脑动脉狭窄的诊断及治疗(三)
脑动脉狭窄的临床分型
目前的脑动脉狭窄分型都是形态学分型，各具一定的临床意义。
目前尚无合适的简便的分型用于解释临床表现和判断血管重建术后病人是否获益，为此我们制定了脑动脉狭窄的临床分型。即：
非症状性狭窄
症状性狭窄(ICA、CA狭窄>70%，MCA、BA狭窄>50%)
Ⅰ型狭窄：狭窄血管供血区域缺血，出现相关区域缺血的临床表现。
Ⅱ型狭窄：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血(盗血)，狭窄血管供血区得到代偿，出现盗血综合症。
Ⅲ型狭窄：混合型 各型又细分A、B、C三个亚型，即：
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A型：相应区域无梗塞，或有腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺(Diamox)激发试验异常，预计血管重建术后病人能获益。
B型：相应区域小面积梗塞或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人能部分获益。
C型：相应区域大面积梗塞，有大卒中后遗症，或远端主干慢性闭塞，而且该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人不能获益。
脑动脉狭窄的治疗
饮食疗法
饮食防治原则：限制食物中的胆固醇量；较少饱和脂肪酸，增加多烯脂肪酸；适当增加食物中的混合碳水化合物；降低总热量，控制体重。
Conner阶段疗法(美国)：
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第一阶段：避免含胆固醇和饱和脂肪酸很高的食物，较少蛋黄、黄油、猪油及动物内脏等食品量，以人工软奶油代替奶油，以植物油或短链脂肪酸代替猪油，去脂奶代替全奶。
第二阶段：逐步将每日肉量从454g减至170-226g，较少油脂及乳酪，用谷物、豆类及蔬菜组成新的食谱。
第三阶段：主要吃谷物、豆类、水果、蔬菜。用肉做调味品，用低胆固醇奶酪。额外的肉食、乳酪、巧克力、水果糖、可可等只能在特殊的情况下使用。
药物治疗
脑动脉病变危险因素的干预：
由于颈动脉病变与TIA有共同的危险因素，故有关其危险因素的干预，同TIA。
建议如下：
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a.全面评估TIA的病因后，高血压的治疗应以收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg为目标。对于患糖尿病的病人，建议血压<130/85mmHg。
b.应戒烟。咨询服务(Counseling)、烟碱(nicotine)替代治疗、丁氨苯丙酮及正规的戒烟计划等戒烟措施是有助的。
c.冠状动脉疾病、心律失常、充血性心衰、及心脏瓣膜病应给予适当治疗。
d.应禁止过量的酒精摄入，建议采用正规的戒酒计划。轻到中度的酒精摄入(1-2杯)可减少卒中的发生率。
e.建议治疗高血脂。建议采用AHA Step Ⅱ 饮食(摄入脂肪热量≤30%,饱和脂肪<7%, 胆固醇摄入量<200mg/d)，维持理想的体重并进行规律的体育活动。假如血脂维持较高水平(如LDL>130mg/dl)，建议应用降脂药物,尤其是statin。治疗的目标应使LDL<100mg/dl。
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f.建议禁食状态下的血糖水平低于126mg/dl。糖尿病患者应采用控制饮食、口服降糖药物及胰岛素等措施降低血糖。
g.建议进行体育锻炼(每次30-60分，每周≥3-4次)。
h.建议不中断绝经期后雌激素替代疗法
脑动脉狭窄的药物治疗
抗血小板药物：
同动脉粥样硬化性TIA的治疗
对于动脉粥样硬化性血栓来源的TIA患者，抗血小板药物是预防未来卒中的特异性药物。研究已经表明，有四种不同的抗血小板药物对卒中和/或其他血管病预防有良好效果。
阿司匹林仍然是治疗TIA最经济和最常用的抗血小板药物。阿司匹林的剂量，从25mg bid到325mg qid 均已表明对TIA后卒中预防的有效性。阿司匹林的主要副作用为胃肠道毒性与出血，与剂量相关。但是即使低剂量的阿司匹林(例如50-70mg/d)也有增加出血的危险性，尤其是胃肠道出血。
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最近美国食品及药品管理局(FDA)倡导阿司匹林预防卒中的剂量为50-325mg/d。对于由于胃肠道不能耐受325mg的病人，可采用随饭服用、使用肠溶片、或低剂量阿司匹林等措施。对大多数TIA病人，专门小组推荐的剂量为50-325mg/日。
对于在服用阿司匹林期间，仍发生TIA和复发性TIA(“阿司匹林失败”)的病人，改变剂量，是否可减少其后的卒中危险，尚无充足的证据。
噻氯吡啶(Ticlopidine)
噻氯吡啶盐酸盐可以阻止由ADP诱导的血小板聚集，对TIA或小卒中病人的卒中复发的预防作用已得到证实。它可使大的血管事件的发生率减少了23.3%。与阿司匹林相比，噻氯吡啶减少了卒中及各种原因的死亡率12%。TASS研究亚组分析表明，噻氯吡啶对于脑缺血前正在服用阿司匹林和其他抗凝血药物的患者也有特殊疗效。
常见副作用：⑴腹泻，最常见，发生在12.5%病人。⑵中性粒细胞的减少，常见，发生在2.4%病人，0.8%的病人症状严重但可逆。严重的中性粒细胞的减少多发生在开始治疗的90天内，应每2周检查一次全血细胞计数以筛查出这种潜在的副作用。⑶血小板减少性紫癜。噻氯吡啶的副作用限制了它的应用，常用于不能耐受阿司匹林和服用阿司匹林期间仍有缺血性事件发生者。
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氯吡格雷(Clopidogrel)
化学结构与作用机制与噻氯吡啶相似，但其副作用较噻氯吡啶少，是临床上倍受关注的抗血小板药物。为临床提供了另一种治疗选择，特别是对阿司匹林不能耐受的病人。较常见的副作用为腹泻和皮疹，骨髓毒性较小，所以建议不用象噻氯吡啶那样，常规检查全血计数。
潘生丁和阿司匹林
研究表明，环氧化酶抑制剂阿司匹林与环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂潘生丁联合的药理作用优于二药中任何单一药物。大规模的欧洲卒中预防研究(ESPS-2)证实，联合治疗组可使卒中的危险度明显下降(37%)，优于阿司匹林组(18%)及缓释型潘生丁组(16%)。阿司匹林与缓释型潘生丁的联合治疗耐受性较好，为阿司匹林卒中预防提供了另一种选择。
抗凝药物(Anticoagulants)：
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目前尚无充足的资料证实抗凝治疗对于动脉粥样硬化血栓形成性卒中的影响。几个大的、随机的试验正在进行中，期待着明确抗凝药物对非心源性脑缺血事件的作用。一些专家建议对于正在服用抗血小板药物而发生TIA病人，及逐渐加重的TIA病人可考虑给予抗凝治疗。
有关TIA药物治疗的专家建议：
患有动脉粥样硬化血栓形成性TIA的病人应该每天接受抗血小板药物治疗以减少再发性卒中的危险(A-1)。阿司匹林，氯吡格雷、 噻氯吡啶、以及阿司匹林和潘生丁的联合可用于初期治疗。对能耐受阿司匹林的病人，发病初期可用50-325mg/d 的剂量。对于正在服用阿司匹林的动脉粥样硬化血栓形成性TIA病人，没有更信服的证据提示增加剂量可提供额外的益处。其他的抗血小板药物也可用于这些病人。噻氯吡啶在阻止卒中方面可能是很有效的，氯吡格雷(75mg/d)以其安全性更优的特点建议用于对噻氯吡啶(250mg,BID)有效的病人(C-2)，缓释潘生丁和阿司匹林也可能比氯吡格雷更有效(C-2)，并且这两种药物均有很好的安全性。
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抗凝药物常规不用于动脉粥样硬化血栓形成性TIA病人，无论是长效的还是短效的治疗。对于应用抗血小板药物期间仍有症状的TIA病人可应用抗凝治疗(C-2)。抗凝治疗使INR升高至3-4.5，脑出血的危险性超过潜在的益处(A-1级)。因此，口服抗凝药物用于动脉粥样硬化血栓形成性TIA，INR的靶值应<3.0。
手术治疗
1、颈动脉内膜切除术(CEA)
有近期脑缺血发作且狭窄程度为70-90%患者，如具备良好的外科手术条件，2年内至少发生TIA或缺血性卒中1次以上，不管其对抗血小板药物的反应如何，应考虑行颈动脉内膜切除术(CEA)(A-1)。有近期脑缺血发作且狭窄度为50-60%的患者，与药物治疗相比，动脉内膜切除术可使卒中的发生率下降。对于狭窄程度较高的女性患者及视网膜TIA患者外科的绝对益处是较小的，应考虑影响卒中危险度及外科风险性等临床因素。有近期脑缺血发作的动脉狭窄程度<50%患者从颈动脉内膜切除术中获益较小(A-1)，对这些病人建议抗血小板治疗。
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2、血管内治疗：
与CEA相比，评价ICA和颅外椎动脉狭窄的血管成形术(angioplasty)及支架植入术等效果的前瞻性研究正在进行之中。
颅内脑动脉血管成形术(PTA)于1992年见于报道(Ahuja等)，PTA后管腔直径能获得明显改善者仅占33%(Jimenez)；再狭窄率(中-重度)高达35%，内膜切割20%(Mckenzie)；
围手术期卒中率为40%(Takis)；手术并发症30%(Terada)。
颅内脑动脉PTA的上述结果主要与即刻弹性回缩、内膜切割、血管痉挛、穿通支闭塞等有关，为此，晚近开始了颅内脑动脉狭窄内支架成形术的探索，内支架有助于防止弹性回缩，减少急性闭塞和再狭窄率。
颅内脑动脉狭窄的内支架成形术于1999年见于报道，至今文献报道不足100例，处于探索阶段。从冠脉内支架的结果分析，尽管内支架成形术能有效降低并发症和再狭窄率，提高手术成功率，但再狭窄依然存在。在2001年6月-2002年3月期间，天坛医院开展了20例颅内脑动脉狭窄成形术，近期结果良好。
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颅外段脑动脉狭窄内支架成形术
颅外段脑动脉粥样硬化性狭窄的好发部位：
颈内动脉起始部、椎动脉起始部是常见的好发部位，其它部位亦可发生狭窄，如：颈总动脉、锁骨下动脉、无名动脉、椎动脉第2、3段。
颅外段脑动脉狭窄与缺血性卒中的关系：
NASCET(1)报告：颈内动脉狭窄(≥70%)的年卒中率为13%。
WASID研究组(5)报道：椎动脉狭窄(≥50%)的年卒中率为7.8%。
适应症和禁忌症：
椎动脉内支架成形术适应症和禁忌症：
适应症：
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(1)症状性(椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中)病人，椎动脉直径狭窄率≥50%，合并对侧椎动脉闭塞。
(2)症状性优势侧椎动脉狭窄。
(3)症状性双侧椎动脉狭窄。
(4)症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉(PICA)延续，病人症状与同侧PICA区供血不足有关。
(5)无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供(比如病人同时合并有颈动脉闭塞)。
禁忌症：
(1)合并颅内肿瘤或AVM。
(2)卒中或痴呆所致的严重残疾。
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(3)6周内发生过卒中。
(4)无合适的血管入路。
(5)病人或病人家属不同意(6)。
锁骨下动脉内支架成形术适应症和禁忌症：
适应症：
直径狭窄率≥70%的症状性狭窄或闭塞，引起椎基底动脉供血不足或患侧上肢缺血。
禁忌症：
慢性闭塞，闭塞端呈平头状；严重成角病变；无合适的血管入路；病人或病人家属不同意。
颈内动脉内支架成形术的适应证和禁忌症：
适应症：
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外科高危性狭窄，直径狭窄率≥50%的症状性狭窄和≥60%无症状性狭窄，狭窄率的测量通常采用NASCET方法，即：〔1-(远端正常血管直径-狭窄段最窄直径)/远端正常血管直径〕×100%。
禁忌症：
与椎动脉内支架成形术相同。
颅外段脑动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护：
(1)术前3天起，口服抵克立得250mg 或氯吡格雷75mg 2/ 日，术后3天改服1/日。
(2)术前3天起，口服肠溶阿司匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。
(3)术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg,控制血压在110-120/70-80mmHg。
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(4)术中采用镇痛、镇静麻醉监护。
(5)术中采用TCD和EEG监测。
(6)术中采用ACT监测，指导肝素使用。
(7)术后即刻做神经功能评价。
(8)拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。
(9)无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。
(10)术后常规使用广谱抗菌素3天。
有关手术栓塞事件的问题：
在颈内动脉内支架成形术中，栓塞事件是最值得考虑的问题。近年来发展了机械性脑保护措施包括球囊保护和颈内动脉滤器保护技术，使栓塞事件得到了有效解决。
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Reimers等(7)报道了84例(88个病灶)，颈内动脉狭窄均>70%，内支架植入成功率为97.7%(86/88),能采用颈内动脉滤器保护者占96.5%(83/86)；对滤器收集的内容进行检查,有肉眼可见的碎屑者占53%，碎屑成份为泡沫细胞、纤维蛋白和胆固醇碎片；仅1例(1.2%)发生小卒中,1周后缓解。
在锁骨下动脉内支架成形术中，也应考虑防止椎基底动脉栓塞事件，采用椎动脉保护技术。在椎动脉开口部狭窄的成形术中，为了防止栓塞事件可以采用保护伞技术保护。
颅外脑动脉内支架成形术的成功率和疗效：
Henry等(8)介绍了315例次(290例)CAS经验，其中，采用和未采用保护措施者分别为150和165例次。在290例中，CAS成功289例，围手术期神经系统并发症占4.2%,6个月再狭窄率为4.7%,4年的初次和再次开通率分别为96%和99%。
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Chastain等(6)报道了50例(55处病变)颅外段椎动脉内支架成形术的结果，技术成功率98%(54/55)，无操作并发症发生，1例(2%)死亡(非神经性原因)，1例(2%)于术后30天内发生卒中；临床随访25±10个月，2例(4%)发生椎基底动脉供血不足表现；6个月的造影随访，再狭窄率(直径狭窄率>50%)占10%。
笔者治疗颈动脉和锁骨下动脉动脉狭窄120余例，颈段椎动脉狭窄30余例，发生小卒中者2例，技术成功率和临床成功率高达98%，仅2例锁骨下动脉闭塞者失败。
但目前尚无一份高质量的脑动脉内支架成形术与外科手术的对比研究报告。由英国医学研究委员会资助的颈和椎动脉成形术研究(CAVATAS)已进行了6年，这是一个国际性多中心随机性研究，用于确定颈动脉和椎动脉成形术的危险性和疗效并与内膜剥脱术或药物治疗进行对比。最初的100例分析表明CAS与CEA在30天围手术期的安全性方面无差异。但长期结果尚未见报道。美国也正在进行颈动脉内膜剥脱术与内支架试验(CREST)，对照性研究CAS和CEA的疗效。
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颅内段脑动脉内支架成形术
颅内段动脉粥样硬化性狭窄的好发部位：
大脑中动脉、颈内动脉虹吸段、椎动脉远端、椎基底动脉交界处和基底动脉。
颅内段脑动脉狭窄与卒中的关系：
大脑中动脉狭窄的年卒中率为8%。
Marzewsky等报道，在平均随访3.9年内，颅内段颈内动脉狭窄病人的脑缺血事件率为27.3%，其中卒中率为15.2%；Craig等报道，在30个月的随访终止点时，颅内段颈内动脉狭窄病人的卒中率为29%，同侧大卒中率为7.6%/年。
WASID研究组报告，即使进行抗凝或抗血小板治疗，基底动脉狭窄的年卒中率仍高达10.7%，小脑后下动脉和大脑后动脉狭窄的年卒中率为6.0%。
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适应症和禁忌症：
目前尚无明确的颅内脑动脉内支架成形术适应症，结合文献和本院的经验，下列情况可考虑使用内支架成形术：
(1)症状性、反复发作性、药物难以控制的低血流量性短暂脑缺血发作(TIAs)。
(2)脑动脉狭窄部位与病人的TIAs症状有明确的对应关系。
不宜使用内支架成形术的情况：
(1)非“罪犯”病变，或病变开通后病人不能获益。
(2)其它禁忌症参照椎动脉内支架成形术的禁忌症。
颅内段脑动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护：
, 百拇医药 (1)术前3天起，口服抵克立得250mg 或氯吡格雷75mg 2/ 日，术后3天改服1/日。
(2)术前3天起，口服肠溶阿司匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。
(3)术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg,控制血压在110-120/70-80mmHg。
(4)术中采用镇痛镇静麻醉监护。对基底动脉施行成形术时，应当进行气管插管、全麻。
(5)术中采用TCD和EEG监测。
(6)术中采用ACT监测，指导肝素使用。
(7)术后即刻做神经功能评价。
(8)术后行即刻CT平扫，除外脑出血和蛛网膜下腔出血并发症。
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(9)拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。
(10)无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。
(11)术后常规使用广谱抗菌素3天。
颅内脑动脉内支架成形术的临床应用情况：
内支架成形术在颅内脑动脉狭窄中的应用尚处于探索阶段。许多问题如内支架的顺柔性、长期开通率、手术并发症等，有待进一步研究和解决。
颅内脑动脉内支架成形术有相当大的风险。
Rasmussen等报道了8例，技术上均获成功；6例无神经并发症发生，但出现短暂性脑病和因大量蛛网膜下腔出血发生死亡各有1例；7例存活者，随访8个月未出现症状。
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Levy等报道了11例颅内椎基底动脉内支架成形术，3例于围手术期内死亡(2例椎动脉破裂、1例脑死亡)，1例发生桥脑卒中死亡。
Malek等报道1例病人,于颅内椎动脉内支架成形术后发生基底动脉全程撕裂。
本院在2001年6月-2002年8月期间，对30例症状性颅内脑动脉狭窄病人进行了血管内治疗。
前组21例，狭窄位于大脑中动脉(MCA)18例(分叉处病变14例)、大脑前动脉狭窄1例、破裂孔段1例，交通段1例；A型病变11例，B型病变9例，C型病变1例；在球囊成形术(3例)和内支架成形术(18例)后，平均动脉狭窄率从89.8%下降到8.0%(P<0.01)；1例MCA狭窄呈C型病变者,在成功地内支架成形术后2小时发生蛛网膜下腔出血，转入卒中监护病房抢救，36小时后死亡；其他20例均无并发症发生，平均随访5.6个月，无1例发生缺血性神经事件。
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后组11例，狭窄位于椎动脉V4段10例，A、B、C病变分别为6例、4例和1例，其中1例累及PICA；狭窄位于基底动脉1例，均为基底动脉近端A型病变；手术均获成功，平均狭窄率从81.4%(60%-95%)下降到7.7%(0-30%)，P<0.01。在围手术期内无严重并发症发生。按Malek评分，疗效极好8例，疗效好1例。
Malek疗效评分：
Malek等在评价椎动脉内支架成形术治疗椎基底动脉供血不足的疗效中，采用了5分评分法评定，即：
1分(极好)：指随访期内无神经缺损和椎基底动脉缺血症状。
2分(好)：指无神经缺损，在3个月内椎基底动脉短暂缺血发作(TIA)不超过1次。
3分(较好)：指有轻微的神经缺损，每个月的椎基底动脉TIA发作不超过1次。
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4分(差)：指神经学状况无改善，和/或椎基底动脉缺血症状呈持续性。
5分 ：任何原因引起的死亡
颅内-颅外血管搭桥术
颅内-颅外血管搭桥术建立旁路建议不用于TIA的病人(A-1)。对药物无反应且伴有血液动力学障碍的前循环缺血的亚组患者可能适用于血管搭桥术。具有Moyamoya 病的患者可能从颅内-颅外搭桥术中受益(C-2)。
外科及血管内治疗适用于具有明显椎-基底动脉狭窄的患者，这些患者即使药物治疗仍有后循环的持续症状。对于椎动脉起始段明显狭窄的患者，可采用椎动脉与颈总动脉搭桥或血管成型术及支架植入术等治疗(C-2)。对于椎动脉远端明显狭窄的患者，采用动脉内膜切除术、建立旁路及血管内治疗等。对于有固定狭窄或姿势性堵塞、有缺血症状的椎动脉中段损伤的患者，外科重建或减压对于缓解症状是有效的(C-2)。
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注：建议中，1-5级为证据的水平，A、B、C级为建议治疗的力度，A1为证据的最高水平。
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, 百拇医药(姜卫剑主任)
目前的脑动脉狭窄分型都是形态学分型，各具一定的临床意义。
目前尚无合适的简便的分型用于解释临床表现和判断血管重建术后病人是否获益，为此我们制定了脑动脉狭窄的临床分型。即：
非症状性狭窄
症状性狭窄(ICA、CA狭窄>70%，MCA、BA狭窄>50%)
Ⅰ型狭窄：狭窄血管供血区域缺血，出现相关区域缺血的临床表现。
Ⅱ型狭窄：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血(盗血)，狭窄血管供血区得到代偿，出现盗血综合症。
Ⅲ型狭窄：混合型 各型又细分A、B、C三个亚型，即：
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A型：相应区域无梗塞，或有腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺(Diamox)激发试验异常，预计血管重建术后病人能获益。
B型：相应区域小面积梗塞或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人能部分获益。
C型：相应区域大面积梗塞，有大卒中后遗症，或远端主干慢性闭塞，而且该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人不能获益。
脑动脉狭窄的治疗
饮食疗法
饮食防治原则：限制食物中的胆固醇量；较少饱和脂肪酸，增加多烯脂肪酸；适当增加食物中的混合碳水化合物；降低总热量，控制体重。
Conner阶段疗法(美国)：
, 百拇医药
第一阶段：避免含胆固醇和饱和脂肪酸很高的食物，较少蛋黄、黄油、猪油及动物内脏等食品量，以人工软奶油代替奶油，以植物油或短链脂肪酸代替猪油，去脂奶代替全奶。
第二阶段：逐步将每日肉量从454g减至170-226g，较少油脂及乳酪，用谷物、豆类及蔬菜组成新的食谱。
第三阶段：主要吃谷物、豆类、水果、蔬菜。用肉做调味品，用低胆固醇奶酪。额外的肉食、乳酪、巧克力、水果糖、可可等只能在特殊的情况下使用。
药物治疗
脑动脉病变危险因素的干预：
由于颈动脉病变与TIA有共同的危险因素，故有关其危险因素的干预，同TIA。
建议如下：
, http://www.100md.com
a.全面评估TIA的病因后，高血压的治疗应以收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg为目标。对于患糖尿病的病人，建议血压<130/85mmHg。
b.应戒烟。咨询服务(Counseling)、烟碱(nicotine)替代治疗、丁氨苯丙酮及正规的戒烟计划等戒烟措施是有助的。
c.冠状动脉疾病、心律失常、充血性心衰、及心脏瓣膜病应给予适当治疗。
d.应禁止过量的酒精摄入，建议采用正规的戒酒计划。轻到中度的酒精摄入(1-2杯)可减少卒中的发生率。
e.建议治疗高血脂。建议采用AHA Step Ⅱ 饮食(摄入脂肪热量≤30%,饱和脂肪<7%, 胆固醇摄入量<200mg/d)，维持理想的体重并进行规律的体育活动。假如血脂维持较高水平(如LDL>130mg/dl)，建议应用降脂药物,尤其是statin。治疗的目标应使LDL<100mg/dl。
, 百拇医药
f.建议禁食状态下的血糖水平低于126mg/dl。糖尿病患者应采用控制饮食、口服降糖药物及胰岛素等措施降低血糖。
g.建议进行体育锻炼(每次30-60分，每周≥3-4次)。
h.建议不中断绝经期后雌激素替代疗法
脑动脉狭窄的药物治疗
抗血小板药物：
同动脉粥样硬化性TIA的治疗
对于动脉粥样硬化性血栓来源的TIA患者，抗血小板药物是预防未来卒中的特异性药物。研究已经表明，有四种不同的抗血小板药物对卒中和/或其他血管病预防有良好效果。
阿司匹林仍然是治疗TIA最经济和最常用的抗血小板药物。阿司匹林的剂量，从25mg bid到325mg qid 均已表明对TIA后卒中预防的有效性。阿司匹林的主要副作用为胃肠道毒性与出血，与剂量相关。但是即使低剂量的阿司匹林(例如50-70mg/d)也有增加出血的危险性，尤其是胃肠道出血。
, 百拇医药
最近美国食品及药品管理局(FDA)倡导阿司匹林预防卒中的剂量为50-325mg/d。对于由于胃肠道不能耐受325mg的病人，可采用随饭服用、使用肠溶片、或低剂量阿司匹林等措施。对大多数TIA病人，专门小组推荐的剂量为50-325mg/日。
对于在服用阿司匹林期间，仍发生TIA和复发性TIA(“阿司匹林失败”)的病人，改变剂量，是否可减少其后的卒中危险，尚无充足的证据。
噻氯吡啶(Ticlopidine)
噻氯吡啶盐酸盐可以阻止由ADP诱导的血小板聚集，对TIA或小卒中病人的卒中复发的预防作用已得到证实。它可使大的血管事件的发生率减少了23.3%。与阿司匹林相比，噻氯吡啶减少了卒中及各种原因的死亡率12%。TASS研究亚组分析表明，噻氯吡啶对于脑缺血前正在服用阿司匹林和其他抗凝血药物的患者也有特殊疗效。
常见副作用：⑴腹泻，最常见，发生在12.5%病人。⑵中性粒细胞的减少，常见，发生在2.4%病人，0.8%的病人症状严重但可逆。严重的中性粒细胞的减少多发生在开始治疗的90天内，应每2周检查一次全血细胞计数以筛查出这种潜在的副作用。⑶血小板减少性紫癜。噻氯吡啶的副作用限制了它的应用，常用于不能耐受阿司匹林和服用阿司匹林期间仍有缺血性事件发生者。
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氯吡格雷(Clopidogrel)
化学结构与作用机制与噻氯吡啶相似，但其副作用较噻氯吡啶少，是临床上倍受关注的抗血小板药物。为临床提供了另一种治疗选择，特别是对阿司匹林不能耐受的病人。较常见的副作用为腹泻和皮疹，骨髓毒性较小，所以建议不用象噻氯吡啶那样，常规检查全血计数。
潘生丁和阿司匹林
研究表明，环氧化酶抑制剂阿司匹林与环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂潘生丁联合的药理作用优于二药中任何单一药物。大规模的欧洲卒中预防研究(ESPS-2)证实，联合治疗组可使卒中的危险度明显下降(37%)，优于阿司匹林组(18%)及缓释型潘生丁组(16%)。阿司匹林与缓释型潘生丁的联合治疗耐受性较好，为阿司匹林卒中预防提供了另一种选择。
抗凝药物(Anticoagulants)：
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目前尚无充足的资料证实抗凝治疗对于动脉粥样硬化血栓形成性卒中的影响。几个大的、随机的试验正在进行中，期待着明确抗凝药物对非心源性脑缺血事件的作用。一些专家建议对于正在服用抗血小板药物而发生TIA病人，及逐渐加重的TIA病人可考虑给予抗凝治疗。
有关TIA药物治疗的专家建议：
患有动脉粥样硬化血栓形成性TIA的病人应该每天接受抗血小板药物治疗以减少再发性卒中的危险(A-1)。阿司匹林，氯吡格雷、 噻氯吡啶、以及阿司匹林和潘生丁的联合可用于初期治疗。对能耐受阿司匹林的病人，发病初期可用50-325mg/d 的剂量。对于正在服用阿司匹林的动脉粥样硬化血栓形成性TIA病人，没有更信服的证据提示增加剂量可提供额外的益处。其他的抗血小板药物也可用于这些病人。噻氯吡啶在阻止卒中方面可能是很有效的，氯吡格雷(75mg/d)以其安全性更优的特点建议用于对噻氯吡啶(250mg,BID)有效的病人(C-2)，缓释潘生丁和阿司匹林也可能比氯吡格雷更有效(C-2)，并且这两种药物均有很好的安全性。
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抗凝药物常规不用于动脉粥样硬化血栓形成性TIA病人，无论是长效的还是短效的治疗。对于应用抗血小板药物期间仍有症状的TIA病人可应用抗凝治疗(C-2)。抗凝治疗使INR升高至3-4.5，脑出血的危险性超过潜在的益处(A-1级)。因此，口服抗凝药物用于动脉粥样硬化血栓形成性TIA，INR的靶值应<3.0。
手术治疗
1、颈动脉内膜切除术(CEA)
有近期脑缺血发作且狭窄程度为70-90%患者，如具备良好的外科手术条件，2年内至少发生TIA或缺血性卒中1次以上，不管其对抗血小板药物的反应如何，应考虑行颈动脉内膜切除术(CEA)(A-1)。有近期脑缺血发作且狭窄度为50-60%的患者，与药物治疗相比，动脉内膜切除术可使卒中的发生率下降。对于狭窄程度较高的女性患者及视网膜TIA患者外科的绝对益处是较小的，应考虑影响卒中危险度及外科风险性等临床因素。有近期脑缺血发作的动脉狭窄程度<50%患者从颈动脉内膜切除术中获益较小(A-1)，对这些病人建议抗血小板治疗。
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2、血管内治疗：
与CEA相比，评价ICA和颅外椎动脉狭窄的血管成形术(angioplasty)及支架植入术等效果的前瞻性研究正在进行之中。
颅内脑动脉血管成形术(PTA)于1992年见于报道(Ahuja等)，PTA后管腔直径能获得明显改善者仅占33%(Jimenez)；再狭窄率(中-重度)高达35%，内膜切割20%(Mckenzie)；
围手术期卒中率为40%(Takis)；手术并发症30%(Terada)。
颅内脑动脉PTA的上述结果主要与即刻弹性回缩、内膜切割、血管痉挛、穿通支闭塞等有关，为此，晚近开始了颅内脑动脉狭窄内支架成形术的探索，内支架有助于防止弹性回缩，减少急性闭塞和再狭窄率。
颅内脑动脉狭窄的内支架成形术于1999年见于报道，至今文献报道不足100例，处于探索阶段。从冠脉内支架的结果分析，尽管内支架成形术能有效降低并发症和再狭窄率，提高手术成功率，但再狭窄依然存在。在2001年6月-2002年3月期间，天坛医院开展了20例颅内脑动脉狭窄成形术，近期结果良好。
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颅外段脑动脉狭窄内支架成形术
颅外段脑动脉粥样硬化性狭窄的好发部位：
颈内动脉起始部、椎动脉起始部是常见的好发部位，其它部位亦可发生狭窄，如：颈总动脉、锁骨下动脉、无名动脉、椎动脉第2、3段。
颅外段脑动脉狭窄与缺血性卒中的关系：
NASCET(1)报告：颈内动脉狭窄(≥70%)的年卒中率为13%。
WASID研究组(5)报道：椎动脉狭窄(≥50%)的年卒中率为7.8%。
适应症和禁忌症：
椎动脉内支架成形术适应症和禁忌症：
适应症：
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(1)症状性(椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中)病人，椎动脉直径狭窄率≥50%，合并对侧椎动脉闭塞。
(2)症状性优势侧椎动脉狭窄。
(3)症状性双侧椎动脉狭窄。
(4)症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉(PICA)延续，病人症状与同侧PICA区供血不足有关。
(5)无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供(比如病人同时合并有颈动脉闭塞)。
禁忌症：
(1)合并颅内肿瘤或AVM。
(2)卒中或痴呆所致的严重残疾。
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(3)6周内发生过卒中。
(4)无合适的血管入路。
(5)病人或病人家属不同意(6)。
锁骨下动脉内支架成形术适应症和禁忌症：
适应症：
直径狭窄率≥70%的症状性狭窄或闭塞，引起椎基底动脉供血不足或患侧上肢缺血。
禁忌症：
慢性闭塞，闭塞端呈平头状；严重成角病变；无合适的血管入路；病人或病人家属不同意。
颈内动脉内支架成形术的适应证和禁忌症：
适应症：
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外科高危性狭窄，直径狭窄率≥50%的症状性狭窄和≥60%无症状性狭窄，狭窄率的测量通常采用NASCET方法，即：〔1-(远端正常血管直径-狭窄段最窄直径)/远端正常血管直径〕×100%。
禁忌症：
与椎动脉内支架成形术相同。
颅外段脑动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护：
(1)术前3天起，口服抵克立得250mg 或氯吡格雷75mg 2/ 日，术后3天改服1/日。
(2)术前3天起，口服肠溶阿司匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。
(3)术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg,控制血压在110-120/70-80mmHg。
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(4)术中采用镇痛、镇静麻醉监护。
(5)术中采用TCD和EEG监测。
(6)术中采用ACT监测，指导肝素使用。
(7)术后即刻做神经功能评价。
(8)拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。
(9)无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。
(10)术后常规使用广谱抗菌素3天。
有关手术栓塞事件的问题：
在颈内动脉内支架成形术中，栓塞事件是最值得考虑的问题。近年来发展了机械性脑保护措施包括球囊保护和颈内动脉滤器保护技术，使栓塞事件得到了有效解决。
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Reimers等(7)报道了84例(88个病灶)，颈内动脉狭窄均>70%，内支架植入成功率为97.7%(86/88),能采用颈内动脉滤器保护者占96.5%(83/86)；对滤器收集的内容进行检查,有肉眼可见的碎屑者占53%，碎屑成份为泡沫细胞、纤维蛋白和胆固醇碎片；仅1例(1.2%)发生小卒中,1周后缓解。
在锁骨下动脉内支架成形术中，也应考虑防止椎基底动脉栓塞事件，采用椎动脉保护技术。在椎动脉开口部狭窄的成形术中，为了防止栓塞事件可以采用保护伞技术保护。
颅外脑动脉内支架成形术的成功率和疗效：
Henry等(8)介绍了315例次(290例)CAS经验，其中，采用和未采用保护措施者分别为150和165例次。在290例中，CAS成功289例，围手术期神经系统并发症占4.2%,6个月再狭窄率为4.7%,4年的初次和再次开通率分别为96%和99%。
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Chastain等(6)报道了50例(55处病变)颅外段椎动脉内支架成形术的结果，技术成功率98%(54/55)，无操作并发症发生，1例(2%)死亡(非神经性原因)，1例(2%)于术后30天内发生卒中；临床随访25±10个月，2例(4%)发生椎基底动脉供血不足表现；6个月的造影随访，再狭窄率(直径狭窄率>50%)占10%。
笔者治疗颈动脉和锁骨下动脉动脉狭窄120余例，颈段椎动脉狭窄30余例，发生小卒中者2例，技术成功率和临床成功率高达98%，仅2例锁骨下动脉闭塞者失败。
但目前尚无一份高质量的脑动脉内支架成形术与外科手术的对比研究报告。由英国医学研究委员会资助的颈和椎动脉成形术研究(CAVATAS)已进行了6年，这是一个国际性多中心随机性研究，用于确定颈动脉和椎动脉成形术的危险性和疗效并与内膜剥脱术或药物治疗进行对比。最初的100例分析表明CAS与CEA在30天围手术期的安全性方面无差异。但长期结果尚未见报道。美国也正在进行颈动脉内膜剥脱术与内支架试验(CREST)，对照性研究CAS和CEA的疗效。
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颅内段脑动脉内支架成形术
颅内段动脉粥样硬化性狭窄的好发部位：
大脑中动脉、颈内动脉虹吸段、椎动脉远端、椎基底动脉交界处和基底动脉。
颅内段脑动脉狭窄与卒中的关系：
大脑中动脉狭窄的年卒中率为8%。
Marzewsky等报道，在平均随访3.9年内，颅内段颈内动脉狭窄病人的脑缺血事件率为27.3%，其中卒中率为15.2%；Craig等报道，在30个月的随访终止点时，颅内段颈内动脉狭窄病人的卒中率为29%，同侧大卒中率为7.6%/年。
WASID研究组报告，即使进行抗凝或抗血小板治疗，基底动脉狭窄的年卒中率仍高达10.7%，小脑后下动脉和大脑后动脉狭窄的年卒中率为6.0%。
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适应症和禁忌症：
目前尚无明确的颅内脑动脉内支架成形术适应症，结合文献和本院的经验，下列情况可考虑使用内支架成形术：
(1)症状性、反复发作性、药物难以控制的低血流量性短暂脑缺血发作(TIAs)。
(2)脑动脉狭窄部位与病人的TIAs症状有明确的对应关系。
不宜使用内支架成形术的情况：
(1)非“罪犯”病变，或病变开通后病人不能获益。
(2)其它禁忌症参照椎动脉内支架成形术的禁忌症。
颅内段脑动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护：
, 百拇医药 (1)术前3天起，口服抵克立得250mg 或氯吡格雷75mg 2/ 日，术后3天改服1/日。
(2)术前3天起，口服肠溶阿司匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。
(3)术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg,控制血压在110-120/70-80mmHg。
(4)术中采用镇痛镇静麻醉监护。对基底动脉施行成形术时，应当进行气管插管、全麻。
(5)术中采用TCD和EEG监测。
(6)术中采用ACT监测，指导肝素使用。
(7)术后即刻做神经功能评价。
(8)术后行即刻CT平扫，除外脑出血和蛛网膜下腔出血并发症。
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(9)拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。
(10)无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。
(11)术后常规使用广谱抗菌素3天。
颅内脑动脉内支架成形术的临床应用情况：
内支架成形术在颅内脑动脉狭窄中的应用尚处于探索阶段。许多问题如内支架的顺柔性、长期开通率、手术并发症等，有待进一步研究和解决。
颅内脑动脉内支架成形术有相当大的风险。
Rasmussen等报道了8例，技术上均获成功；6例无神经并发症发生，但出现短暂性脑病和因大量蛛网膜下腔出血发生死亡各有1例；7例存活者，随访8个月未出现症状。
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Levy等报道了11例颅内椎基底动脉内支架成形术，3例于围手术期内死亡(2例椎动脉破裂、1例脑死亡)，1例发生桥脑卒中死亡。
Malek等报道1例病人,于颅内椎动脉内支架成形术后发生基底动脉全程撕裂。
本院在2001年6月-2002年8月期间，对30例症状性颅内脑动脉狭窄病人进行了血管内治疗。
前组21例，狭窄位于大脑中动脉(MCA)18例(分叉处病变14例)、大脑前动脉狭窄1例、破裂孔段1例，交通段1例；A型病变11例，B型病变9例，C型病变1例；在球囊成形术(3例)和内支架成形术(18例)后，平均动脉狭窄率从89.8%下降到8.0%(P<0.01)；1例MCA狭窄呈C型病变者,在成功地内支架成形术后2小时发生蛛网膜下腔出血，转入卒中监护病房抢救，36小时后死亡；其他20例均无并发症发生，平均随访5.6个月，无1例发生缺血性神经事件。
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后组11例，狭窄位于椎动脉V4段10例，A、B、C病变分别为6例、4例和1例，其中1例累及PICA；狭窄位于基底动脉1例，均为基底动脉近端A型病变；手术均获成功，平均狭窄率从81.4%(60%-95%)下降到7.7%(0-30%)，P<0.01。在围手术期内无严重并发症发生。按Malek评分，疗效极好8例，疗效好1例。
Malek疗效评分：
Malek等在评价椎动脉内支架成形术治疗椎基底动脉供血不足的疗效中，采用了5分评分法评定，即：
1分(极好)：指随访期内无神经缺损和椎基底动脉缺血症状。
2分(好)：指无神经缺损，在3个月内椎基底动脉短暂缺血发作(TIA)不超过1次。
3分(较好)：指有轻微的神经缺损，每个月的椎基底动脉TIA发作不超过1次。
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4分(差)：指神经学状况无改善，和/或椎基底动脉缺血症状呈持续性。
5分 ：任何原因引起的死亡
颅内-颅外血管搭桥术
颅内-颅外血管搭桥术建立旁路建议不用于TIA的病人(A-1)。对药物无反应且伴有血液动力学障碍的前循环缺血的亚组患者可能适用于血管搭桥术。具有Moyamoya 病的患者可能从颅内-颅外搭桥术中受益(C-2)。
外科及血管内治疗适用于具有明显椎-基底动脉狭窄的患者，这些患者即使药物治疗仍有后循环的持续症状。对于椎动脉起始段明显狭窄的患者，可采用椎动脉与颈总动脉搭桥或血管成型术及支架植入术等治疗(C-2)。对于椎动脉远端明显狭窄的患者，采用动脉内膜切除术、建立旁路及血管内治疗等。对于有固定狭窄或姿势性堵塞、有缺血症状的椎动脉中段损伤的患者，外科重建或减压对于缓解症状是有效的(C-2)。
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注：建议中，1-5级为证据的水平，A、B、C级为建议治疗的力度，A1为证据的最高水平。
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, 百拇医药(姜卫剑主任)