常见细菌感染的经验治疗
临床上常见的细菌感染治疗方案，经常要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或修正给药方案。因此，病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等的药敏结果前，临床医生就需要根据病人的病史、症状、体征以确定感染部位和感染性质，来制定用药方案，谓之经验治疗。如果其在临床治疗中有效，就可不必更改治疗方案。经验治疗，从其性质来看，还可分为治疗性用药和预防性用药。由于抗生素的滥用造成耐药菌的不断出现，故抗生素合理应用更包括对耐药性病原菌的药物选择，以便有效地指导临床治疗。
经验治疗不等于随意用药，因此必须遵循一定的原则，其包括如下6个方面。
一是，病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。由于抗生素可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗，因此除了病情严重并怀疑为细菌感染者外，一般的上呼吸道感染、咽痛、咽峡炎，由于大部分是病毒感染所致，多不必应用抗生素。二是，严格按照适应症选药。在一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见，尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见，皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。同时，选药时还应根据病人全身情况如肝肾功能、感染部位以及药物代谢动力学特点、本地区细菌耐药性年度监测资料、药物不良反应和价格等方面因素综合考虑。三是，要给予足量的药物、足够的疗程。抗生素剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用；疗程过短易使疾病复发或转为慢性。因此，如果联合两种抗生素治疗有效，就不必三药联用或四药联用，当然结核病用药除外。四是，应尽量避免局部应用抗生素，因为其易发生过敏反应以及产生耐药菌。五是，应严格掌握预防用药的适应症，特别是术前预防用药等。六是，要注意肝肾功能损害时，抗生素的选择。病人肾功能减退时，应用主要经肾脏排泄的药物宜减量或延长给药时间，对肾脏有毒性的药物宜避免使用，对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下可按常规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退病人的给药量分别为正常剂量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。肝功能减退者，应避免使用或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平和四环素类等。早产儿和新生儿的肝脏对氯霉素的解毒功能较低，因此氯霉素列为禁用药。
, 百拇医药
经验治疗在临床上，有如下具体应用方法：
一、根据病人的详细病史、流行病学情况、感染症状和体征推测可能引起感染的病原菌，进行相应的诊断，并尽早给予有效的抗感染药物治疗。临床上，有很多细菌性疾病系由固定种属所引起，例如丹毒、猩红热、立克次体病、伤寒、布鲁菌病、炭疽和鼠疫等，确立临床诊断后即可获知其病原菌，而且这些病原菌对某些抗生素常常具有相当的敏感性。
二、血行感染绝大多数为一种病原菌所引起，且病原菌种类与病人发病时所在场所、状态等有关，如医院内或医院外、年龄、原来健康状况、原发病灶和入侵途径。在培养未获得阳性结果前，医生可据此推测病原菌的种类而给予治疗。例如，在医院内发生的血行感染者，病原菌以耐药程度高的葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和铜绿假单孢菌为多见。新生儿血行感染与羊水感染有关，常见者有大肠埃希菌和B组溶血性链球菌等。有免疫缺陷或原发疾病不易根治者，则致病菌可为不常见的条件致病菌，以革兰阴性杆菌占多数，还有真菌和原虫等。革兰阴性杆菌所引起的血行感染常继发于肠道感染、胆管感染和尿路感染等，尤其易发生在肝硬化和糖尿病等病人，特别是这些病人经肠道手术、尿路器械操作术后。长期静脉导管输液或补给营养，易发生金葡菌、表皮葡萄球菌或真菌性血行感染。烧伤后败血症的致病菌多数为铜绿假单胞菌和金葡菌，与创面上或焦痂下的主要细菌基本一致。
, 百拇医药
三、肺炎的致病菌常不易明确获知，痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键在于要取得不为唾液污染的合适标本。院外发生感染者特别是儿童及青壮年，其病原菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等；院内发生感染者则肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等占较大比例。
四、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤其多见，其他病原菌感染尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属和沙雷菌属等。
五、临床上，细菌性脑膜炎脑脊液的培养阳性率很低，且培养需要一定时间，而脑膜炎为一急性危重临床疾病，因此在留取标本后应尽早治疗，故经验治疗就显得特别重要。例如，有急性发热、脑膜刺激征及脑脊液中的中性粒细胞明显增多者，可诊断为化脓性脑膜炎。如果病原菌培养的结果尚未获知，或因以往用药而未能检出，则可按年龄而推测其病原菌。若病人的年龄小于1个月，则最可能的病原菌常为大肠埃希菌和B组溶血性链球菌等；若为1个月以上至6岁以下患儿可能的病原菌多为肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌等；成年病人的可能病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌，而流感嗜血杆菌少见；有脑脊液鼻溢或耳溢，且经常复发者，则以肺炎链球菌脑膜炎最为可能。
, 百拇医药
六、导管相关感染常发生于中心静脉导管，特别是手术植入静脉通路者，较周围静脉导管更易因感染而引起并发症。据报道，有1/3的中心静脉导管相关性败血症病人发生并发症，主要包括感染性休克、持续败血症、化脓性静脉炎和迁徙性感染及心内膜炎。在有些导管相关感染者中，75%的病人发生血流感染。因此，由于留置中心静脉导管、长期留置手术植入导管的病人发生并发症的危险性高而成为抗生素经验治疗的适应症，所以对于未拔除导管的病人也应进行抗生素治疗。对于中、重度导管相关感染病人，如出现重症败血症或感染性休克、化脓性静脉炎、急性心内膜炎征象和肺栓塞或迁徙性感染，不管导管类型，均应进行抗生素经验治疗。另外，经验治疗适应症还包括中性粒细胞减少症、各种原因所致严重免疫抑制病人、植入血管内装置或假体如人工瓣膜及心脏起搏器的病人。有些学者还建议，对骨科假体植入的病人也应进行经验治疗。此外，鼻腔携带金葡菌的重症监护病房病人发生导管相关性金葡菌败血症的危险性增加，尤其是易成为甲氧西林耐药金葡菌携带者。, 百拇医药(翁心华 卢洪洲)
经验治疗不等于随意用药，因此必须遵循一定的原则，其包括如下6个方面。
一是，病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。由于抗生素可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗，因此除了病情严重并怀疑为细菌感染者外，一般的上呼吸道感染、咽痛、咽峡炎，由于大部分是病毒感染所致，多不必应用抗生素。二是，严格按照适应症选药。在一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见，尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见，皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。同时，选药时还应根据病人全身情况如肝肾功能、感染部位以及药物代谢动力学特点、本地区细菌耐药性年度监测资料、药物不良反应和价格等方面因素综合考虑。三是，要给予足量的药物、足够的疗程。抗生素剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用；疗程过短易使疾病复发或转为慢性。因此，如果联合两种抗生素治疗有效，就不必三药联用或四药联用，当然结核病用药除外。四是，应尽量避免局部应用抗生素，因为其易发生过敏反应以及产生耐药菌。五是，应严格掌握预防用药的适应症，特别是术前预防用药等。六是，要注意肝肾功能损害时，抗生素的选择。病人肾功能减退时，应用主要经肾脏排泄的药物宜减量或延长给药时间，对肾脏有毒性的药物宜避免使用，对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下可按常规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退病人的给药量分别为正常剂量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。肝功能减退者，应避免使用或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平和四环素类等。早产儿和新生儿的肝脏对氯霉素的解毒功能较低，因此氯霉素列为禁用药。
, 百拇医药
经验治疗在临床上，有如下具体应用方法：
一、根据病人的详细病史、流行病学情况、感染症状和体征推测可能引起感染的病原菌，进行相应的诊断，并尽早给予有效的抗感染药物治疗。临床上，有很多细菌性疾病系由固定种属所引起，例如丹毒、猩红热、立克次体病、伤寒、布鲁菌病、炭疽和鼠疫等，确立临床诊断后即可获知其病原菌，而且这些病原菌对某些抗生素常常具有相当的敏感性。
二、血行感染绝大多数为一种病原菌所引起，且病原菌种类与病人发病时所在场所、状态等有关，如医院内或医院外、年龄、原来健康状况、原发病灶和入侵途径。在培养未获得阳性结果前，医生可据此推测病原菌的种类而给予治疗。例如，在医院内发生的血行感染者，病原菌以耐药程度高的葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和铜绿假单孢菌为多见。新生儿血行感染与羊水感染有关，常见者有大肠埃希菌和B组溶血性链球菌等。有免疫缺陷或原发疾病不易根治者，则致病菌可为不常见的条件致病菌，以革兰阴性杆菌占多数，还有真菌和原虫等。革兰阴性杆菌所引起的血行感染常继发于肠道感染、胆管感染和尿路感染等，尤其易发生在肝硬化和糖尿病等病人，特别是这些病人经肠道手术、尿路器械操作术后。长期静脉导管输液或补给营养，易发生金葡菌、表皮葡萄球菌或真菌性血行感染。烧伤后败血症的致病菌多数为铜绿假单胞菌和金葡菌，与创面上或焦痂下的主要细菌基本一致。
, 百拇医药
三、肺炎的致病菌常不易明确获知，痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键在于要取得不为唾液污染的合适标本。院外发生感染者特别是儿童及青壮年，其病原菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等；院内发生感染者则肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等占较大比例。
四、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤其多见，其他病原菌感染尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属和沙雷菌属等。
五、临床上，细菌性脑膜炎脑脊液的培养阳性率很低，且培养需要一定时间，而脑膜炎为一急性危重临床疾病，因此在留取标本后应尽早治疗，故经验治疗就显得特别重要。例如，有急性发热、脑膜刺激征及脑脊液中的中性粒细胞明显增多者，可诊断为化脓性脑膜炎。如果病原菌培养的结果尚未获知，或因以往用药而未能检出，则可按年龄而推测其病原菌。若病人的年龄小于1个月，则最可能的病原菌常为大肠埃希菌和B组溶血性链球菌等；若为1个月以上至6岁以下患儿可能的病原菌多为肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌等；成年病人的可能病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌，而流感嗜血杆菌少见；有脑脊液鼻溢或耳溢，且经常复发者，则以肺炎链球菌脑膜炎最为可能。
, 百拇医药
六、导管相关感染常发生于中心静脉导管，特别是手术植入静脉通路者，较周围静脉导管更易因感染而引起并发症。据报道，有1/3的中心静脉导管相关性败血症病人发生并发症，主要包括感染性休克、持续败血症、化脓性静脉炎和迁徙性感染及心内膜炎。在有些导管相关感染者中，75%的病人发生血流感染。因此，由于留置中心静脉导管、长期留置手术植入导管的病人发生并发症的危险性高而成为抗生素经验治疗的适应症，所以对于未拔除导管的病人也应进行抗生素治疗。对于中、重度导管相关感染病人，如出现重症败血症或感染性休克、化脓性静脉炎、急性心内膜炎征象和肺栓塞或迁徙性感染，不管导管类型，均应进行抗生素经验治疗。另外，经验治疗适应症还包括中性粒细胞减少症、各种原因所致严重免疫抑制病人、植入血管内装置或假体如人工瓣膜及心脏起搏器的病人。有些学者还建议，对骨科假体植入的病人也应进行经验治疗。此外，鼻腔携带金葡菌的重症监护病房病人发生导管相关性金葡菌败血症的危险性增加，尤其是易成为甲氧西林耐药金葡菌携带者。, 百拇医药(翁心华 卢洪洲)