像图表现：
(1)二维图像表现(以颈动脉为例)
颈动脉壁：通常表现为管壁增厚，内膜毛糙。早期的动脉硬化仅表现为中层增厚，只有少量类脂质沉积于内膜而形成脂质条带，呈线状弱回声。脂质贴附在内膜上形成内膜局限性增厚。
粥样硬化斑块形成：多发生于颈总动脉近分叉处，其次为颈内动脉起始段。斑块形态多不规则，可以是局限性或弥漫性分布。斑块呈弱回声或等回声者多为软斑块；斑块纤维化、钙化，内部回声增强，后方伴声影者为硬斑块。斑块内有出血时，表现为不规则的低回声区。
血栓形成：血栓的回声水平取决于血栓发生的时间。急性血栓呈很低的回声，甚至二维图象难以发现，需借助彩色血流显像加以证实。随着血栓时间的延长，血栓回声水平逐渐增强。
, 百拇医药 (2)彩色多普勒表现：轻度狭窄者无明显的湍流，中度狭窄或重度狭窄表现为血流束明显变细，且在狭窄处尤其是狭窄后呈现色彩镶嵌的血流信号，完全闭塞者则闭塞段管腔内无血流信号。靠近闭塞上端血流速度减低，并且会出现逆流或涡流。颈总动脉闭塞或重度狭窄，可引起同侧颈外动脉血液逆流入颈内动脉。
(3)频谱多普勒表现：颈动脉轻度狭窄时的频带增宽，峰值速度无明显变化，或轻度加快。中度以上的狭窄表现为频谱充添，峰值与舒张末期流速加快。狭窄远端的血流频谱低平，表现为峰值流速减低，加速时间延长。严重狭窄时近端血流阻力增大，闭塞段动脉腔内不能引出多普勒频谱。当颈内动脉闭塞时，同侧颈总动脉频谱呈高阻型，舒张期仅有少量血流信号或没有血流信号甚至出现反向波。
(4)狭窄程度的计算方法：
可采用形态学指标(内径减少百分比和面积狭窄百分比)及血流动力学指标(多普勒频谱)计算。
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a.形态学指标：通过B型超声成像及多普勒超声波图像测量内径减少的百分比或面积减少的百分比。内径减少百分比的计算公式为：
图1
内径减少百分比=(d1-ds)/d1×100%
内径减少百分比=(d2-ds)/d2×100%
内径减少百分比=(d3-ds)/d3×100%
式中：Ds为狭窄处残留管腔内径或彩色血流宽度；D1为狭窄近端正常动脉的管腔内径或彩色血流宽度；D2为狭窄处原血管内径；D3为狭窄远端正常动脉的管腔内径或彩色血流宽度。面积狭窄百分比的计算方法与内径减少百分比类似。D1、D2、D3可根据具体情况而采用。一般应尽可能采用狭窄前正常动脉的管腔内径，因为它受狭窄影响相对较小，而狭窄远端的动脉可并发狭窄后扩张。狭窄处原血管内径可由于病变的影响可存在一定的变化，且有时管壁模糊，导致测量值不可靠，这些因素都将导致内径减少百分率的计算结果不准确。、对于颈动脉狭窄来说，不是所有情况都能获取有效的狭窄前或狭窄后正常动脉的内径。如图2颈内动脉起始部狭窄，不能获取狭窄前正常动脉的内径。又如图3颈总动脉近分叉处狭窄，不能获取狭窄后的正常动脉内径。
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b.血流动力学指标
按照血流动力学原理，动脉狭窄的程度与血流速度成正比。由于多普勒频谱能够较为准确地测量动脉的血流速度，因而可以判断动脉狭窄的程度。目前，准确地判断动脉狭窄程度的血流动力学指标有：①狭窄处的峰值流速；②狭窄处的舒张末期速度；③峰值血流速度之比；④舒张末期血流速度之比。
对于轻度动脉狭窄(内径减少<50%)，狭窄处的峰值流速无明显改变或仅有轻度升高。此时一般采用二维图像或彩色血流显像来判断狭窄程度，而不采用多普勒频谱。而对于中度以上的狭窄(内径减少>50%)，狭窄处的血流动力学改变较明显，与二维图像或彩色血流图像相比，多普勒频谱能较好地反映动脉狭窄的程度。总之，将二维图像、彩色血流图像及多普勒频谱有机地结合在一起，可提高脑动脉狭窄的诊断率。
此主题相关图片如下：
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(5)颈动脉狭窄程度的判断方法：
颈内动脉狭窄分级的多普勒频谱诊断标准：
内径较少0%-50%(无血液动力学意义狭窄)：收缩期峰血流速率小于120cm/s; 频窗存在。
内径减少51%-70%(中度狭窄)收缩期峰值流速大于120cm/s; 舒张末期流速小于40cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉的之比小于2。
内径较少71%-90%(严重狭窄)收缩期峰值流速大于170cm/s; 舒张末期流速大于40cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉的之比小于2
内径较少91%-99%(极严重狭窄)收缩期峰值流速大于200cm/s; 舒张末期流速大于100cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉的之比小于4。
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椎动脉颅外段狭窄的声像图表现：
(1)二维图像表现：椎动脉管壁增厚，内膜毛糙，可伴有斑块形成。
(2)彩色多普勒及频谱多普勒表现：显示动脉管腔明显狭窄，同时可见狭窄处血流束变细，彩色血流紊乱，多普勒频谱峰值流速突然加快，频带增宽。完全闭塞则闭塞段管腔内无血流信号。对侧椎动脉可呈代偿性改变，表现为内径增宽、流速加快和血流量增加。
(3)椎动脉狭窄分级的多普勒诊断标准：尚未见报道。
(4)有关的鉴别：
椎动脉的狭窄应与椎动脉发育不良鉴别：后者管腔普遍细小，但血流充盈满意，频谱形态正常，对侧椎动脉可增宽。而椎动脉狭窄表现为某段管腔血流束变细，流速突然加快。
椎动脉闭塞应注意与椎动脉缺如鉴别：前者仍可以看到椎动脉管壁，而后者在椎静脉的后方不能发现椎动脉样结构。
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锁骨下动脉狭窄：
(1)超声所见：多在椎动脉发出前存在狭窄或闭塞，表现为闭塞段管腔内无血流信号，也不能引出多普勒频谱。狭窄处及靠近其下游的血流呈杂色血流信号，流速加快，频带增宽。
正常锁骨下动脉的峰值流速为80-120cm/s。
(2)椎动脉正向血流的改变：完全窃血者患侧椎动脉可无正向血流，呈部分性窃血者患侧椎动脉舒张期仍存在正向血流。由于椎动脉上游动脉如锁骨下动脉狭窄或闭塞，故患侧椎动脉正向血流呈现狭窄下游频谱改变，表现为波峰圆钝、加速时间延长、加速度减少。
椎动脉反向血流，多提示锁骨下动脉椎动脉开口前的狭窄。
(3)上肢动脉血流的改变：由于锁骨下动脉近端狭窄或闭塞，尽管同侧椎动脉血液逆流入锁骨下动脉供给上肢动脉，但患侧腋、肱、尺、桡动脉均可表现为流速减低，舒张期反向血流消失。
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(4)锁骨下动脉狭窄分级的多普勒诊断标准：尚未见报道。
(5)有关的鉴别：注意锁骨下动脉盗血综合征与椎动脉开口后的狭窄的鉴别：前者多发生在椎动脉开口前狭窄，常可引起同侧椎动脉逆流，健侧椎动脉流速代偿性升高。后者椎动脉开口部及开口后的狭窄无论狭窄程度有多重，都不引起椎动脉逆流。
CDUS不仅因其非侵袭性而具有安全的特点，而且也轻便，价格便宜。CDUS也被用于研究动脉粥样硬化斑块的成分。敏感性、特异性及精确性已在文献中得到证实。最近，Huston等比较了1218条动脉的CDUS与常规血管造影检查的结果，发现颈内动脉狭窄率在70-90%，峰血流速度>230cm/s的敏感性为86.4%，特异性为90.1%，阳性预测值为82.7%，阴性预测值为92.4%。舒张末期的血流速度>70cm/s，颈动脉指数>3.2也有同样的结果。
但是，CDUS也有局限性：⑴不能预测狭窄率在50%或较低的狭窄。⑵它仅仅能评价颈动脉的颅外段，不能评价颅内脑循环。⑶难于鉴别堵塞的动脉及高度狭窄的动脉。⑷CDUS的精确性高度依赖于操作者的经验，而且要考虑到不同实验室的差异。
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颅内脑血管狭窄的超声诊断：
颅内脑血管狭窄的常见部位为颈内动脉虹吸段及终末段，大脑中动脉及大脑前动脉开口部及大脑中动脉分叉部。
经颅多普勒超声波检查(TCD)为颅内脑血管狭窄的敏感性检查
颅内脑血管狭窄的TCD基本表现：
(1)狭窄段的血流速度增加 TCD对<50%管腔狭窄难于做出明确的诊断。但对于狭窄>50%的重度狭窄有肯定的诊断价值。以成人大脑中动脉(MCA)为例，轻度狭窄，Vs<140cm/s；中度狭窄Vs140-160cm/s；高度狭窄，Vs>200cm/s。
(2)狭窄远段的血流速度降低 脑动脉轻度狭窄时，狭窄远端的血流速度无明显变化。当重度狭窄时，由于狭窄远端横截面积的迅速增加，血流突然减速。通常血管残腔内径为1.5-2mm时，可出现远端血管的血流速度减低。但极度狭窄时，狭窄远端往往测不到血流信号。
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(3)侧支循环的血流变化 表现为参与代偿的血管血流速度增加，或出现反向血流。
(4)频谱图形异常 有两种异常频谱。一为频谱充填伴频谱紊乱，二为位于基线两侧的对称性分布的杂音频谱。两者可同时出现。
(5)血管杂音 在明显狭窄的病例，通过扬声器可闻及血管杂音，包括噪音性杂音和乐音性杂音。杂音的强度取决于管腔狭窄的程度。
TCD与CDUS联合确定颅内侧支血管的血流模式及评价颅外脑动脉动力学改变具有重要意义。
CT血管造影(CTA)
主要了解颈动脉系统颅外段有无狭窄、钙化斑块及其程度、范围。国外许多研究中心对于怀疑有颈动脉狭窄的病人，常将CDUS作为一线检查方法，如不能肯定，CTA检查是一种很好的补充。如还不能有统一的明确的诊断，则进行二线检查(即MRA和/或血管造影检查)。CTA可以精确地显示血管腔的直径，如果需要的话，在窗宽850HU、窗位200HU的条件下进行电影显示。可以最大限度地区分血管壁、管腔和软组织或钙化斑块。MIP(maximum intensity projectors)可以多平面地显示双侧颈动脉的任何狭窄性病变。两者结合可以非常精确地测量狭窄率。SSD(Shaded surface display)是一种后处理功能，此方法比MIP有更高的空间分辨力。CTA用于颈动脉内支架植入术前、术后的对比研究较MRA具有优势。
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磁共振血管造影(MRA)
MRA：
无需对比剂，主要依靠血液的流动性即可进行血管成像，是一种无创的检查方法。且观察范围明显比CTA大，可从主动脉弓至颅内脑血管。主要技术包括：① 二维(2D)和三维(3D)的时间飞跃法(Time of flight，TOF)；② 2D和3D的相位对比法(Phase contrast，PC)；③“黑血”技术(Black blood，BB)。最常用的方法是TOF法，3D-TOF可以从任意视角观察脑血管的走行、分布及一级分支血管的狭窄情况。此技术成像速度快，克服了运动伪影造成的信号丢失，空间分辨率高，可以鉴别血管严重狭窄与闭塞性病变，也可以观察血管迂曲性病变。
增强MRI扫描：
增强MRA的方法明显优于常规MRA，它速度更快、清晰度更高。它的成像质量与血管造影已非常接近。
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2、侵袭性检查
脑血管造影
脑血管造影是一种二线检查方法，传统上是评价脑血管的“金标准”。它是有创检查、非首选检查方法。当CDUS、CTA、TCD和MRA等检查怀疑脑血管有狭窄(特别是颅内脑血管狭窄)时，为明确诊断，导管造影是必需的。此种检查可以动态、全面地观察脑血管的血流情况、变异情况、侧支代偿情况和Willis环的完整情况。
造影方法：
造影观察的起点是从主动脉弓开始，造影时要根据检查部位控制好流率及流量。常规为：主动脉弓造影时流率：20ml/s，总量25ml；观察双侧颈动脉及椎动脉主干的流率：4ml/s，总量6ml；在导管置于颈总动脉或锁骨下动脉时，观察前或后组颅内段血管的流率：6ml/s，总量9ml。造影过程要包括完整的动脉期、实质期和静脉期。具体步骤和顺序如下：
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(1)主动脉弓的双斜位造影：常规左前斜为45-60o，右前斜30-45o。将猪尾多侧孔导管置于升主动脉远端，观察双侧颈总动脉、椎动脉、锁骨下动脉和无名动脉的开口及其近段主干的血管壁是否光滑、管腔有无狭窄，前向血流如何、有无血管变异等。如需进一步显示病变，可加相应体位投照，如显示椎动脉开口部病变，应向对侧及头侧给角投照；右锁骨下动脉开口需向右侧及头侧给角投照。
(2)双侧颈动脉分叉及椎动脉主干的正侧位：因为颈动脉分叉的颈膨大处是动脉粥样硬化斑块好发部位，此处检查是不可缺少的步骤。椎动脉主干的造影有助于鉴别是迂曲，还是狭窄引起的后组循环症状。为了减少造影的栓塞事件，选择性插管时，应遵循“路口”原则，导管不用通过严重狭窄段。通常导管置于颈总动脉和锁骨下动脉即可。
(3)双侧颅内脑血管正侧位造影：常规正侧位造影后应根据临床表现和其它影像学资料，加摄多体位投照，以便寻找出病变。同时在寻找出狭窄病变后，还应了解侧支循环情况和Willis环的分型。
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适应症及禁忌症：
适应症包括：无创检查无法确定的脑血管狭窄，但临床高度怀疑的病人；欲行介入治疗的病人。
禁忌症：此种检查无绝对禁忌症，但对有严重出血倾向的病人、碘过敏的病人和严重心、肺功能不全而不能平卧的病人要慎重。
DSA、CDUS及MRA的比较：见附表
附表
狭窄率测量方法：
ICA狭窄率的常用测量方法有3中，即NASCET法，ECST法和CC法。
NASCET法应用最广泛，除ICA外，尚可应用于椎-基底动脉和颅内ICA-MCA系统，其公式是：狭窄率=(狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径)/狭窄远端正常直径×100%。
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ECST法的公式是：狭窄率=(狭窄段估计的正常直径-狭窄段最窄直径)/狭窄段估计的正常直径×100%。
CC法的公式是：狭窄率=(颈总动脉直径-狭窄段直径)/颈总动脉直径×100%。
颅内脑动脉狭窄的Mori分型：
A型病变：造影显示为同心性或适度偏心性狭窄，长度<5mm。
B型病变：表现为偏心性狭窄，长度5-10mm，或闭塞，但时间<3个月。
C型病变：狭窄长度>10mm,血管明显扭曲，或闭塞其时间≧3个月。
Mori分型的临床意义是有助于选择合适的病人进行PTA治疗。Mori等的资料表明，对A、B、C型病变进行PTA时，卒中发生率分别为8%、26%和87%，1年再狭窄率分别为0、33%和87%，因此，A型 病变是PTA最合适的类型。
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颅内脑动脉狭窄的LMA分型：
颅内动脉内支架成形术是极其精细的手术，应该进行更为细致的分型来预测手术的结果和减少并发症的发生。
笔者提出的分型包含3个方面的内容：即部位分型(Location)、病变本身的形态学分型(Morphology)和径路分型(Access)，简称为LMA分型。
部位分型：是否分叉处病变是部位分型关注的重点，N型病变部位为非分叉处病变；A型、B型部位分别代表分叉前、后病变；C型部位为跨分叉病变，但边支动脉无狭窄；D型部位为跨分叉病变，边支动脉有狭窄；E型部位为边支动脉开口部狭窄；F型部位是分叉前狭窄合并边支狭窄。
靶病变的形态学分型：参照ACC/AHA[18] 冠脉病变分型和Mori等人的颅内动脉病变分型, A型病变：长度<5mm,同心性或适度偏心性的光滑性狭窄；B型病变：长度5mm-10mm，偏心性或成角性(>45o)狭窄，或不规则性狭窄，或时间短于3个月的闭塞；C型病变：长度>10mm，或成角性(>90o)狭窄，或狭窄周围有许多细小新生血管，或时间超过3个月的闭塞。
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径路分型：对导引导管到靶病变之间的径路进行分型，Ⅰ型径路：适度迂曲；Ⅱ型径路：较严重的迂曲；Ⅲ型径路：严重迂曲。
部位分型有助于决定内支架的放置位置，和采用边支保护技术来减少分支闭塞的并发症。对于D型、C型和F型部位应当妥善处理。
形态学分型有助于预测手术危险性和内支架远期开通情况。C型病变的手术风险较大，远期开通率较差。
径路分型有助于预测内支架成形术的成功率。Ⅰ型径路：内支架几乎都能到达靶血管；Ⅲ型径路，则有一定的困难。
推荐的记录方法是：部位/部位分型-形态学分型-径路分型。例如：LM1/B-A-Ⅰ，表示：左侧大脑中动脉M1段分叉后狭窄、A型病变、Ⅰ型径路，是最佳的内支架治疗病变。RV4/C-B-Ⅱ，表示右侧椎动脉第4段跨PICA狭窄(PICA本身无狭窄)、B型病变、Ⅱ型径路，是可以采用内支架治疗的病变。LICA7/C-C-Ⅲ，表示左侧颈内动脉第7段(交通段)跨PcoA狭窄，C型病变，Ⅲ型径路，内支架成形术的成功率低，并发症高，不是内支架成形术的理想病变。, 百拇医药(姜卫剑主任)
依据临床表现及物理检查确诊。
物理检查包括：非侵袭性检查：多普勒超声波检查法(CDUS)及核磁共振血管造影(MRA)。侵袭性检查：脑血管造影。
1、非侵袭性检查
脑动脉多普勒超声波检查
联合B型超声成像与多普勒超声波(CDUS)检查检测脑动脉狭窄，其中CDUS是目前最广泛应用的检测脑动脉狭窄的非侵袭性检测方法。B型超声扫描可实时的显示动脉的纵向剖面，多普勒超声检查有助于评价颈动脉的血流状况，基于预先设定的参数，评价颈动脉狭窄程度。
颅外脑动脉狭窄超声检测方法：
颅外脑动脉：包括颈内动脉、颈外动脉、椎动脉的颅外段、颈总动脉、锁骨下动脉。
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颈总动脉、颈内动脉颅外段及颈外动脉狭窄的声像图表现：
(1)二维图像表现(以颈动脉为例)
颈动脉壁：通常表现为管壁增厚，内膜毛糙。早期的动脉硬化仅表现为中层增厚，只有少量类脂质沉积于内膜而形成脂质条带，呈线状弱回声。脂质贴附在内膜上形成内膜局限性增厚。
粥样硬化斑块形成：多发生于颈总动脉近分叉处，其次为颈内动脉起始段。斑块形态多不规则，可以是局限性或弥漫性分布。斑块呈弱回声或等回声者多为软斑块；斑块纤维化、钙化，内部回声增强，后方伴声影者为硬斑块。斑块内有出血时，表现为不规则的低回声区。
血栓形成：血栓的回声水平取决于血栓发生的时间。急性血栓呈很低的回声，甚至二维图象难以发现，需借助彩色血流显像加以证实。随着血栓时间的延长，血栓回声水平逐渐增强。
, 百拇医药 (2)彩色多普勒表现：轻度狭窄者无明显的湍流，中度狭窄或重度狭窄表现为血流束明显变细，且在狭窄处尤其是狭窄后呈现色彩镶嵌的血流信号，完全闭塞者则闭塞段管腔内无血流信号。靠近闭塞上端血流速度减低，并且会出现逆流或涡流。颈总动脉闭塞或重度狭窄，可引起同侧颈外动脉血液逆流入颈内动脉。
(3)频谱多普勒表现：颈动脉轻度狭窄时的频带增宽，峰值速度无明显变化，或轻度加快。中度以上的狭窄表现为频谱充添，峰值与舒张末期流速加快。狭窄远端的血流频谱低平，表现为峰值流速减低，加速时间延长。严重狭窄时近端血流阻力增大，闭塞段动脉腔内不能引出多普勒频谱。当颈内动脉闭塞时，同侧颈总动脉频谱呈高阻型，舒张期仅有少量血流信号或没有血流信号甚至出现反向波。
(4)狭窄程度的计算方法：
可采用形态学指标(内径减少百分比和面积狭窄百分比)及血流动力学指标(多普勒频谱)计算。
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a.形态学指标：通过B型超声成像及多普勒超声波图像测量内径减少的百分比或面积减少的百分比。内径减少百分比的计算公式为：
图1
内径减少百分比=(d1-ds)/d1×100%
内径减少百分比=(d2-ds)/d2×100%
内径减少百分比=(d3-ds)/d3×100%
式中：Ds为狭窄处残留管腔内径或彩色血流宽度；D1为狭窄近端正常动脉的管腔内径或彩色血流宽度；D2为狭窄处原血管内径；D3为狭窄远端正常动脉的管腔内径或彩色血流宽度。面积狭窄百分比的计算方法与内径减少百分比类似。D1、D2、D3可根据具体情况而采用。一般应尽可能采用狭窄前正常动脉的管腔内径，因为它受狭窄影响相对较小，而狭窄远端的动脉可并发狭窄后扩张。狭窄处原血管内径可由于病变的影响可存在一定的变化，且有时管壁模糊，导致测量值不可靠，这些因素都将导致内径减少百分率的计算结果不准确。、对于颈动脉狭窄来说，不是所有情况都能获取有效的狭窄前或狭窄后正常动脉的内径。如图2颈内动脉起始部狭窄，不能获取狭窄前正常动脉的内径。又如图3颈总动脉近分叉处狭窄，不能获取狭窄后的正常动脉内径。
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b.血流动力学指标
按照血流动力学原理，动脉狭窄的程度与血流速度成正比。由于多普勒频谱能够较为准确地测量动脉的血流速度，因而可以判断动脉狭窄的程度。目前，准确地判断动脉狭窄程度的血流动力学指标有：①狭窄处的峰值流速；②狭窄处的舒张末期速度；③峰值血流速度之比；④舒张末期血流速度之比。
对于轻度动脉狭窄(内径减少<50%)，狭窄处的峰值流速无明显改变或仅有轻度升高。此时一般采用二维图像或彩色血流显像来判断狭窄程度，而不采用多普勒频谱。而对于中度以上的狭窄(内径减少>50%)，狭窄处的血流动力学改变较明显，与二维图像或彩色血流图像相比，多普勒频谱能较好地反映动脉狭窄的程度。总之，将二维图像、彩色血流图像及多普勒频谱有机地结合在一起，可提高脑动脉狭窄的诊断率。
此主题相关图片如下：
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(5)颈动脉狭窄程度的判断方法：
颈内动脉狭窄分级的多普勒频谱诊断标准：
内径较少0%-50%(无血液动力学意义狭窄)：收缩期峰血流速率小于120cm/s; 频窗存在。
内径减少51%-70%(中度狭窄)收缩期峰值流速大于120cm/s; 舒张末期流速小于40cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉的之比小于2。
内径较少71%-90%(严重狭窄)收缩期峰值流速大于170cm/s; 舒张末期流速大于40cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉的之比小于2
内径较少91%-99%(极严重狭窄)收缩期峰值流速大于200cm/s; 舒张末期流速大于100cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉的之比小于4。
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椎动脉颅外段狭窄的声像图表现：
(1)二维图像表现：椎动脉管壁增厚，内膜毛糙，可伴有斑块形成。
(2)彩色多普勒及频谱多普勒表现：显示动脉管腔明显狭窄，同时可见狭窄处血流束变细，彩色血流紊乱，多普勒频谱峰值流速突然加快，频带增宽。完全闭塞则闭塞段管腔内无血流信号。对侧椎动脉可呈代偿性改变，表现为内径增宽、流速加快和血流量增加。
(3)椎动脉狭窄分级的多普勒诊断标准：尚未见报道。
(4)有关的鉴别：
椎动脉的狭窄应与椎动脉发育不良鉴别：后者管腔普遍细小，但血流充盈满意，频谱形态正常，对侧椎动脉可增宽。而椎动脉狭窄表现为某段管腔血流束变细，流速突然加快。
椎动脉闭塞应注意与椎动脉缺如鉴别：前者仍可以看到椎动脉管壁，而后者在椎静脉的后方不能发现椎动脉样结构。
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锁骨下动脉狭窄：
(1)超声所见：多在椎动脉发出前存在狭窄或闭塞，表现为闭塞段管腔内无血流信号，也不能引出多普勒频谱。狭窄处及靠近其下游的血流呈杂色血流信号，流速加快，频带增宽。
正常锁骨下动脉的峰值流速为80-120cm/s。
(2)椎动脉正向血流的改变：完全窃血者患侧椎动脉可无正向血流，呈部分性窃血者患侧椎动脉舒张期仍存在正向血流。由于椎动脉上游动脉如锁骨下动脉狭窄或闭塞，故患侧椎动脉正向血流呈现狭窄下游频谱改变，表现为波峰圆钝、加速时间延长、加速度减少。
椎动脉反向血流，多提示锁骨下动脉椎动脉开口前的狭窄。
(3)上肢动脉血流的改变：由于锁骨下动脉近端狭窄或闭塞，尽管同侧椎动脉血液逆流入锁骨下动脉供给上肢动脉，但患侧腋、肱、尺、桡动脉均可表现为流速减低，舒张期反向血流消失。
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(4)锁骨下动脉狭窄分级的多普勒诊断标准：尚未见报道。
(5)有关的鉴别：注意锁骨下动脉盗血综合征与椎动脉开口后的狭窄的鉴别：前者多发生在椎动脉开口前狭窄，常可引起同侧椎动脉逆流，健侧椎动脉流速代偿性升高。后者椎动脉开口部及开口后的狭窄无论狭窄程度有多重，都不引起椎动脉逆流。
CDUS不仅因其非侵袭性而具有安全的特点，而且也轻便，价格便宜。CDUS也被用于研究动脉粥样硬化斑块的成分。敏感性、特异性及精确性已在文献中得到证实。最近，Huston等比较了1218条动脉的CDUS与常规血管造影检查的结果，发现颈内动脉狭窄率在70-90%，峰血流速度>230cm/s的敏感性为86.4%，特异性为90.1%，阳性预测值为82.7%，阴性预测值为92.4%。舒张末期的血流速度>70cm/s，颈动脉指数>3.2也有同样的结果。
但是，CDUS也有局限性：⑴不能预测狭窄率在50%或较低的狭窄。⑵它仅仅能评价颈动脉的颅外段，不能评价颅内脑循环。⑶难于鉴别堵塞的动脉及高度狭窄的动脉。⑷CDUS的精确性高度依赖于操作者的经验，而且要考虑到不同实验室的差异。
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颅内脑血管狭窄的超声诊断：
颅内脑血管狭窄的常见部位为颈内动脉虹吸段及终末段，大脑中动脉及大脑前动脉开口部及大脑中动脉分叉部。
经颅多普勒超声波检查(TCD)为颅内脑血管狭窄的敏感性检查
颅内脑血管狭窄的TCD基本表现：
(1)狭窄段的血流速度增加 TCD对<50%管腔狭窄难于做出明确的诊断。但对于狭窄>50%的重度狭窄有肯定的诊断价值。以成人大脑中动脉(MCA)为例，轻度狭窄，Vs<140cm/s；中度狭窄Vs140-160cm/s；高度狭窄，Vs>200cm/s。
(2)狭窄远段的血流速度降低 脑动脉轻度狭窄时，狭窄远端的血流速度无明显变化。当重度狭窄时，由于狭窄远端横截面积的迅速增加，血流突然减速。通常血管残腔内径为1.5-2mm时，可出现远端血管的血流速度减低。但极度狭窄时，狭窄远端往往测不到血流信号。
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(3)侧支循环的血流变化 表现为参与代偿的血管血流速度增加，或出现反向血流。
(4)频谱图形异常 有两种异常频谱。一为频谱充填伴频谱紊乱，二为位于基线两侧的对称性分布的杂音频谱。两者可同时出现。
(5)血管杂音 在明显狭窄的病例，通过扬声器可闻及血管杂音，包括噪音性杂音和乐音性杂音。杂音的强度取决于管腔狭窄的程度。
TCD与CDUS联合确定颅内侧支血管的血流模式及评价颅外脑动脉动力学改变具有重要意义。
CT血管造影(CTA)
主要了解颈动脉系统颅外段有无狭窄、钙化斑块及其程度、范围。国外许多研究中心对于怀疑有颈动脉狭窄的病人，常将CDUS作为一线检查方法，如不能肯定，CTA检查是一种很好的补充。如还不能有统一的明确的诊断，则进行二线检查(即MRA和/或血管造影检查)。CTA可以精确地显示血管腔的直径，如果需要的话，在窗宽850HU、窗位200HU的条件下进行电影显示。可以最大限度地区分血管壁、管腔和软组织或钙化斑块。MIP(maximum intensity projectors)可以多平面地显示双侧颈动脉的任何狭窄性病变。两者结合可以非常精确地测量狭窄率。SSD(Shaded surface display)是一种后处理功能，此方法比MIP有更高的空间分辨力。CTA用于颈动脉内支架植入术前、术后的对比研究较MRA具有优势。
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磁共振血管造影(MRA)
MRA：
无需对比剂，主要依靠血液的流动性即可进行血管成像，是一种无创的检查方法。且观察范围明显比CTA大，可从主动脉弓至颅内脑血管。主要技术包括：① 二维(2D)和三维(3D)的时间飞跃法(Time of flight，TOF)；② 2D和3D的相位对比法(Phase contrast，PC)；③“黑血”技术(Black blood，BB)。最常用的方法是TOF法，3D-TOF可以从任意视角观察脑血管的走行、分布及一级分支血管的狭窄情况。此技术成像速度快，克服了运动伪影造成的信号丢失，空间分辨率高，可以鉴别血管严重狭窄与闭塞性病变，也可以观察血管迂曲性病变。
增强MRI扫描：
增强MRA的方法明显优于常规MRA，它速度更快、清晰度更高。它的成像质量与血管造影已非常接近。
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2、侵袭性检查
脑血管造影
脑血管造影是一种二线检查方法，传统上是评价脑血管的“金标准”。它是有创检查、非首选检查方法。当CDUS、CTA、TCD和MRA等检查怀疑脑血管有狭窄(特别是颅内脑血管狭窄)时，为明确诊断，导管造影是必需的。此种检查可以动态、全面地观察脑血管的血流情况、变异情况、侧支代偿情况和Willis环的完整情况。
造影方法：
造影观察的起点是从主动脉弓开始，造影时要根据检查部位控制好流率及流量。常规为：主动脉弓造影时流率：20ml/s，总量25ml；观察双侧颈动脉及椎动脉主干的流率：4ml/s，总量6ml；在导管置于颈总动脉或锁骨下动脉时，观察前或后组颅内段血管的流率：6ml/s，总量9ml。造影过程要包括完整的动脉期、实质期和静脉期。具体步骤和顺序如下：
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(1)主动脉弓的双斜位造影：常规左前斜为45-60o，右前斜30-45o。将猪尾多侧孔导管置于升主动脉远端，观察双侧颈总动脉、椎动脉、锁骨下动脉和无名动脉的开口及其近段主干的血管壁是否光滑、管腔有无狭窄，前向血流如何、有无血管变异等。如需进一步显示病变，可加相应体位投照，如显示椎动脉开口部病变，应向对侧及头侧给角投照；右锁骨下动脉开口需向右侧及头侧给角投照。
(2)双侧颈动脉分叉及椎动脉主干的正侧位：因为颈动脉分叉的颈膨大处是动脉粥样硬化斑块好发部位，此处检查是不可缺少的步骤。椎动脉主干的造影有助于鉴别是迂曲，还是狭窄引起的后组循环症状。为了减少造影的栓塞事件，选择性插管时，应遵循“路口”原则，导管不用通过严重狭窄段。通常导管置于颈总动脉和锁骨下动脉即可。
(3)双侧颅内脑血管正侧位造影：常规正侧位造影后应根据临床表现和其它影像学资料，加摄多体位投照，以便寻找出病变。同时在寻找出狭窄病变后，还应了解侧支循环情况和Willis环的分型。
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适应症及禁忌症：
适应症包括：无创检查无法确定的脑血管狭窄，但临床高度怀疑的病人；欲行介入治疗的病人。
禁忌症：此种检查无绝对禁忌症，但对有严重出血倾向的病人、碘过敏的病人和严重心、肺功能不全而不能平卧的病人要慎重。
DSA、CDUS及MRA的比较：见附表
附表
狭窄率测量方法：
ICA狭窄率的常用测量方法有3中，即NASCET法，ECST法和CC法。
NASCET法应用最广泛，除ICA外，尚可应用于椎-基底动脉和颅内ICA-MCA系统，其公式是：狭窄率=(狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径)/狭窄远端正常直径×100%。
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ECST法的公式是：狭窄率=(狭窄段估计的正常直径-狭窄段最窄直径)/狭窄段估计的正常直径×100%。
CC法的公式是：狭窄率=(颈总动脉直径-狭窄段直径)/颈总动脉直径×100%。
颅内脑动脉狭窄的Mori分型：
A型病变：造影显示为同心性或适度偏心性狭窄，长度<5mm。
B型病变：表现为偏心性狭窄，长度5-10mm，或闭塞，但时间<3个月。
C型病变：狭窄长度>10mm,血管明显扭曲，或闭塞其时间≧3个月。
Mori分型的临床意义是有助于选择合适的病人进行PTA治疗。Mori等的资料表明，对A、B、C型病变进行PTA时，卒中发生率分别为8%、26%和87%，1年再狭窄率分别为0、33%和87%，因此，A型 病变是PTA最合适的类型。
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颅内脑动脉狭窄的LMA分型：
颅内动脉内支架成形术是极其精细的手术，应该进行更为细致的分型来预测手术的结果和减少并发症的发生。
笔者提出的分型包含3个方面的内容：即部位分型(Location)、病变本身的形态学分型(Morphology)和径路分型(Access)，简称为LMA分型。
部位分型：是否分叉处病变是部位分型关注的重点，N型病变部位为非分叉处病变；A型、B型部位分别代表分叉前、后病变；C型部位为跨分叉病变，但边支动脉无狭窄；D型部位为跨分叉病变，边支动脉有狭窄；E型部位为边支动脉开口部狭窄；F型部位是分叉前狭窄合并边支狭窄。
靶病变的形态学分型：参照ACC/AHA[18] 冠脉病变分型和Mori等人的颅内动脉病变分型, A型病变：长度<5mm,同心性或适度偏心性的光滑性狭窄；B型病变：长度5mm-10mm，偏心性或成角性(>45o)狭窄，或不规则性狭窄，或时间短于3个月的闭塞；C型病变：长度>10mm，或成角性(>90o)狭窄，或狭窄周围有许多细小新生血管，或时间超过3个月的闭塞。
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径路分型：对导引导管到靶病变之间的径路进行分型，Ⅰ型径路：适度迂曲；Ⅱ型径路：较严重的迂曲；Ⅲ型径路：严重迂曲。
部位分型有助于决定内支架的放置位置，和采用边支保护技术来减少分支闭塞的并发症。对于D型、C型和F型部位应当妥善处理。
形态学分型有助于预测手术危险性和内支架远期开通情况。C型病变的手术风险较大，远期开通率较差。
径路分型有助于预测内支架成形术的成功率。Ⅰ型径路：内支架几乎都能到达靶血管；Ⅲ型径路，则有一定的困难。
推荐的记录方法是：部位/部位分型-形态学分型-径路分型。例如：LM1/B-A-Ⅰ，表示：左侧大脑中动脉M1段分叉后狭窄、A型病变、Ⅰ型径路，是最佳的内支架治疗病变。RV4/C-B-Ⅱ，表示右侧椎动脉第4段跨PICA狭窄(PICA本身无狭窄)、B型病变、Ⅱ型径路，是可以采用内支架治疗的病变。LICA7/C-C-Ⅲ，表示左侧颈内动脉第7段(交通段)跨PcoA狭窄，C型病变，Ⅲ型径路，内支架成形术的成功率低，并发症高，不是内支架成形术的理想病变。, 百拇医药(姜卫剑主任)