阿司匹林论坛抗栓临床试验协作组ATT荟萃分析解读
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ATT试验荟萃分析的全称为：抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验的协作荟萃分析。抗栓临床试验协作组(Antithrombotic Triakists’ Cokkaboration)曾于1994年发表过一篇对1990年以前完成的145项抗血小板治疗临床试验的荟萃分析。结果显示，在各种高危患者中，无论风险增高的原因，无论患者的年龄、性别、血压及有无糖尿病史，抗血小板治疗均可使严重血管事件(非致死性心肌梗死、非致死性卒中或血管性死亡)的风险下降约1/4。
然而，这次荟萃分析尚留有一些重要的临床问题有待解答。例如，抗血小板药物作为缺血性卒中的急性期治疗是否具有净获益？对于慢性疾病诸如心房颤动、稳定型心绞痛及动脉粥样硬化性外周动脉疾病的患者，抗血小板治疗是否具有净获益？已证明长期应用每天至少75 mg的阿司匹林是有效的，但更小的剂量是否有效？
抗栓临床试验协作组再次进行了荟萃分析，新的荟萃分析包括了1997年9月以前完成的随机临床研究，下面是对第二次荟萃分析的结果解析。
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入选的临床试验情况
协作组共入选197项抗血小板治疗与对照组比较和90项不同抗血小板治疗比较的随机临床试验进行荟萃分析。
这些研究中的患者均为血管事件高危患者，并分为5种主要类型：既往心肌梗死史、急性心肌梗死、既往卒中/短暂脑缺血发作、急性卒中和其他高危因素患者。试验主要评估终点是“严重血管事件”(即指非致死性心肌梗死、非致死性卒中、血管原因的死亡以及任何一种不明原因的死亡，因为大多数高危患者的死亡很可能是由于血管原因引起的)。
荟萃分析结果解析
抗血小板治疗对高危患者严重血管事件的影响
分析了195项抗血小板治疗与对照组比较的临床试验，共包括135640例闭塞性动脉疾病的高危患者(前次荟萃分析中为142项试验，共68814例患者)。
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结果显示，在71912例接受抗血小板治疗的高危患者中共记录到7705例严重血管事件(10.7%)，而72139例对照组患者中调整后的严重血管事件为9502例(13.2%)。总之，在这些高危患者中，接受抗血小板治疗的患者所有严重血管事件的联合终点约减少1/4。对不同高危患者的影响见图1。
抗血小板治疗对高危患者不同观察终点的影响
非致死性心肌梗死 在159项高危患者的临床试验中，共获得2774例非致死性心肌梗死的有关信息(前次荟萃分析中为120项试验，2199例)。结果显示，抗血小板治疗可使非致死性心肌梗死的发生风险减少34%，非致死性心肌梗死和冠心病死亡减少26%。即使在没有得过急性心肌梗死的患者，非致死性心肌梗死的风险亦下降31%。
非致死性卒中 58项临床试验中经随机化共获得3522例非致死性卒中信息(前次荟萃分析为122项试验，1496例)。结果显示，抗血小板治疗可使非致死性卒中的发生风险减少25%。
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血管性和非血管性死亡 从193项高危患者的试验中共得到9605例血管原因(或不明原因)死亡的信息(前次荟萃分析为141项试验，5253例血管性死亡)。结果显示，抗血小板治疗可使血管性死亡的发生风险减少15%。非血管性死亡在抗血小板治疗组为1.1%，与对照组(1.2%)近似。
不同抗血小板治疗方案的比较
通过对现有资料的分析，试图回答和验证三个问题：哪种剂量的阿司匹林更好？某些其他的抗血小板药物是否比阿司匹林更好？哪种抗血小板药物可增加阿司匹林的净获益？
不同剂量阿司匹林的比较 本次分析表明，每日500～1500 mg大剂量的阿司匹林并不比160～325 mg的中等剂量及75～150 mg的小剂量更为有效(胃肠道毒性较大)，每日剂量小于75 mg时则疗效不甚确定(图2)。因此，现有证据支持75～150 mg/天的阿司匹林用于高危患者严重血管事件的长期预防。在急性心肌梗死、急性缺血性卒中、不稳定型心绞痛急性发作期，应给予一个大约150～300 mg的负荷剂量，以足以产生快速而完全的抗血小板凝聚作用。
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其他抗血小板药物的疗效 不同抗血小板药物在减少严重血管事件的疗效方面无明显差异。真正两种抗血小板药物之间的差异可能是很小的，因此不同药物之间的可靠比较可能需要直接随机化比较数千甚至几万例高危患者。
阿司匹林加用其他抗血小板药物的临床益处 短期治疗已证实阿司匹林加用其他抗血小板药物很可能会使严重血管事件风险进一步减低。在本次荟萃分析中，尚无明确证据表明阿司匹林加用双嘧达莫可降低严重血管事件的风险，而氯吡格雷和抵克力得均为噻吩并吡啶类药物，可能与阿司匹林具有互补效应。
荟萃分析结论
与前次荟萃分析相同，本次分析亦证实抗血小板治疗可使严重血管事件的风险下降约1/4。这不仅仅是在不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、卒中及短暂性脑缺血发作患者中，而且在其他具有冠状动脉及外周动脉疾病和高危栓塞风险的患者中也一样。抗血小板治疗的绝对益处远远超出了发生致死性及严重非致死性出血的绝对风险。
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急性缺血性卒中患者应尽快开始抗血小板治疗
4000例急性卒中患者的随机临床试验证据表明，抗血小板治疗的益处大于出血的危害。目前有充分的理由尽快开始抗血小板治疗。这对以往的试验证据是一个补充，即缺血性卒中急性期过后坚持抗血小板治疗可使风险进一步大幅度下降。
抗血小板治疗应在高危患者中更广泛应用
近来有调查表明，在过去的几年中，抗血小板治疗的应用已有增加，但仍有一大部分高危患者没有接受这种治疗。举例来说，在所有具有心肌梗死、心绞痛及外周动脉疾病病史的患者中，只有大约一半(或者更少)的患者明确接受抗血小板治疗，这个比率在老年患者和糖尿病患者中更低，尽管它们的绝对风险更高。
本研究结果进一步证实，对所有具有高度或中等血管闭塞事件风险(大于2%每年)的患者，无论他们是否已有过一次严重的血管事件，都应该应用阿司匹林每日75～150 mg的抗血小板治疗。然而，仍有一个尚未回答的问题是，能否从那些表面上健康的人群中识别心肌梗死或卒中危险可能增高的特定人群，在这些人群中每日应用阿司匹林﹖这个问题目前正被一级预防试验所研究。
阿司匹林对大多数类型的血管闭塞事件风险增高的患者均具有保护作用，包括那些患有急性心肌梗死或急性卒中、不稳定型或稳定型心绞痛、既往有心肌梗死、卒中或脑缺血、外周动脉疾病或心房颤动病史的患者。小剂量阿司匹林(75～150 mg/d)长期抗血小板治疗是有效的，但在急性情况下，则需要可能至少首剂150 mg的负荷剂量。在某些临床情况下，阿司匹林加用另外一种抗血小板药物可能产生更多的益处，但还需要更多的研究来证实。, http://www.100md.com(昊成 整理)