高危手术患者血液动力学监测及液体复苏的临床意义
 |
美国每年有2400万例手术，手术会出现死亡病例约占1.5%，其中80%的死亡原因是由不恰当的血容量处理而造成。为此，我们可以通过早期无创监测及胶体治疗来降低手术死亡率。
高危手术患者极易早期发生休克。通过血液动力学标准如低血压、酸中毒、少尿、晕厥、氧供下降等很容易作出休克诊断。但休克早期临床表现包括脉搏细数、皮肤湿冷、紫绀等主观症状，对于休克的早期判断不够准确。因此，诊断休克的难题是早期发现的标准与诊断标准不同。
我们在临床中发现，在高危手术患者中，中心静脉压(CVP)、DO2(氧供)、VO2(氧耗)及心脏指数(CI)均高于正常水平者生存率高；而死亡患者的上述指标低于或接近正常水平。因此，我们假设早期积极使CI、VO2、DO2 等达最理想水平可降低患者死亡率。为了验证这一假说，我们进行了相关研究(如表1)。结果显示，接受血液动力学监测并成功使各项生理指标达到超过正常水平值组的死亡率最低。
表1 各组患者临床资料总结
未随机分配组
CVP对照组
PA对照组
PA治疗组
(45例)
(30例)
(30例)
(28例)
年龄
56.9±2.5
55.2±3.0
53.4±2.5
56.4±3.1
性别：男/女
45/55
64/36
38/61
75/25
住院天数
21.9±1.7
22.2±2.8
25.2±3.4
19.3±2.4
ICU天数
14.0±1.7
11.5±1.7
15.8±3.1
10.2±1.5
机械通气天数
6.5±1.3
4.6±1.4
9.4±3.4
2.3±0.5
术中死亡
0
0
1
0
术后死亡
17(36%)
7(23%)
10(33%)
1(4%)
组织缺氧是休克最严重的问题。氧债与患者生存率密切相关。当氧债<100 mk时，患者生存率最高；如果氧债在100～120 mk之间则生存、死亡各半；但当氧债>140 mk时死亡率非常高。然而，这种进行性缺氧我们很难观察到，但这又是造成ICU患者死亡的首要原因。因此，对患者进行全面血液动力学监测能够反映患者的病情及病因，帮助临床医生作出更合理的治疗建议和方案。研究显示，中分子量羟乙基淀粉(贺斯，HES 200/0.5)与其他胶体制品及乳酸林格氏液相比，可以快速，较长时间提高DO2和VO2，改善组织灌注和氧合。在达到相同CI时，其扩容效果最好。而白蛋白，冻干血浆和明胶等制品，则不具备如此良好的扩容效果，和改善血液动力学指标的能力。
危重病人的血液动力学监测、对于术后病人尤为重要，以往的监测往往较晚，因此效果及疗效较差。现提倡早期无创监测。无创监测可以向我们提供一个非常智能化的信息系统。如果我们在进入ICU之前就对其进行早期监测，并进行积极扩容治疗来改善血液动力学指标，则可减少许多不良事件的发生。总之，血液动力学对外科手术结果起决定作用。羟乙基淀粉能显著改善血液动力学和组织灌注，在很大程度上可取代白蛋白来维持胶体渗透压。, http://www.100md.com(美国南加州大学外科 William C. Shoemaker教授 美国每年有2400万例手术，手术会出现死亡病例约占)