乳腺癌治疗新趋势--保乳
随着人们对肿瘤生物学特性的不断了解，目前医学界对乳腺癌的认识已经有了新的进展。这一认识包括两点：一是，经临床证实，乳腺癌在早期就可以发生血道转移，仅切除淋巴结并不能阻止癌的血道转移，而广泛的淋巴结清除也只能在一定程度上提高患者的生存率；二是，手术切除范围的大小与长期生存率之间并不存在着正相关性。基于上述认识，医学界将保乳治疗定义为：由保留乳房的外科手术与术后放疗两部分组成。保乳手术的范围包括完整切除肿瘤及其临近的乳腺组织，术中加做或不加做腋窝淋巴结清扫。其目的在于：改善乳腺癌的治疗质量；在控制局部肿瘤的同时保留乳房的美观，减轻患者的心理痛苦。对病人的长期随访结果表明：乳腺癌区切除加放疗的保乳治疗，与乳腺癌根治手术相比，生存率无显著差异，10年生存率均为80%～90%。美国国立癌症研究所1995年的报告显示，乳腺癌局部癌瘤广泛切除的10年生存率为75%，乳腺癌根治术组的10年生存率为77%，无统计学显著差异。国外还有专家报道了906例保乳治疗病人的情况，5年生存率为97.3%，局部复发率为1.9%，5年无瘤生存率为91.5%。因此，美国近期有50%的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者接受了这种治疗，在日本保乳治疗的接受率也达到了40%，而在我国保乳治疗的接受率还不到10%。
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保乳手术的适应症
乳腺癌病人保乳手术的适应症为：一是，肿瘤小于3cm者，如果肿瘤与乳房大小的比值小，尽管肿瘤大于3cm仍可行保乳手术。二是，肿瘤边缘距乳晕边缘大于2cm，术后能保持乳房良好外形者，可选择保乳手术；术前检察发现病灶为多中心型或钼靶片显示多处微小的钙化者，也应考虑做保乳手术。三是，保乳手术对病理类型无特殊的要求，侵袭性小叶癌、侵袭性导管癌及导管内原位癌均可选择保乳手术。
此外，需要注意的是，若发现腋窝淋巴结转移，即使其他条件许可，也不能积极进行保乳手术。
保乳手术的禁忌症
保乳手术的禁忌症主要有8个方面：病灶大于4cm，边界不清楚者；腋窝淋巴结明显肿大或临床上考虑有淋巴结转移者；病灶为多发者；不能保证可获得有效、充分的放疗者，乳腺区域既往有放疗史者，患有胶原血管性疾病者；乳房较小，但肿瘤较大，术后不能保持乳房外形者；不愿接受保乳手术治疗者；因为早、中期妊娠者是放疗的绝对禁忌症，所以不宜行保乳手术，但晚期妊娠者可实行保乳手术，待分娩后再行放疗；癌瘤位于乳头、乳晕者。
, 百拇医药
腋窝淋巴结清扫及前哨淋巴结检测
乳腺癌保乳治疗的手术，由乳房部分切除与淋巴结清扫两部分组成。腋窝淋巴结清扫术包括切除活检淋巴结、部分淋巴结即1、2组淋巴结清扫、全腋窝淋巴结即1、2、3组淋巴结清扫三种。临床上主张对腋窝淋巴结阳性病人常规行全淋巴结清扫，而对腋窝淋巴结阴性的病人只行部分腋窝淋巴结清扫。一般腋窝淋巴结清扫的数目应超过10个。
腋窝淋巴结清扫术存在一系列并发症，如上肢水肿、淋巴积液等。而且，部分腋窝淋巴结清扫术对腋窝淋巴结阴性病人并不能提高其生存率。腋窝淋巴结检查阴性的病人存在30%的假阴性率。因此，寻找到一种方法，既不会使腋窝淋巴结假阴性的病人被遗漏，又能使腋窝淋巴结真阴性的病人免于淋巴结清扫之苦十分重要，而前哨淋巴结检测最有希望满足这一要求。前哨淋巴结是指最早接受癌瘤淋巴引流，从而最早发生转移癌的淋巴结。临床医师往往以肿瘤引流的第1站淋巴结状况，来推断腋窝淋巴结是否有转移。它的检测有染料示踪法和同位素示踪法两种。这两种检测方法可以单独使用，也可以联合使用，从而能提高淋巴结的检出率。有报道，在对前哨淋巴结实行连续切片、苏木精染色、免疫组化等一系列检查后发现，腋窝淋巴结阳性检出率为42%，而常规的检测方法的检出率只有20%。绝大多数的研究结果表明，应用前哨淋巴结检测技术推测乳腺癌腋窝淋巴结转移状态的准确率高于95%，对T1乳腺癌其准确率可高达100%。所以，该项技术用于T1乳腺癌较为可靠，一般前哨淋巴结活检阳性时，才行腋窝淋巴结清扫术或局部放疗。但是，乳腺癌前哨淋巴结检测还存在不少问题。首先，前哨淋巴结检测存在“假阴性”，即在少数前哨淋巴结检测阴性时，其后的腋淋巴结已发生“跳跃转移”的现象，或是前哨淋巴结内已有微小的转移灶而常规病理方法未检出，或被检测的前哨淋巴结其实不是真正的前哨淋巴结。此乃近期前哨淋巴结检测应用于临床的最大障碍。再者，并不是所有的乳腺癌患者均宜行前哨淋巴结检杳。例如，乳腺癌的癌瘤过大者、高龄者、多病灶乳腺癌者以及体检触诊发现有腋窝淋巴结转移者等。因此，前哨淋巴结检测的有效应用，需要外科医师、病理科医师和核医学科医师之间的密切合作。随着前哨淋巴结检测技术的进一步完善和提高，前哨淋巴结检测有望成为，指导早期乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫范围的方法，可能会提高阳性淋巴结的切除率及乳腺癌分期的准确性。
, 百拇医药
目前存在的问题
保乳治疗目前存在的主要问题：一是，保乳治疗不完整。保乳术后，对全乳房进行切线照射是保乳治疗必不可少的一部分，一般在术后2～3周进行。这样可在一定程度上降低乳腺癌的复发率。但有的病人不愿意或医师不重视进行术后放疗。二是，有的医师在术中或术后不进行腋窝淋巴结活检或前哨淋巴结活检。三是，病人或手术医师过度追求美乳效果，使手术切除不彻底；反之，也有手术医师只保留了乳房，而不讲究乳房的美观效果。四是，目前医患双方对保乳治疗都缺乏足够的认识。
综观乳腺癌治疗模式的发展，可以看出保乳治疗是今后发展的主流。它既可以保持乳房的外观，又可以与根治性治疗一样，得到相同的生存率和较低的复发率。因此，随着临床研究的深入、早期乳腺癌病人的增加、综合治疗条件的改善，保乳治疗将必定成为较为理想的治疗手段。, 百拇医药(高振祥)
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保乳手术的适应症
乳腺癌病人保乳手术的适应症为：一是，肿瘤小于3cm者，如果肿瘤与乳房大小的比值小，尽管肿瘤大于3cm仍可行保乳手术。二是，肿瘤边缘距乳晕边缘大于2cm，术后能保持乳房良好外形者，可选择保乳手术；术前检察发现病灶为多中心型或钼靶片显示多处微小的钙化者，也应考虑做保乳手术。三是，保乳手术对病理类型无特殊的要求，侵袭性小叶癌、侵袭性导管癌及导管内原位癌均可选择保乳手术。
此外，需要注意的是，若发现腋窝淋巴结转移，即使其他条件许可，也不能积极进行保乳手术。
保乳手术的禁忌症
保乳手术的禁忌症主要有8个方面：病灶大于4cm，边界不清楚者；腋窝淋巴结明显肿大或临床上考虑有淋巴结转移者；病灶为多发者；不能保证可获得有效、充分的放疗者，乳腺区域既往有放疗史者，患有胶原血管性疾病者；乳房较小，但肿瘤较大，术后不能保持乳房外形者；不愿接受保乳手术治疗者；因为早、中期妊娠者是放疗的绝对禁忌症，所以不宜行保乳手术，但晚期妊娠者可实行保乳手术，待分娩后再行放疗；癌瘤位于乳头、乳晕者。
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腋窝淋巴结清扫及前哨淋巴结检测
乳腺癌保乳治疗的手术，由乳房部分切除与淋巴结清扫两部分组成。腋窝淋巴结清扫术包括切除活检淋巴结、部分淋巴结即1、2组淋巴结清扫、全腋窝淋巴结即1、2、3组淋巴结清扫三种。临床上主张对腋窝淋巴结阳性病人常规行全淋巴结清扫，而对腋窝淋巴结阴性的病人只行部分腋窝淋巴结清扫。一般腋窝淋巴结清扫的数目应超过10个。
腋窝淋巴结清扫术存在一系列并发症，如上肢水肿、淋巴积液等。而且，部分腋窝淋巴结清扫术对腋窝淋巴结阴性病人并不能提高其生存率。腋窝淋巴结检查阴性的病人存在30%的假阴性率。因此，寻找到一种方法，既不会使腋窝淋巴结假阴性的病人被遗漏，又能使腋窝淋巴结真阴性的病人免于淋巴结清扫之苦十分重要，而前哨淋巴结检测最有希望满足这一要求。前哨淋巴结是指最早接受癌瘤淋巴引流，从而最早发生转移癌的淋巴结。临床医师往往以肿瘤引流的第1站淋巴结状况，来推断腋窝淋巴结是否有转移。它的检测有染料示踪法和同位素示踪法两种。这两种检测方法可以单独使用，也可以联合使用，从而能提高淋巴结的检出率。有报道，在对前哨淋巴结实行连续切片、苏木精染色、免疫组化等一系列检查后发现，腋窝淋巴结阳性检出率为42%，而常规的检测方法的检出率只有20%。绝大多数的研究结果表明，应用前哨淋巴结检测技术推测乳腺癌腋窝淋巴结转移状态的准确率高于95%，对T1乳腺癌其准确率可高达100%。所以，该项技术用于T1乳腺癌较为可靠，一般前哨淋巴结活检阳性时，才行腋窝淋巴结清扫术或局部放疗。但是，乳腺癌前哨淋巴结检测还存在不少问题。首先，前哨淋巴结检测存在“假阴性”，即在少数前哨淋巴结检测阴性时，其后的腋淋巴结已发生“跳跃转移”的现象，或是前哨淋巴结内已有微小的转移灶而常规病理方法未检出，或被检测的前哨淋巴结其实不是真正的前哨淋巴结。此乃近期前哨淋巴结检测应用于临床的最大障碍。再者，并不是所有的乳腺癌患者均宜行前哨淋巴结检杳。例如，乳腺癌的癌瘤过大者、高龄者、多病灶乳腺癌者以及体检触诊发现有腋窝淋巴结转移者等。因此，前哨淋巴结检测的有效应用，需要外科医师、病理科医师和核医学科医师之间的密切合作。随着前哨淋巴结检测技术的进一步完善和提高，前哨淋巴结检测有望成为，指导早期乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫范围的方法，可能会提高阳性淋巴结的切除率及乳腺癌分期的准确性。
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目前存在的问题
保乳治疗目前存在的主要问题：一是，保乳治疗不完整。保乳术后，对全乳房进行切线照射是保乳治疗必不可少的一部分，一般在术后2～3周进行。这样可在一定程度上降低乳腺癌的复发率。但有的病人不愿意或医师不重视进行术后放疗。二是，有的医师在术中或术后不进行腋窝淋巴结活检或前哨淋巴结活检。三是，病人或手术医师过度追求美乳效果，使手术切除不彻底；反之，也有手术医师只保留了乳房，而不讲究乳房的美观效果。四是，目前医患双方对保乳治疗都缺乏足够的认识。
综观乳腺癌治疗模式的发展，可以看出保乳治疗是今后发展的主流。它既可以保持乳房的外观，又可以与根治性治疗一样，得到相同的生存率和较低的复发率。因此，随着临床研究的深入、早期乳腺癌病人的增加、综合治疗条件的改善，保乳治疗将必定成为较为理想的治疗手段。, 百拇医药(高振祥)