耐药菌感染治疗药物的选择
随着抗生素的广泛使用，耐药菌株已成为引起临床感染较为常见的病原菌，而相应有效的抗菌药物不足，使治疗成为临床处理的难题，特别是院内感染，耐药菌株的感染已使有的科室病死率大幅增加。笔者在此介绍一些选择耐药菌感染治疗药物的经验，以供同行借鉴。
目前，临床常见的重要耐药革兰阳性菌有，耐甲氧西林葡萄球菌、对青霉素耐药的肺炎球菌和对万古霉素耐药的肠球菌。而临床常见的耐药革兰阴性杆菌主要有，产超广谱β内酰胺酶的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。此外，耐药结核杆菌的比例也在增加。
如何选择对耐药革兰阳性菌有效的新型抗生素？目前，在无论是院外还是院内的获得性感染中，革兰阳性菌株的感染均呈增多趋势，特别是，金黄色葡萄球菌和肺炎球菌已成为院内感染的主要病原菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染明显增多。我国各地报道，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染发生率在20%～80%之间，其还经常同时对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物耐药，但万古霉素至今仍是最为有效的抗生素。不过，由于万古霉素杀菌效应相对缓慢，因而经常联合应用利福平和磷霉素等。随着糖肽类药物的广泛应用，近年来对万古霉素或其他糖肽类药物中度耐药的金黄色葡萄球菌及万古霉素依赖性肠球菌引起的感染呈增多趋势，临床治疗更加困难。虽可通过体外试验测定最低抑菌浓度，从而遴选出有效的药物，但加强耐药株的监测、严格实施感染控制和合理应用药物对控制这类菌株感染尤为重要。近年来，国外研发的，对耐药革兰阳性菌有效的新型抗生素主要有如下几类。
, 百拇医药
一、链阳霉素类药物：为奎奴普汀——达福普汀复合制剂。此药在欧美国家已正式上市。
二、恶唑烷酮类药物：这类药物通过选择性地与病原菌的50S核糖体的23S亚单位结合，抑制起始复合物的形成，在翻译的早期阻断蛋白的合成，为抑菌剂，对革兰阳性菌具有较强的作用。这类药物作用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌、甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌、链球菌属、屎肠球菌包括万古霉素耐药菌、青霉素耐药的肺炎链球菌。这类药物还对厌氧菌、结核杆菌及其他分枝杆菌有良好的抗菌作用。
三、糖肽类药物：通过与病原菌细胞壁的D-丙氨酰-D-丙氨酸结合，抑制肽聚糖的合成，因而抑制细胞壁的合成，适用于各种革兰阳性菌感染。这类药物除万古霉素外，目前在已获准上市的有替考拉宁等。
四、甘氨酰环素类药物：为米诺环素衍生物，通过与细菌核糖体30S亚单位结合，抑制蛋白合成。
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五、达托霉素：为酸性酯肽类合成抗生素，通过改变细胞膜电位，阻止转糖基，从而干扰肽聚糖的合成，对各种革兰阳性菌均有强大的杀灭作用。
六、雷冒拉宁：为酯糖羧肽，通过与细胞壁合成的脂质形成结合物质，而起到杀菌作用，对革兰阳性菌有强大的杀灭作用。
七、阿贝卡星：为氨基糖苷类抗生素的衍生物，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌效价与万古霉素、替考拉宁相当。而且，目前未发现同时对万古霉素和阿贝卡星耐药的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株。对庆大霉素、妥布霉素耐药的铜绿假单胞菌和肠杆菌科菌属多数对阿贝卡星仍敏感。
八、喹诺酮类药物：新开发的喹诺酮类抗菌药物，在对革兰阴性杆菌保留良好的抗菌活性基础上，对革兰阳性菌的抗菌活性明显加强。耐大环内酯类、四环素类的链球菌对喹诺酮类药物多敏感。但喹诺酮类药物对耐万古霉素肠球菌效果不佳。
此外，国外最近研发的，对耐药革兰阳性菌有效的新型抗生素还有碳青霉烯类和酮内酯类药物。
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如何选择对多重耐药的非发酵革兰阴性杆菌有效的新型抗生素？铜绿假单胞菌是院内获得性感染的常见致病菌，由于该菌产生多种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，常引起致命性的感染。其耐药率高，耐药机制复杂。临床上，常以一种β-内酰胺类抗生素为基础，联合应用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药治疗铜绿假单胞菌感染。目前，已上市的、更为有效的这类抗菌药物有，第四代头孢菌素如头孢克定、头孢吡肟；碳青霉烯类药物如比阿培南、美罗培南等。随着高效、广谱抗生素碳青霉烯类的广泛使用，具有多重耐药特性的不动杆菌属主要是伯曼不动杆菌，还有嗜麦芽窄食单胞菌等已成为危重症监护病房内，感染危重病病人及免疫抑制病人的重要病原菌。国外研究者通过体外试验发现，头孢他定对嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌活性较强，但仅对40.6%的病人有效。其他较有效的抗菌药物有替卡西林/克拉维酸，复方新诺明、曲伐沙星。笔者对不动杆菌属感染推荐，以氨基糖苷类，联合使用含舒巴坦等酶抑制剂的药物、碳青霉烯类、吉米沙星等新喹诺酮类药物。产超广谱β内酰胺酶的耐药革兰阴性杆菌，如肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌，对氨基糖苷类、喹诺酮类药物的耐药率明显上升，国内所用β-内酰胺类抗生素与酶抑制剂的复合药物、头霉素对该酶稳定，可以选用。此外，碳青霉烯类仍是这类菌株感染时的首选药物。, 百拇医药(翁心华 卢洪洲)
目前，临床常见的重要耐药革兰阳性菌有，耐甲氧西林葡萄球菌、对青霉素耐药的肺炎球菌和对万古霉素耐药的肠球菌。而临床常见的耐药革兰阴性杆菌主要有，产超广谱β内酰胺酶的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。此外，耐药结核杆菌的比例也在增加。
如何选择对耐药革兰阳性菌有效的新型抗生素？目前，在无论是院外还是院内的获得性感染中，革兰阳性菌株的感染均呈增多趋势，特别是，金黄色葡萄球菌和肺炎球菌已成为院内感染的主要病原菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染明显增多。我国各地报道，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染发生率在20%～80%之间，其还经常同时对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物耐药，但万古霉素至今仍是最为有效的抗生素。不过，由于万古霉素杀菌效应相对缓慢，因而经常联合应用利福平和磷霉素等。随着糖肽类药物的广泛应用，近年来对万古霉素或其他糖肽类药物中度耐药的金黄色葡萄球菌及万古霉素依赖性肠球菌引起的感染呈增多趋势，临床治疗更加困难。虽可通过体外试验测定最低抑菌浓度，从而遴选出有效的药物，但加强耐药株的监测、严格实施感染控制和合理应用药物对控制这类菌株感染尤为重要。近年来，国外研发的，对耐药革兰阳性菌有效的新型抗生素主要有如下几类。
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一、链阳霉素类药物：为奎奴普汀——达福普汀复合制剂。此药在欧美国家已正式上市。
二、恶唑烷酮类药物：这类药物通过选择性地与病原菌的50S核糖体的23S亚单位结合，抑制起始复合物的形成，在翻译的早期阻断蛋白的合成，为抑菌剂，对革兰阳性菌具有较强的作用。这类药物作用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌、甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌、链球菌属、屎肠球菌包括万古霉素耐药菌、青霉素耐药的肺炎链球菌。这类药物还对厌氧菌、结核杆菌及其他分枝杆菌有良好的抗菌作用。
三、糖肽类药物：通过与病原菌细胞壁的D-丙氨酰-D-丙氨酸结合，抑制肽聚糖的合成，因而抑制细胞壁的合成，适用于各种革兰阳性菌感染。这类药物除万古霉素外，目前在已获准上市的有替考拉宁等。
四、甘氨酰环素类药物：为米诺环素衍生物，通过与细菌核糖体30S亚单位结合，抑制蛋白合成。
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五、达托霉素：为酸性酯肽类合成抗生素，通过改变细胞膜电位，阻止转糖基，从而干扰肽聚糖的合成，对各种革兰阳性菌均有强大的杀灭作用。
六、雷冒拉宁：为酯糖羧肽，通过与细胞壁合成的脂质形成结合物质，而起到杀菌作用，对革兰阳性菌有强大的杀灭作用。
七、阿贝卡星：为氨基糖苷类抗生素的衍生物，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌效价与万古霉素、替考拉宁相当。而且，目前未发现同时对万古霉素和阿贝卡星耐药的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株。对庆大霉素、妥布霉素耐药的铜绿假单胞菌和肠杆菌科菌属多数对阿贝卡星仍敏感。
八、喹诺酮类药物：新开发的喹诺酮类抗菌药物，在对革兰阴性杆菌保留良好的抗菌活性基础上，对革兰阳性菌的抗菌活性明显加强。耐大环内酯类、四环素类的链球菌对喹诺酮类药物多敏感。但喹诺酮类药物对耐万古霉素肠球菌效果不佳。
此外，国外最近研发的，对耐药革兰阳性菌有效的新型抗生素还有碳青霉烯类和酮内酯类药物。
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如何选择对多重耐药的非发酵革兰阴性杆菌有效的新型抗生素？铜绿假单胞菌是院内获得性感染的常见致病菌，由于该菌产生多种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，常引起致命性的感染。其耐药率高，耐药机制复杂。临床上，常以一种β-内酰胺类抗生素为基础，联合应用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药治疗铜绿假单胞菌感染。目前，已上市的、更为有效的这类抗菌药物有，第四代头孢菌素如头孢克定、头孢吡肟；碳青霉烯类药物如比阿培南、美罗培南等。随着高效、广谱抗生素碳青霉烯类的广泛使用，具有多重耐药特性的不动杆菌属主要是伯曼不动杆菌，还有嗜麦芽窄食单胞菌等已成为危重症监护病房内，感染危重病病人及免疫抑制病人的重要病原菌。国外研究者通过体外试验发现，头孢他定对嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌活性较强，但仅对40.6%的病人有效。其他较有效的抗菌药物有替卡西林/克拉维酸，复方新诺明、曲伐沙星。笔者对不动杆菌属感染推荐，以氨基糖苷类，联合使用含舒巴坦等酶抑制剂的药物、碳青霉烯类、吉米沙星等新喹诺酮类药物。产超广谱β内酰胺酶的耐药革兰阴性杆菌，如肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌，对氨基糖苷类、喹诺酮类药物的耐药率明显上升，国内所用β-内酰胺类抗生素与酶抑制剂的复合药物、头霉素对该酶稳定，可以选用。此外，碳青霉烯类仍是这类菌株感染时的首选药物。, 百拇医药(翁心华 卢洪洲)