陈瑞春应用四逆散的经验
江西中医学院中医系 南昌(330006)
原载于《江西中医药》2003年6月第6期
陈瑞春教授，主任中医师，博士生导师，是江西享有盛名的当代中医专家，从事教学科研和临床实践五十余载，尤对《伤寒论》之学造诣颇深。陈老经常教导学生要“读伤寒，写伤寒，用伤寒，并且要能对《伤寒论》的条文娴熟运用，学得进去，跳得出来”。意思是不要囿于原文原旨，而要活学活用，融汇贯通。我有幸师从门下，更深深地体会到了这一点。在此我仅以老师常用的四逆散为例，遴选病案数则以飨读者。
1 梅核气
梅核气，临床多见于女性，其主要临床特征是咽中如有物梗阻，咽之不下，吐之不出。此为肝气不疏，郁而化火，灼津成痰，痰气交阻而聚于咽峡，每于情绪变化时自觉症状加重。该病多由情志郁结引起，因而用药当以疏肝理气为主，佐以解郁化痰之品治疗。
, 百拇医药
例1.蒋某某，女，52岁，2002年8月10日初诊。患者自觉咽中梗阻，胸闷，后背疼痛，口苦，夜寐不安，二便正常，舌红、苔薄黄，脉缓稍弦，予四逆散加味：柴胡、枳壳、白芍、香附、郁金、旋覆花、桔梗、杏仁、浙贝、防风、威灵仙各10g，炙甘草5g。7剂后诸症悉减，遂守方加瓜蒌壳10g助宽胸理气之功。继服7剂以资巩固。
体会：梅核气的主要病机为痰气郁结，以喉间梗塞有异物感为主要症状。如上病例，肝气郁结上逆犯肺，致上焦气机不畅，故治以疏肝理肺，兼以降气化痰，同时因有风邪阻络而致后背疼痛，故稍佐防风、威灵仙以祛风通经。尤以旋覆花配香附，理气功效显著。
2 胃痛
中医的胃痛亦称胃脘痛，包括了急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃窦炎、胃神经官能症等多种疾病。陈老经常启发我们胃痛多从肝治，因为肝胃经络相连，胃主受纳，肝主疏泄，脾胃功能的协调有赖于肝气的条达。反之，肝气不疏则胃失和降、食谷不化。所以胃痛不仅要治胃，而且必须治肝。
, 百拇医药
例2.赵某某，男，72岁，2002年11月1日初诊。罹患胃病数十年。胃镜示：慢性浅表性胃炎。患者近年来纳食不佳，脘腹胀闷，食后尤甚，无泛酸，夜间稍觉口渴，大便软每日一行，舌淡暗、苔薄白，脉细弦而弱。予四逆散合朴姜夏草参汤加味：柴胡、枳壳、白芍、厚朴、法夏、青陈皮各10 g，炙甘草5g，炒谷、麦芽各15g，党参15g，生姜3片。11月8日复诊，诸症悉减，饭量稍增，遂守方继进7剂，后告知服完后神清气爽，食纳大增，仅偶感胃脘稍有隐痛，余无不适。
体会：肝郁犯胃，气机壅滞之胃痛，可以四逆散疏肝和胃，合朴姜夏草参汤温运脾阳，宽中除满，消补兼施。陈老用上述两方合治慢性胃炎而见肝郁气滞者，经治多例均获良效。
3 便秘
便秘为大便秘结，是粪便在肠道内留滞过久，不易排出的病症。但辨证有胃肠湿热便秘，有肝脾气滞便秘，有肺脾气虚便秘，有脾肾阳虚便秘，有血虚阴亏便秘等类型。而临床常见无明显诱因的便秘，陈老多从气滞论治，疗效甚佳。
, 百拇医药
例3.孙某，女，16岁。2002年11月30日初诊，患者于4年前逐渐出现便秘，数日乃至一周以上行便一次，常靠泻药通便。大便呈羊屎状，无明显便意，伴腹胀，无口干，平素不喜油荤。月经量多，经期长。舌淡红苔薄白，脉平。遂予四逆散合小承气汤治疗，处方：柴胡、枳壳、白芍、厚朴、桔梗、杏仁各10g，炙甘草5g，生大黄6g(后下)，火麻仁15g。并嘱其若服药后大便通畅则去大黄。5日后复诊，自述服药初起稍觉痛，现腹胀减轻，大便每日一行，质地正常，初起色黑，后即正常但量较多，纳食夜寐尚可，小便清长。(大黄只放了3次)，遂守方加虎杖15g去大黄，继进5剂，大便通畅。近期无反复。
体会：因肺与大肠相表里，肺气不宣则腑气不降，故于疏畅气机的四逆散中佐桔梗、杏仁以宣肺通便，可起到升清降浊的功效。本例因其便秘已逾4年，遂加大黄、厚朴合小承气汤之意，以消滞除满，软坚润燥通便，故而取得满意的疗效。
4 胆结石
, http://www.100md.com 胆结石多为湿热邪气蕴结肝胆，渐致气机阻滞，胆腑通降失司，胆汁不能正常疏泄，而炼灼为沙成石。治当疏肝理气，清胆化石。
例4.邵某某，男，61岁。2002年8月5日初诊。右胁疼痛，口干口苦，小便色黄，时有排尿急胀感，余无不适。B超示：胆囊多发性结石并胆囊炎。舌红、苔薄白腻、根部厚腻，脉细涩、尺脉沉。予四逆散合小柴胡汤加味：柴胡、条芩、法夏、枳壳、白芍、郁金、川楝、炒内金、瓜蒌壳各10g，金钱草20g，太子参15g，炙甘草5g。服药20剂后，B起示：胆结石变小，且口干症平。近期显效。
体会：胆结石、胆囊炎，大多数医家倾向于以大柴胡汤和解通下，临床验案亦屡见不鲜。但用大柴胡汤的前提，必须是有可下的里实，而此例则无里实之症，故老师嘱以四逆散合小柴胡汤加味治之，多获良效。方中加郁金、川楝、瓜蒌壳疏肝理气，金钱草、炒内金清利湿热以化石。全方组织严密，理法完备，不失为一疏肝理气，健脾和胃，利胆化石的良方。
, 百拇医药 5 乳腺小叶增生
中医名“乳癖”，多因肝经受邪，经络不通，痰浊内阻，聚而成块。因胸胁为肝经循行部位，故乳癖多从肝治，宜疏肝利胆，软坚散结。而四逆散更是老师的首选方，同时酌配理气散结之品，于临证颇验。
例5.郑某，女，25岁。2002年7月14日初诊。自述乳房胀疼痛月余，经期尤甚。B超示：乳腺小叶增生。白带偏多，大便不调，食纳、夜寐尚可，舌淡红、苔薄白，脉弦缓。给予四逆散加味：柴胡6g，赤、白芍各10g，枳壳、郁金、青皮、香附各10g，橘核、猫爪草、生苡米、蒲公英、金银花、生牡蛎各15g，生甘草5g。21日复诊时自述7月17日月经来潮，乳房胀痛感消失，月经正常，行经第二天左少腹胀痛，现已不痛，余皆正常。遂守方加浙贝10g。8月18日三诊，述乳房已无胀痛，希望用药巩固，遂仍进原方。随访无复发。
体会：对于乳腺增生，现在市场上的成药甚多，而诸多患者又为贪图方便而纷纷求助于这些价格不菲的成药，但往往收效不大。究其原因，这些药多为活血通经如桃仁、红花之类，而忽视了妇女疾病多由情志所生，即情绪波动影响肝气疏泄，致痰浊内阻，聚而成块，故每每不验。陈老抓住病机实质，以四逆散主治，加郁金、青皮、香附理气通络，橘核、猫爪草、浙贝等软坚散结，酌加蒲公英、金银花清热解毒，考虑该患者大便不调，故加生苡米收涩利湿，取得较好的功效。
, 百拇医药
6 心悸
心悸症用四逆散治疗，似乎有些对不上号，实则不然。因为心属火，肝属木，木火相生，相互为用，若肝气疏泄失常，亦可导致心气不宣，所以用四逆散不失为另辟蹊径之举。
例6.杨某某，男，68岁。2002年5月12日初诊。述心悸半年余，胸闷气闭，晨起稍多粘痰，口干口苦，纳平寐可，夜尿多，大便正常，舌红、苔薄黄腻，脉缓。心电图示：(1)窦性心动过缓；(2)房性早搏；(3)ST-T双向变化。拟方四逆散合小陷胸汤治疗：柴胡、枳壳、白芍、法夏、郁金、厚朴、广木香、青陈皮各10g，黄连、炙甘草各5g，瓜蒌壳15g。4剂后患者告之心悸显著好转，胸闷感消失。继进7剂后，心悸暂无复发。患者因前列腺肥大，故请陈老转治其夜尿频多之症，随访近期疗效显著。
体会：对于心悸，医家多由益心气、助心阳从治，而陈老从疏肝宽胸、涤痰理气治之却数剂取效。似为意料之外，实在情理之中。细观此病例，不难看出其病机为痰气交阻，郁热结于心胸所致，以四逆散疏肝理气，小陷胸清热涤痰，配郁金、木香、青陈皮等加强行气之效，故而达到气顺、痰消、热清的目的。气机通畅，心胸开豁，心悸自然缓解，这种治法机理只有在实践中才能体会。圆机活法尽在其中!, 百拇医药(张燕)
原载于《江西中医药》2003年6月第6期
陈瑞春教授，主任中医师，博士生导师，是江西享有盛名的当代中医专家，从事教学科研和临床实践五十余载，尤对《伤寒论》之学造诣颇深。陈老经常教导学生要“读伤寒，写伤寒，用伤寒，并且要能对《伤寒论》的条文娴熟运用，学得进去，跳得出来”。意思是不要囿于原文原旨，而要活学活用，融汇贯通。我有幸师从门下，更深深地体会到了这一点。在此我仅以老师常用的四逆散为例，遴选病案数则以飨读者。
1 梅核气
梅核气，临床多见于女性，其主要临床特征是咽中如有物梗阻，咽之不下，吐之不出。此为肝气不疏，郁而化火，灼津成痰，痰气交阻而聚于咽峡，每于情绪变化时自觉症状加重。该病多由情志郁结引起，因而用药当以疏肝理气为主，佐以解郁化痰之品治疗。
, 百拇医药
例1.蒋某某，女，52岁，2002年8月10日初诊。患者自觉咽中梗阻，胸闷，后背疼痛，口苦，夜寐不安，二便正常，舌红、苔薄黄，脉缓稍弦，予四逆散加味：柴胡、枳壳、白芍、香附、郁金、旋覆花、桔梗、杏仁、浙贝、防风、威灵仙各10g，炙甘草5g。7剂后诸症悉减，遂守方加瓜蒌壳10g助宽胸理气之功。继服7剂以资巩固。
体会：梅核气的主要病机为痰气郁结，以喉间梗塞有异物感为主要症状。如上病例，肝气郁结上逆犯肺，致上焦气机不畅，故治以疏肝理肺，兼以降气化痰，同时因有风邪阻络而致后背疼痛，故稍佐防风、威灵仙以祛风通经。尤以旋覆花配香附，理气功效显著。
2 胃痛
中医的胃痛亦称胃脘痛，包括了急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃窦炎、胃神经官能症等多种疾病。陈老经常启发我们胃痛多从肝治，因为肝胃经络相连，胃主受纳，肝主疏泄，脾胃功能的协调有赖于肝气的条达。反之，肝气不疏则胃失和降、食谷不化。所以胃痛不仅要治胃，而且必须治肝。
, 百拇医药
例2.赵某某，男，72岁，2002年11月1日初诊。罹患胃病数十年。胃镜示：慢性浅表性胃炎。患者近年来纳食不佳，脘腹胀闷，食后尤甚，无泛酸，夜间稍觉口渴，大便软每日一行，舌淡暗、苔薄白，脉细弦而弱。予四逆散合朴姜夏草参汤加味：柴胡、枳壳、白芍、厚朴、法夏、青陈皮各10 g，炙甘草5g，炒谷、麦芽各15g，党参15g，生姜3片。11月8日复诊，诸症悉减，饭量稍增，遂守方继进7剂，后告知服完后神清气爽，食纳大增，仅偶感胃脘稍有隐痛，余无不适。
体会：肝郁犯胃，气机壅滞之胃痛，可以四逆散疏肝和胃，合朴姜夏草参汤温运脾阳，宽中除满，消补兼施。陈老用上述两方合治慢性胃炎而见肝郁气滞者，经治多例均获良效。
3 便秘
便秘为大便秘结，是粪便在肠道内留滞过久，不易排出的病症。但辨证有胃肠湿热便秘，有肝脾气滞便秘，有肺脾气虚便秘，有脾肾阳虚便秘，有血虚阴亏便秘等类型。而临床常见无明显诱因的便秘，陈老多从气滞论治，疗效甚佳。
, 百拇医药
例3.孙某，女，16岁。2002年11月30日初诊，患者于4年前逐渐出现便秘，数日乃至一周以上行便一次，常靠泻药通便。大便呈羊屎状，无明显便意，伴腹胀，无口干，平素不喜油荤。月经量多，经期长。舌淡红苔薄白，脉平。遂予四逆散合小承气汤治疗，处方：柴胡、枳壳、白芍、厚朴、桔梗、杏仁各10g，炙甘草5g，生大黄6g(后下)，火麻仁15g。并嘱其若服药后大便通畅则去大黄。5日后复诊，自述服药初起稍觉痛，现腹胀减轻，大便每日一行，质地正常，初起色黑，后即正常但量较多，纳食夜寐尚可，小便清长。(大黄只放了3次)，遂守方加虎杖15g去大黄，继进5剂，大便通畅。近期无反复。
体会：因肺与大肠相表里，肺气不宣则腑气不降，故于疏畅气机的四逆散中佐桔梗、杏仁以宣肺通便，可起到升清降浊的功效。本例因其便秘已逾4年，遂加大黄、厚朴合小承气汤之意，以消滞除满，软坚润燥通便，故而取得满意的疗效。
4 胆结石
, http://www.100md.com 胆结石多为湿热邪气蕴结肝胆，渐致气机阻滞，胆腑通降失司，胆汁不能正常疏泄，而炼灼为沙成石。治当疏肝理气，清胆化石。
例4.邵某某，男，61岁。2002年8月5日初诊。右胁疼痛，口干口苦，小便色黄，时有排尿急胀感，余无不适。B超示：胆囊多发性结石并胆囊炎。舌红、苔薄白腻、根部厚腻，脉细涩、尺脉沉。予四逆散合小柴胡汤加味：柴胡、条芩、法夏、枳壳、白芍、郁金、川楝、炒内金、瓜蒌壳各10g，金钱草20g，太子参15g，炙甘草5g。服药20剂后，B起示：胆结石变小，且口干症平。近期显效。
体会：胆结石、胆囊炎，大多数医家倾向于以大柴胡汤和解通下，临床验案亦屡见不鲜。但用大柴胡汤的前提，必须是有可下的里实，而此例则无里实之症，故老师嘱以四逆散合小柴胡汤加味治之，多获良效。方中加郁金、川楝、瓜蒌壳疏肝理气，金钱草、炒内金清利湿热以化石。全方组织严密，理法完备，不失为一疏肝理气，健脾和胃，利胆化石的良方。
, 百拇医药 5 乳腺小叶增生
中医名“乳癖”，多因肝经受邪，经络不通，痰浊内阻，聚而成块。因胸胁为肝经循行部位，故乳癖多从肝治，宜疏肝利胆，软坚散结。而四逆散更是老师的首选方，同时酌配理气散结之品，于临证颇验。
例5.郑某，女，25岁。2002年7月14日初诊。自述乳房胀疼痛月余，经期尤甚。B超示：乳腺小叶增生。白带偏多，大便不调，食纳、夜寐尚可，舌淡红、苔薄白，脉弦缓。给予四逆散加味：柴胡6g，赤、白芍各10g，枳壳、郁金、青皮、香附各10g，橘核、猫爪草、生苡米、蒲公英、金银花、生牡蛎各15g，生甘草5g。21日复诊时自述7月17日月经来潮，乳房胀痛感消失，月经正常，行经第二天左少腹胀痛，现已不痛，余皆正常。遂守方加浙贝10g。8月18日三诊，述乳房已无胀痛，希望用药巩固，遂仍进原方。随访无复发。
体会：对于乳腺增生，现在市场上的成药甚多，而诸多患者又为贪图方便而纷纷求助于这些价格不菲的成药，但往往收效不大。究其原因，这些药多为活血通经如桃仁、红花之类，而忽视了妇女疾病多由情志所生，即情绪波动影响肝气疏泄，致痰浊内阻，聚而成块，故每每不验。陈老抓住病机实质，以四逆散主治，加郁金、青皮、香附理气通络，橘核、猫爪草、浙贝等软坚散结，酌加蒲公英、金银花清热解毒，考虑该患者大便不调，故加生苡米收涩利湿，取得较好的功效。
, 百拇医药
6 心悸
心悸症用四逆散治疗，似乎有些对不上号，实则不然。因为心属火，肝属木，木火相生，相互为用，若肝气疏泄失常，亦可导致心气不宣，所以用四逆散不失为另辟蹊径之举。
例6.杨某某，男，68岁。2002年5月12日初诊。述心悸半年余，胸闷气闭，晨起稍多粘痰，口干口苦，纳平寐可，夜尿多，大便正常，舌红、苔薄黄腻，脉缓。心电图示：(1)窦性心动过缓；(2)房性早搏；(3)ST-T双向变化。拟方四逆散合小陷胸汤治疗：柴胡、枳壳、白芍、法夏、郁金、厚朴、广木香、青陈皮各10g，黄连、炙甘草各5g，瓜蒌壳15g。4剂后患者告之心悸显著好转，胸闷感消失。继进7剂后，心悸暂无复发。患者因前列腺肥大，故请陈老转治其夜尿频多之症，随访近期疗效显著。
体会：对于心悸，医家多由益心气、助心阳从治，而陈老从疏肝宽胸、涤痰理气治之却数剂取效。似为意料之外，实在情理之中。细观此病例，不难看出其病机为痰气交阻，郁热结于心胸所致，以四逆散疏肝理气，小陷胸清热涤痰，配郁金、木香、青陈皮等加强行气之效，故而达到气顺、痰消、热清的目的。气机通畅，心胸开豁，心悸自然缓解，这种治法机理只有在实践中才能体会。圆机活法尽在其中!, 百拇医药(张燕)