刘渡舟老对柴胡桂枝干姜汤的应用

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     刘渡舟教授是我国著名的经方专家，我有机会随刘老诊病数年，看到刘老用经方简洁明快，效起如神，常常感喟其对仲景方证的极深感悟，现以柴胡桂枝干姜汤为例，将其用经方的经验做一简介。

    柴胡桂枝干姜汤中共有七味药：柴胡，黄芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蛎和炙甘草。刘老认为：方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说，故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。刘老将此方广泛应用于治疗肝病。如各种原因引起的肝功受损、GPT增高以及乙肝HBsAg阳性，几乎每次门诊都会用到。

    “见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。临床观察一般肝炎患者久治不愈者大多会转成脾寒，最后由脾及肾而致恶化出现腹水。在这一过程中，脾虚寒是最重要的一个环节。治疗及时可回归好转，治疗不及时则很容易由脾及肾，至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨证为肝胆湿热，一段时间以后，由于肝病及脾导致脾气稍稍受伤，这时患者若再继续服用苦寒药物或是恣食生冷，则很容易造成脾胃虚寒，而见腹胀，恶食生冷，大便溏，疲惫不堪，肝区疼痛范围增大，由胁及背。此时病已经向寒湿转化，隐隐可见水象，故见病家面色萎黄、晦暗而发黑，舌胖苔白；临床少阳之郁热未去，故又有口苦、口渴、心烦、胁痛等症，所以胆热脾寒共见，治疗必须肝脾共治。刘老一般用原方，较少加减，仅在用量上调整，柴胡一般用14g，阴伤减量；因有脾虚寒，要温中健脾，故黄芩少用，4g即可；桂枝干姜用量要大，一般为10～12g；天花粉具有益阴软坚作用，一般用10g，病人口渴，舌红阴伤明显时可加量至12g。患者的腹胀、胁痛会在几剂药后得到明显改善，但是脾虚寒之证却非一日温补即可痊愈，需要守方一段时间。其后在调治肝病的过程中，若再有脾寒症状出现，则再及时用此方调补。另外刘老有时于方中加党参、黄芪，加强健脾功能；背痛另加重桂枝剂量使其通畅也；小便少而短加茯苓、猪苓；肝胆湿热明显，加少量茵陈。由于方中有桂枝、干姜通阳化阴、温阳健脾，脾寒消除则运化水湿功能增强，湿浊亦随之而化，因而有些GPT指标用清利湿热法不能下降，用此方下降却很明显。

    柴胡桂枝干姜汤历代医家多有诠释，但多深奥难懂，很难用于实践，而刘老却简而明了地将此方证概括为胆热脾寒，极大地方便了后学者，使我们在临床上面对错综复杂的症状能够比较容易地把握，同时从方药来反推方证的学习方法也为今后更深入地研究经方提供了又一条途径。

    (原载于《北京中医药大学学报》1996年3月第19卷第2期)

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