《伤寒论》方药解析：桂枝汤兼证之桂枝加葛根汤证

http://www.100md.com 2004年6月10日 《中国中医药报》 第2157期

     [原文]

    太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。(14)

    葛根四两 桂枝二两，去皮 芍药二两

    生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘

    麻黄三两，去节

    上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

    宋本《伤寒论》桂枝加葛根汤方中，有麻黄三两。而方后注曰：“臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”又据《金匮玉函经》载本方无麻黄故林亿之注说为是，本方当无麻黄。

    [提要]

    太阳中风兼经输不利的证治。

    [阐论]

    太阳病本有头项强痛，此证出现不但项强，而且连及背部，表现为项背强几几，即项背牵强，拘急不舒，仰俯不能自如。从临床表现来看，项背强几几较太阳病之头项强痛的病变范围为大，症状为重。因太阳经脉循项背而行，风寒之邪侵入，客于经输，使经气不畅，气血运行不利，以致筋脉肌肉拘急不舒，故见项背强几几。正如《内经》中指出“邪人于俞，腰脊乃强”之意。

    本证突出了一个“反汗出恶风”的“反”字，应值得注意。太阳病项背强几几，本应是无汗恶寒，今见汗出、恶风，所以称“反”。这也说明，在经之邪，以风为重。外邪在经，经输不利，津液不能濡养经脉，故项背拘急。

    太阳中风兼见项背强几几，治疗用桂枝汤，解肌祛风，加葛根以疏利太阳经输之邪。

    桂枝加葛根汤即桂枝汤加葛根而成。桂枝汤，调和营卫，解肌祛风；葛根，甘辛而平，据药性分析，加葛根有如下作用：①葛根能升阳发表，解肌祛风，故可协助桂枝汤发表解肌；②宣通经气，解经脉气血之郁滞；③葛根能生津液，起阴气，鼓舞阳明津液布散，滋津润燥，以缓解经脉之拘急。

    本方药物组成，宋本《伤寒论》载桂枝加葛根汤中有麻黄三两。而林亿在方后注中提出“恐是桂枝中但加葛根耳”。据《金匮玉函经》载本方没有麻黄，所以林亿的意见是有相当根据的。结合临床，“汗出恶风”已属表虚，故不可再投麻黄，因此用本方时，皆不用麻黄。

    本方的古今应用

    1.古代应用

    (1)《圣济总录》：桂心汤(即本方)，治四时伤寒初觉。

    (2)《伤寒大白》：阳明无汗而恶寒，用前方葛根汤，若有汗恶寒，用此方主治。

    然此亦冬令治法，南方人里有热，以防风、羌活易去桂枝。口渴消水，加石膏、知母；积热重者，加栀、连。

    2.现代临床应用

    (1)高血压：刘渡舟以本方驱风通络，滋润经脉，治疗冠心病，胸背痛，高血压脑动脉硬化之后脑痛，均有效。

    (2)半身不遂：王永谦以本方治疗半身不遂。属阳虚者，亦可加附子；中风、颈项强直，既或无汗出、恶风，亦颇有效。

    (3)颈椎病：王占玺应用本方治疗太阳中风加有葛根证外，亦常用以治疗颈椎病、落枕及着凉引起的项背筋肉疼痛，拘急不舒者。

    笔者临床应用：

    (1)感冒：普通感冒、流行性感冒，症见发热，恶风寒，汗出头痛，项背拘急不舒，脉浮数或浮缓，苔薄白；风寒外感，日久不愈，体弱气虚者，加黄芪。

    (2)麻疹：麻疹初起，疹出不畅，具有本方证者，酌加柽柳。

    (3)荨麻疹：以疹色不红，素体常自汗出，恶风寒，脉浮缓或弱，以风寒束表者，本方酌加防风、蝉衣。

    (4)落枕、头痛、神经官能症、高血压等具有本方证者。

    医案选录

    医案：中风兼经输不利证

    郑×，女，成年，1978年10月初诊。

    患感冒三天，自服解表药如银翘丸、抗生素、解热镇痛药，未效，故求余诊。病见发热(37.6℃)，微恶风寒，身见自汗，鼻塞流涕，项背拘急，不能自如，面部自觉有拘紧感(既往患过颜面神经麻痹)。切其脉缓而弱，舌淡红苔薄白。证属风邪客表，营卫不和，经输不利而致。治宜解肌祛风，调和营卫，舒经活络，拟桂枝加葛根汤化裁。遂以原方加嫩桑枝10克，进药二剂，取微汗出，药后病去七八，继服二剂而安。(聂惠民医案)

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